呼吸系统疾病肺部感染性疾病

关于呼吸系统疾病肺部感染性疾病第一页，共五十五页，2022年，8月28日第一节肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。WHO资料显示为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因。第二页，共五十五页，2022年，8月28日[流行病学]肺炎发病率和病死率高的原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。第三页，共五十五页，2022年，8月28日[病因、发病机制和病理]是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素社区获得性肺炎①空气吸入②血流播散③邻近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎

①误吸胃肠道的定植菌②人工气道吸入环境中致病菌第四页，共五十五页，2022年，8月28日肺炎分类解剖分类病因分类患病环境分类第五页，共五十五页，2022年，8月28日

一、解剖分类㈠大叶性（肺泡性）肺炎（lobarpneumonia）：常指整个肺叶或肺段的浸润实变

㈡小叶性（支气管性）肺炎（bronchopneumonia;lobularpneumonia）：细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布

㈢间质性肺炎（interstitialpneumonia）：以肺间质为主的炎症，肺部体征少。第六页，共五十五页，2022年，8月28日1、细菌性肺炎：80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多见Ｇ（－）菌——院内感染多见厌氧菌——肺脓肿、支扩时易并发2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎：不易诊断4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）6、理化因素所致的肺炎二、病因分类第七页，共五十五页，2022年，8月28日三、患病环境分类㈠社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

第八页，共五十五页，2022年，8月28日㈡医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

第九页，共五十五页，2022年，8月28日症状咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛呼吸困难，呼吸窘迫发热体征肺实变叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音胸腔积液患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱临床表现第十页，共五十五页，2022年，8月28日诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体第十一页，共五十五页，2022年，8月28日确定肺炎诊断—诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和（或）湿性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移5X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1─4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断

第十二页，共五十五页，2022年，8月28日鉴别诊断㈠肺结核㈡肺癌㈢急性肺脓肿㈣肺血栓栓塞症㈤非感染性肺部浸润第十三页，共五十五页，2022年，8月28日评估严重程度—决定治疗环境局部严重程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、Pao2/Fio2<300、胸片异常等）第十四页，共五十五页，2022年，8月28日重症肺炎

意识障碍.呼吸频率>30次/分.PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需要机械通气治疗.血压<90/60mmHg.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

第十五页，共五十五页，2022年，8月28日确定病原体—指导用药痰标本经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养第十六页，共五十五页，2022年，8月28日治疗治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗疗效评估第十七页，共五十五页，2022年，8月28日方案举例社区获得性肺炎：

青壮年和无基础疾病者选用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类老年人或有基础疾病者：第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类第十八页，共五十五页，2022年，8月28日方案举例医院获得性肺炎：重症肺炎：

常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类首选广谱的强力抗菌药、足量、联合用药第十九页，共五十五页，2022年，8月28日疗效评估-抗生素应用后48-72h评估指标：体温、症状、WBC、X线失败原因：

1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药

2特殊病原体感染

3出现并发症或有宿主因素

4非感染性疾病误诊为肺炎

5药物热第二十页，共五十五页，2022年，8月28日

肺炎球菌肺炎第二十一页，共五十五页，2022年，8月28日肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症占院外获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛预后好第二十二页，共五十五页，2022年，8月28日肺炎球菌的特点革兰阳性球菌不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性86个血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病第二十三页，共五十五页，2022年，8月28日

肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖)→

→肺泡间小孔→肺段肺叶实变

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下第二十四页，共五十五页，2022年，8月28日充血期（1-2天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（3-4天）：纤维素渗出,RBC灰色肝变期（5-6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC消散期(1周左右):

细菌清除，纤维素溶解病理第二十五页，共五十五页，2022年，8月28日病变消散肺组织结构多无损坏个别机化性肺炎肺外感染：脑膜炎；心包炎等第二十六页，共五十五页，2022年，8月28日大叶性肺炎：肺叶充血，变实LobarPneumonia第二十七页，共五十五页，2022年，8月28日大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血LobarPneumonia第二十八页，共五十五页，2022年，8月28日一、症状

1、起病急,前驱症状

2、寒战、高热

3、胸痛

4、咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色

5、气促,紫绀

6、其他：胃肠道症状，重症：肠胀气临床表现第二十九页，共五十五页，2022年，8月28日二、体征

1、急性病容，口唇单纯疱疹

2、肺部体征扣诊：浊音听诊：肺泡呼吸音减弱或消失,捻发音水泡音,胸膜摩擦音

3、皮肤粘膜出血点

4、紫绀

5、颈强

6、严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状第三十页，共五十五页，2022年，8月28日并发症当出现下列情况之一者往往提示有并发症病程延长用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者白细胞计数持续增高者第三十一页，共五十五页，2022年，8月28日并发症胸膜炎脓胸感染性休克心包炎第三十二页，共五十五页，2022年，8月28日实验室检查

1、WBC↑，中性粒细胞>80%，核左移，中毒颗粒

2、痰涂片：革兰染色、荚膜染色

3、痰培养

4、聚合酶联反应（PCR）检测、荧光标记抗体检测

5、血培养第三十三页，共五十五页，2022年，8月28日

X线检查

早期肺充血症象→肺纹理增深

轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影

实变→大片均匀致密阴影，按叶或段分布

第三十四页，共五十五页，2022年，8月28日第三十五页，共五十五页，2022年，8月28日诊断及鉴别诊断

症状+体征+X线

1、干酪性肺炎

2、其他病原体肺炎

3、急性肺脓肿

4、肺癌并阻塞性肺炎

5、其他第三十六页，共五十五页，2022年，8月28日治疗

（一）抗生素首选：青霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素疗程：14天，或热退后3天（二）支持疗法（三）对症治疗（四）并发症处理第三十七页，共五十五页，2022年，8月28日感染性休克的治疗

1、补充血容量

2、血管活性药物

3、控制感染：联合、大量、静脉给药

4、糖皮质激素：大剂量、早期、短疗程

5、纠正水、电解质、酸碱失衡

6、防止心、肾功能不全第三十八页，共五十五页，2022年，8月28日葡萄球菌肺炎第三十九页，共五十五页，2022年，8月28日葡萄球菌所引起的急性肺化脓性炎症院内感染中多见第四十页，共五十五页，2022年，8月28日葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定第四十一页，共五十五页，2022年，8月28日

化脓、坏死的倾向大易波及胸膜，引起各种并发症易形成肺气囊肿病理特点第四十二页，共五十五页，2022年，8月28日临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现咳嗽、咳脓血痰、胸痛等院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰严重者可出现周围循环衰竭第四十三页，共五十五页，2022年，8月28日胸部X线检查炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2-4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多第四十四页，共五十五页，2022年，8月28日第四十五页，共五十五页，2022年，8月28日治疗青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1-2g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素第四十六页，共五十五页，2022年，8月28日肺炎支原体肺炎第四十七页，共五十五页，2022年，8月28日

定义：肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%第四十八页，共五十五页，2022年，8月28日病理变化引起肺间质渗出、增生性改变。肺泡壁与间隔中性、单核细胞浸润，支气管黏膜充血.MycoplamalPneumonia第四十九页，共五十五页，2022年，8月28日间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润

MycoplamalPneumonia第五十页，共五十五页，2022年，8月28日症状大多起病缓慢，潜伏期1～3周临床表现多种多样头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛发热、热型不规则、热程2～3周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛呼吸困难、紫绀陈灏珠,主编.实用内科学.第11版，2001，P1581第五十一页，共