血气分析六步法课件-002

血气分析六步法血气分析六步法血气分析所提供信息肺泡通气（通气功能）

氧合状态（换气功能）乳酸水平（组织换气）

酸碱平衡血气分析所提供信息肺泡通气（通气功能）

氧合状态（换气功能）肺泡通气（通气功能）PaCO2是体现肺泡通气状态的唯一数值！VCO2：代谢产生并运输到肺的CO2量。VA：肺泡通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率肺泡通气（通气功能）PaCO2是体现肺泡通气状态的唯一数值！通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加

胸壁损伤气道狭窄或阻塞肺通气功能障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高脊髓前角运动神经受损氧合状态（换气功能）PaO2和SaO2SaO2和SpO2PaO2和肺泡-动脉PO2差氧合状态（换气功能）PaO2和SaO2PaO2和SaO2

PaO2

溶解于血浆中的氧产生的压力

仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结合于Hb的氧分子。

仅由PAO2和肺本身结构有关，与Hb无关SaO2=——————=—————————

本公式解释氧解离曲线的由来：SaO2主要由PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红蛋白解离曲线！！！氧容量氧含量PaO2*Hb质和量Hb质和量PaO2和SaO2

PaO2溶解于血浆中的氧产生的压力SaO2和SpO2

SpO2：R=——————=—————————————

SpO2

和R呈负相关脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和HbO2(均仅反射660nm光)

CO中毒患者不能用SpO2评判氧和状态

660nm红光Hb吸收多氧含量氧容量940nm红外光HbO2吸收多SaO2和SpO2

SpO2：R=——————=——PaO2和肺泡-动脉PO2差

PaO2:动脉血氧分压PAO2：肺泡氧分压理想状态下：PAO2=PaO2PAO2=713*FIO2–PaCO2

／0.8P(A-a)O2(肺泡-动脉PO2差）=PAO2-PaO2

PaO2和肺泡-动脉PO2差

PaO2:动脉血氧分压P(A-a)O2:肺泡-动脉PO2差中青年FIO2=0.215-15mmHg(<10mmHg)老年人FIO2=0.2115-25mmHg(<20mmHg)局限性：正常值随FIO2变化明显

计算繁琐P(A-a)O2=PAO2–PaO2P(A-a)O2:肺泡-动脉PO2差P(A-a)O2=PaO2和肺泡-动脉PO2差例：服用过量催眠药物的一位40岁女性病人PaCO2=65mmHg，PaO2=60mmHg(FIO2=0.21,大气压=760mmHg)

PaO2/FIO2(氧合指数)=60/0.21=286P(A-a)O2=0.21*713-65／0.8-60=9mmHg结论：病人通气不足，但无肺部交换障碍

PaO2和肺泡-动脉PO2差例：服用过量催眠药物的一位40岁PaO2/FIO2(氧合指数)PaO2/FIO2(氧合指数)=—————

简单易计算PaO2FIO2PaO2/FIO2(氧合指数)PaO2FIO2酸碱平衡酸碱平衡酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45碱中毒酸中毒如何代偿或代偿的方向呼酸代碱代酸呼碱如何代偿或代偿的方向呼酸代碱代酸呼碱PaCO2

正常值:

动脉血35～45mmHg

平均值40mmHg

静脉血较动脉血高5～7mmHg

PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

●PCO2＞45mmHg时,为呼酸或代碱的呼吸代偿

●PCO2＜35mmHg时,为呼碱或代酸的呼吸代偿PaCO2

正常值:

动脉血35～45mmHg

正常值:22～26mmol／L

平均值:24mmol／L

动、静脉血HCO3-大致相等

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿

HCO3-＞26mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿HCO3-正常值:22～26mmol／L

平均值:24mmol／酸碱平衡（需要充分理解所有内容）HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结论酸碱平衡（需要充分理解所有内容）HCO3-、PaCO2任何一病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191Step1数据是否可靠？pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸碱数据基本符合pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step1数据是否可靠？pH7.07.057.10Step2判断酸碱

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step2判断酸碱是酸中毒还是碱中毒？pHPaCOStep3判断呼吸还是代谢

原发变化是什么？

pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性酸中毒Step3判断呼吸还是代谢原发变化是什么？pHPaStep4是否代偿范围内

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4是否代偿范围内代偿情况如何？酸碱失衡类型Step4是否代偿范围内酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2为15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step4是否代偿范围内酸碱失衡类型预计代偿公式代谢Step5–计算AG

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l

NaClHCO3AGStep5–计算AG阴离子间隙（AG）：未测Step5–计算AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324AG=128–94–6=28高AG代谢性酸中毒Step5–计算AGpHPaCO2PaO2HCO3NaStep5–计算AGNa+Na+Na+AGAGAGHCO3HCO3HCO3Cl-Cl-Cl-正常AG正常AG升高Cl-↑HCO3↓Cl-正常HCO3↓Step5–计算AGNa+Na+Na+AGAGAGHC为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？

蛋白质15钙15

有机酸5镁1.5

磷酸盐2钾4.5

硫酸盐1钠140

氯104

碳酸氢盐24

总计151

阴离子阳离子为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？AG意义医源性：大量输入生理盐水

氯酸性药物摄入过多胃肠道：①直接丢失HCO3②胰液或胆汁引流肾脏：①肾小管酸中毒②尿液排泄③肾血流灌注不足其他：氯化铵

盐酸精氨酸

酮症酸中毒（特别是治疗过程中）固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛

AG正常AG升高AG意义医源性：大量输入生理盐水固定酸产生过多：AG正常AGAG注意事项1、对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）2、AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒AG注意事项1、对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于

Step6–计算△AG判断三重紊乱

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324AG=128-6-94=28△AG=28–12=16预计HCO3-=16+6=22

单纯性高AG代谢性酸中毒Step6–计算△AG判断三重紊乱A-的增加值等Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸碱数据基本符合pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step1pH7.07.057.107.157.207.2Step2是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step2是酸中毒还是碱中毒？pHPaCO2PaO2HStep3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性酸中毒Step3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step4PaCO2=1.5×4+8±2酸Step5-AGAG=132–82–4=46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step5-AGNaClHCO3AGpHPaCO2Pa

Step6-△AG

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱△AG=46–12=34预计HCO3-=34+4=38

代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step6-△AGNaClHCO3AGpHPaCO病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268AG升高代酸+呼碱+代碱AG升高固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，Step7–临床解释诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛AG升高Step7–临床解释诊断：代谢性酸中毒固定酸产生过多：病例三一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-病例三一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，pHPaStep1pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×66/30=52.8酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522Step1pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.Step2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-PH〈7.35酸中毒Step2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.Step3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是呼吸性酸中毒Step3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3HCO3-=24+(66-40)/10=24+2.6=26.6HCO3-=24+(66-40)/3=24+8.6=32.6pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-30在27和33之间，慢性过程急性加重Step4急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2病例三一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.286638301404.198-COPD并肺炎，慢性过程急性加重病例三一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，pHPa病例四一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.421610610140208108-病例四一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,pHPaCStep1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×16/10=38.4酸碱数据基本符合pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.421610610140208108-pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522Step1[H+]=24×PCO2/HCStep2PH正常酸中毒and碱中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.4216106101402.8108-Step2PH正常pHPaCO2PaO2HCO3NaKStep3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.421610610140208108-酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑代酸+呼碱Step3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5PaCO2=1.5*10+8±2=23±2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.4216106101402.8108-代酸呼碱HCO3-

=24-(40-16)/5=24-4.8=20.8此步完全可以略过结论原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在Step4代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCStep5-AGAG=140–108–10=22高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.4216106101402.8108-Step5-AGNaClHCO3AGpHPaCO2Pa

Step6-△AG

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱△AG=22–10=12预计HCO3-=12+10=22

无代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.4216106101402.8108-Step6-△AGNaClHCO3AGpHPaCO病例四一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.421610610140208108-AG升高固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛AG升高代酸+呼碱水杨酸肺水肿病例四一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,pHPaC病例五女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696病例五女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，Step1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×49/18=65.3酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696Step1[H+]=24×PCO2/HCStep2PH〈7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696Step2PH〈7.35pHPaCO2PaO2HCO3Step3

原发变化是什么？

酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代酸+呼酸pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696结论原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在Step3原发变化是什么？酸中毒PHPaCO2呼吸酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step5-AGAG=140–96–18=26高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696Step5-AGNaClHCO3AGpHPaCO2Pa

Step6-△AG

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱△AG=26–10=16预计HCO3-=16+18=34

代谢性碱中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696Step6-△AGNaClHCO3AGpHPaCO病例五女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.154945181402.99696AG升高固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛AG升高代酸+呼酸+代碱嗜酒肺炎呕吐病例五女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，病例六一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-肾功：BUN=7Cr=114尿液分析：pH=6.5尿比重1.020

没有细胞和结晶病例六一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不Step1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×28/12=56酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-Step1[H+]=24×PCO2/HCStep2PH〈7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-Step2PH〈7.35pHPaCO2PaO2HCO3Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PH酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4PaCO2=1.5×12+8±2=26±2患者paco2为28mmHg，未超出预计代偿范围，所以，患者不存在呼吸性碱中毒酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-Step4PaCO2=1.5×12+8±2酸Step5-AGAG=139–115–12=12AG正常性代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-Step5-AGNaClHCO3AGpHPaCO2Pa病例六一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.242892121391.7115-肾功：BUN=7Cr=114尿液分析：pH=6.5尿比重1.020

没有细胞和结晶医源性：大量输入生理盐水

氯酸性药物摄入过多胃肠道：①直接丢失HCO3②胰液或胆汁引流肾脏：①肾小管酸中毒②尿液排泄③肾血流灌注不足其他：氯化铵

盐酸精氨酸

酮症酸中毒（特别是治疗过程中）AG正常AG正常代酸或高氯性酸中毒腹泻无机酸RTA病例六一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的pHPaCO2病例七女性，呕吐病史pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----病例七女性，呕吐病史pHPaCO2PaO2HCO3NaKClStep1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×41/36=27酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----Step1[H+]=24×PCO2/HCStep2PH＞7.35碱中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----Step2PH＞7.35pHPaCO2PaO2HCO3Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性碱中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PH酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4PaCO2=40+0.75*（36-24）=49患者paco2为41mmHg，所以，患者存在呼吸性碱中毒酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----Step4PaCO2=40+0.75*（36-24）酸病例七女性，呕吐病史pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.52419336----代谢性碱中毒+呼碱呕吐妊娠？病例七女性，呕吐病史pHPaCO2PaO2HCO3NaKCl病例八中年女性，T1DM10余年，剖宫产术后2天病史pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.452879181433.60.722血糖持续维持在20mmol/L,午睡后憋醒后无喘憋，胸闷，胸疼等R:30bpm肺部闻及水泡音，与体位明显相关FIO2:21%,SpO292-94%Cl:病例八中年女性，T1DM10余年，剖宫产术后2天病史pHPa氧合状态PaO2和肺泡-动脉PO2差PAO2=713*FIO2–PaCO2

／0.8=713*0.21-26/0.8=150-33=117P(A-a)O2=PAO2-PaO2=117-81=36(正常＜25)氧合状态PaO2和肺泡-动脉PO2差肺换气功能障碍解剖分流增加通气血流比例失调弥散障碍肺换气功能障碍（diffusiondisorder）（increasedanatomicshunt）（ventilation/perfusionimbalance）肺换气功能障碍解剖分流通气血流弥散肺换气（diffusionStep1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×28/18=37酸碱数据基本符合pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.452879181433.60.722Step1[H+]=24×PCO2/HCStep2PH=7.45偏碱pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.452879181433.60.722Step2PH=7.45pHPaCO2PaO2HCO3Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑代酸+呼碱pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.452879181433.60.722Step3酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PH酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.452879181433.60.722Step4代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5PaCO2=1.5*18+8±2=35±2代酸呼碱HCO3-

=24-(40-18)/5=24-2.4=21.6此步完全可以略过结论原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在pHPaCO2PaO2HCO3NaKLACBG7.45287血气分析六步法课件_002ThankYou!ThankYou!血气分析六步法血气分析六步法血气分析所提供信息肺泡通气（通气功能）

氧合状态（换气功能）乳酸水平（组织换气）

酸碱平衡血气分析所提供信息肺泡通气（通气功能）

氧合状态（换气功能）肺泡通气（通气功能）PaCO2是体现肺泡通气状态的唯一数值！VCO2：代谢产生并运输到肺的CO2量。VA：肺泡通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率肺泡通气（通气功能）PaCO2是体现肺泡通气状态的唯一数值！通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加

胸壁损伤气道狭窄或阻塞肺通气功能障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高脊髓前角运动神经受损氧合状态（换气功能）PaO2和SaO2SaO2和SpO2PaO2和肺泡-动脉PO2差氧合状态（换气功能）PaO2和SaO2PaO2和SaO2

PaO2

溶解于血浆中的氧产生的压力

仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结合于Hb的氧分子。

仅由PAO2和肺本身结构有关，与Hb无关SaO2=——————=—————————

本公式解释氧解离曲线的由来：SaO2主要由PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红蛋白解离曲线！！！氧容量氧含量PaO2*Hb质和量Hb质和量PaO2和SaO2

PaO2溶解于血浆中的氧产生的压力SaO2和SpO2

SpO2：R=——————=—————————————

SpO2

和R呈负相关脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和HbO2(均仅反射660nm光)

CO中毒患者不能用SpO2评判氧和状态

660nm红光Hb吸收多氧含量氧容量940nm红外光HbO2吸收多SaO2和SpO2

SpO2：R=——————=——PaO2和肺泡-动脉PO2差

PaO2:动脉血氧分压PAO2：肺泡氧分压理想状态下：PAO2=PaO2PAO2=713*FIO2–PaCO2

／0.8P(A-a)O2(肺泡-动脉PO2差）=PAO2-PaO2

PaO2和肺泡-动脉PO2差

PaO2:动脉血氧分压P(A-a)O2:肺泡-动脉PO2差中青年FIO2=0.215-15mmHg(<10mmHg)老年人FIO2=0.2115-25mmHg(<20mmHg)局限性：正常值随FIO2变化明显

计算繁琐P(A-a)O2=PAO2–PaO2P(A-a)O2:肺泡-动脉PO2差P(A-a)O2=PaO2和肺泡-动脉PO2差例：服用过量催眠药物的一位40岁女性病人PaCO2=65mmHg，PaO2=60mmHg(FIO2=0.21,大气压=760mmHg)

PaO2/FIO2(氧合指数)=60/0.21=286P(A-a)O2=0.21*713-65／0.8-60=9mmHg结论：病人通气不足，但无肺部交换障碍

PaO2和肺泡-动脉PO2差例：服用过量催眠药物的一位40岁PaO2/FIO2(氧合指数)PaO2/FIO2(氧合指数)=—————

简单易计算PaO2FIO2PaO2/FIO2(氧合指数)PaO2FIO2酸碱平衡酸碱平衡酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45碱中毒酸中毒如何代偿或代偿的方向呼酸代碱代酸呼碱如何代偿或代偿的方向呼酸代碱代酸呼碱PaCO2

正常值:

动脉血35～45mmHg

平均值40mmHg

静脉血较动脉血高5～7mmHg

PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

●PCO2＞45mmHg时,为呼酸或代碱的呼吸代偿

●PCO2＜35mmHg时,为呼碱或代酸的呼吸代偿PaCO2

正常值:

动脉血35～45mmHg

正常值:22～26mmol／L

平均值:24mmol／L

动、静脉血HCO3-大致相等

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿

HCO3-＞26mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿HCO3-正常值:22～26mmol／L

平均值:24mmol／酸碱平衡（需要充分理解所有内容）HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结论酸碱平衡（需要充分理解所有内容）HCO3-、PaCO2任何一病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191Step1数据是否可靠？pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸碱数据基本符合pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step1数据是否可靠？pH7.07.057.10Step2判断酸碱

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step2判断酸碱是酸中毒还是碱中毒？pHPaCOStep3判断呼吸还是代谢

原发变化是什么？

pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性酸中毒Step3判断呼吸还是代谢原发变化是什么？pHPaStep4是否代偿范围内

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4是否代偿范围内代偿情况如何？酸碱失衡类型Step4是否代偿范围内酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2为15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324Step4是否代偿范围内酸碱失衡类型预计代偿公式代谢Step5–计算AG

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l

NaClHCO3AGStep5–计算AG阴离子间隙（AG）：未测Step5–计算AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324AG=128–94–6=28高AG代谢性酸中毒Step5–计算AGpHPaCO2PaO2HCO3NaStep5–计算AGNa+Na+Na+AGAGAGHCO3HCO3HCO3Cl-Cl-Cl-正常AG正常AG升高Cl-↑HCO3↓Cl-正常HCO3↓Step5–计算AGNa+Na+Na+AGAGAGHC为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？

蛋白质15钙15

有机酸5镁1.5

磷酸盐2钾4.5

硫酸盐1钠140

氯104

碳酸氢盐24

总计151

阴离子阳离子为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？AG意义医源性：大量输入生理盐水

氯酸性药物摄入过多胃肠道：①直接丢失HCO3②胰液或胆汁引流肾脏：①肾小管酸中毒②尿液排泄③肾血流灌注不足其他：氯化铵

盐酸精氨酸

酮症酸中毒（特别是治疗过程中）固定酸产生过多：

酮症酸中毒：糖尿病性

酒精性

乳酸酸中毒固定酸排泄减少：

肾衰竭（晚期）固定酸摄入过多：

药物中毒

水杨酸制剂

甲醇

乙二醇

甲苯

副醛

AG正常AG升高AG意义医源性：大量输入生理盐水固定酸产生过多：AG正常AGAG注意事项1、对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）2、AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒AG注意事项1、对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于

Step6–计算△AG判断三重紊乱

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.191510261285.994324AG=128-6-94=28△AG=28–12=16预计HCO3-=16+6=22

单纯性高AG代谢性酸中毒Step6–计算△AG判断三重紊乱A-的增加值等Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒Step7–临床解释阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某种食物。Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268病例二男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸碱数据基本符合pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step1pH7.07.057.107.157.207.2Step2是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step2是酸中毒还是碱中毒？pHPaCO2PaO2HStep3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268酸中毒PHPaCO2呼吸↓↑代谢↓↓碱中毒PHPaCO2呼吸↑↓代谢↑↑原发变化是代谢性酸中毒Step3pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/10慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2=40+0.75*△HCO3-急性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/5慢性呼碱HCO3-=24-△PaCO2/2Step4

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5Step4PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒PaCO2=1.5×HCO3-+8±2pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step4PaCO2=1.5×4+8±2酸Step5-AGAG=132–82–4=46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AGpHPaCO2PaO2HCO3NaKClBG7.251011041323.98268Step5-AGNaClHCO3AGpHPaCO2Pa

Step6-△AG

ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]If＜22,还有酸中毒

If＞26,代谢性碱中毒

22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱△AG=46–12=34预计