第一季度护理质量与安全检查分析汇总-课件

2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院护理部2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院1时间：2015－3－29地点：二楼会议室内容：2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总主讲人：护理部主任参加人员：时间：2015－3－29地点：二楼会议室2一.护理文书病历收集查（2014年12月～2015年1月）的出院病历共41份一.护理文书病历收集查（2014年12月～2015年1月）的3一.护理文书－－存在问题1.共性问题：⑴手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间或无交接签名）

⑵临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不对。2.首次护理评估单又出现（“左或右”护理常规）。⑶压疮与跌倒评估单填写缺项，无患者签名及护士签名。未上报护理部（护理部无记录）⑶已出院的病历中存在压疮与跌倒评估单未归档。

⑷健康教育执行单填写缺项，无患者签名及护士签名，无出院宣教。

2.病历号1265，方建良，男，双侧股骨头坏死，临时医嘱交叉配血、导尿执行后未签名。首次护理评估单无责任护士签名。3.护理记录书写有误：①病历号1393，徐根妹，88岁，女，右股骨粗隆间骨折，护理记录单上写“输血完毕，患者自诉无不良反应”。②病历号1266，姜海仙，68岁，女，腰椎压缩性骨折，护理记录单上写“嘱患者注意保暖，加强四肢僵硬”.一.护理文书－－存在问题1.共性问题：4一.护理文书－－原因分析护士主观原因当班护士责任心不强填写不认真工作忙碌时遗忘护士客观原因法律意识淡漠认识不到护理文书法律效应对疾病护理常规不熟练专科知识水平低理解能力差科内培训不到位或效果差培训问题出现未好好总结分析问题出现未采取相应措施个别护士对培训认识不够管理科内质控敷衍奖惩力度不够岗位责任不明确问题未了结，重犯对加强自身学习认识不足一.护理文书－－原因分析护士主观原因当班护士填写不认真工作忙5一.护理文书－－整改措施及效果评价按浙江省护理文书书写要求，重新统一书写格式与书写频率，班班交接时，做到记录不缺项。手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项，签全名。[基本整改]充分发挥科室质控作用，要反复强调，组织学习，保证首次护理评估单的正确填写。

[基本整改]临时医嘱（皮试）执行后要及时双签名。全院统一签名位置与格式。[已整改]

认真做好高危压疮与跌倒∕坠床患者的评估，切实落实告知义务，正确完整填写各项目。对高危压疮患者及时上报护理部进行跟踪随访。[基本整改]护理记录要正确运用医学述语，避免主观意断，认真写我所做的。

[已整改]根据疾病各个阶段切实落实健康教育。不要只做表面文章。护士要加强自身的学习，要真正落实相关的健康教育（如心电监护、心理指导等）。[逐步加强，不断完善]

病历中撤消2014下半年的健康教育执行单（考虑到填写的质量问题）。从2015年1月1日开始必须规范建立，科内重点把好此项质控。

[已整改]一.护理文书－－整改措施及效果评价按浙江省护理文书书写要求，6二.分级护理与安全－－存在问题5床患者，祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，Ⅰ级护理，一览表上为Ⅱ级护理标识，与实际不符。巡视单上为每2时记录，与分级护理要求不符。

护士床边交接不全面，无重点。

患者外出未履行安全告知手续，（病例号1500，40床，占小青，女，2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应她赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。

高危药品管理，氯化钾与浓氯化钠未按要求单独存放，备用药中出现两种过期药（止血敏12支，失效期2014.12；胃复安2支201501）

二.分级护理与安全－－存在问题5床患者，祝师香，女，86岁，7护士主观原因当班护士责任心不强工作忙碌未规范执行相关制度对护理安全及风险意识低下阅历浅，素质低护士客观原因培训培训不到位或效果差对十个不交不接认识不够理解能力差对高危药品管理意识淡漠分级护理、基础护理及安全质量内涵重要性强化不到位分级护理、基础护理及安全质量标准掌握不到位管理科内质控敷衍问题出现未好好总结分析及采取措施问题未了结，重犯二.分级护理与安全－－原因分析护士主观原因当班护士工作忙碌未规范执行对护理安全及风险意识低8二.分级护理与安全－－整改措施及效果评价强化与重视分级护理管理的要求，特别对一些老年人及随时发生病情改变的患者，要加强巡视，随时发现患者的病情变化报告医生。[基本已整改]每个患者入院后应及时强调不能随意外出，一旦发现外出后（未履行安全告知手续）应立即向主管医生及上级汇报。外出患者认真做好交接，墙上提示，接班者还要查看是否履行安全告知手续。按护理不良事件上报护理部[已整改]护士交接时要全面了解病区的情况，做到心中有数。认真做好新患者、手术患者（包括术后三天内的患者）、危重患者（重视高龄高风险评估后的患者）、特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异常等）的交接班。[逐步提升自身素质]加强高危药品管理。氯化钾与浓氯化钠要单独存放，并有警示标识，病区内加强药品的基数管理，保证无过期，分类清楚。[已整改]二.分级护理与安全－－整改措施及效果评价强化与重视分级护理管9三.病区管理与院感控制－－存在问题采血送检时有部分出现试管上的条码未撕下来贴在化验单上（有可能是个别重复未用的试管）反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。术前导尿时间没有统一规定，提前2小时不可取。（不顾及患者的感受）急诊新手术患者术前未及时抽血造成手术时间的延时（1小时）。换药室物品归位差，用后的换药碗随意丢放台面或水池中，碘伏无开启时间。消毒后的湿化瓶与氧气面罩沥干的方法不对（不对彻底排除水雾）。治疗车下层放无菌储槽，治疗台面脏。有领导反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。做皮试未准备专用抢救药品。氧气湿化用水不规范，用的是自来水。体温表消毒问题。虽然是专人专用，但使用后未按常规进行消毒，并妥善放置三.病区管理与院感控制－－存在问题采血送检时有部分出现试管上10三.病区管理与院感控制－－原因分析护士主观原因当班护士责任心不强工作忙碌，护士慎独精神未规范执行相关制度阅历浅，素质低病区管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位专科知识水平低培训不到位或效果差个别护士对培训认识不够理解能力差病区管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位科内质控未起作用，敷衍问题未了结，重犯护理人员配备欠缺问题出现未好好总结分析及采取措施护士客观原因培训管理三.病区管理与院感控制－－原因分析护士主观原因当班护士工作忙11三.病区管理与院感控制－整改措施及效果评价采血后及时把试管上的条码撕下来贴在化验单上，对于重复未用的试管，可将条码编号直接抄写在化验单上.[已整改]无论何时护士站不允许出现护士扎堆玩手机现象，有空闲时，护士尽量到床边与患者交流。[已整改]术前导尿规定时间在术前半小时内完成。（按护理不良事件上报）[已整改]责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间。（按护理不良事件上报）[已整改]专人负责，每天定时清理换药室，严格遵守无菌观念，从细小环节做好及控制院内感染。[已整改]治疗室要保持整洁，加强无菌观念，治疗车下层是污染区域不可以放任何无菌物品。[已整改]皮试盘应配备专用抢救药品盒，备好急救药品。[已整改]氧气湿化用水必须是无菌蒸馏水。[已整改]体温表使用后必须用75%酒精擦拭后，用外套管套好放置床头柜保存。[基本已整改]

三.病区管理与院感控制－整改措施及效果评价采血后及时把试管上12四.手术室质量控制－－存在问题1.手术器械报废问题：未提出报废（如损坏的柯柯钳等），继续使用会对手术当中带来的各种隐患。劳动纪律：①个别护士上班经常迟到（已引起部分院领导的高度不满）；②上班不穿工作服；③忘记戴帽。手术室仪器设备没有安全操作流程，使用、保养、维修记录。手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间。）手术清点单未签名（病历号0689，姜飞，男，59岁，双侧股骨粗隆间骨折）环境清洁：换鞋走廊脏、乱，用后的鞋满地都是，胶鞋用未及时清理放好，鞋柜随意畅开，无足够的备用鞋。男、女更衣室乱，柜子随意畅开，用后的洗手衣未及时清理。办公室垃圾娄满了也没处理。院感控制：紫外线灯管有积尘。术后的残肢随意丢入包布，（洗衣房发现一断指）手术后标本遗失：一健鞘囊肿术后，标本随意放，无固定的安全存放，四.手术室质量控制－－存在问题1.手术器械报废问题：未提出报13护士主观原因当班护士责任心不强未规范执行相关制度护士慎独精神护士客观原因阅历浅，素质低手术室管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位专科知识水平低培训不到位或效果差个别护士对培训认识不够理解能力差手术室管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位安全意识及无菌观念差科内质控未起作用，敷衍培训管理手术室护士准入问题手术室内外环境清洁欠到位四.手术室质量控制－－原因分析人员配制不够手术室十大安全教育与落实不到位护士主观原因当班护士未规范执行护士慎独精神护士客观原因阅历浅14四.手术室质量控制－整改措施及效果评价不能用器械要及时报废，向药械科提出申请。在不能保证手术顺利进行的前提下，与手术相关医生沟通，必要时可拒绝手术。（按护理隐患上报护理部）

[已整改]科室要加强组织纪律性教育，对无视、屡教不改的散漫人员按护士奖惩进行处罚

[已整改]

针对Ｃ臂机、关节镜、显微镜，高频电刀等仪器设备一定要建立健全使用、保养、维修记录本，制定安全操作流程。

[已整改]手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项签到全名。手术结束，及时完成手术清点单的所有项目。

[已整改]要保证手术内外环境的清洁、整齐。鞋柜、衣柜每天要及时清理。督促清洁工做好清洁卫生工作。准备足够的备用鞋、洗手衣，用后要及时清理、消毒、干燥备用。

[已整改]紫外线灯管要定期认真按要求檫试并记录。术后的残肢属病理性废物，应当严格按医疗废物置黄色塑料袋处置。

[已整改]加强护理人员的安全风险教育，科室要认真组织再学习“手术室十大安全目标管理”，工作要做到忙而不乱，规范标本放置（在现有的条作下，可固定地点，固定储藏容器）[已整改]四.手术室质量控制－整改措施及效果评价不能用器械要及时报废，15五.护理质量检查护理专家督查反馈基础护理

受检科室：一病区

检查时间：2015年03月10日～20日

反馈时间：2015年03月24日五.护理质量检查护理专家督查反馈基础护理受检科室：一病区16五.护理质量检查护理专家督查反馈五.护理质量检查护理专家督查反馈17五.护理质量检查护理专家督查反馈五.护理质量检查护理专家督查反馈18五.护理质量检查护理专家督查反馈以上护理专家督查反馈项目在4月份进行跟踪、复查五.护理质量检查护理专家督查反馈以上护理专家督查反馈项目在419六.第一季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2015－01－282015－03－10调查科室：一病区调查总例数：34例，其中反映问题较多的是

入院宣教不到位床单更换不及时

询问护士态度不好

更换输液不及时穿剌技术有待提高未引导检查对病区的休养环境评价一般以下

2141115247月份满意率83.60%

8月份满意率86.11%

平均满意率84.85%护理工作满意达标线为85%六.第一季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2015－0120亮点：护患沟通比以前有所进步，护患关系融洽护士长人好，心细，对患者关心体贴。护士的穿剌技术比以前有所进步。同时提出表扬的是：.韩晓燕打针技术不错，郑亮服务态度好；有患者反映：三楼的护士都不错，我感觉比江山中医院的服务好。亮点：护患沟通比以前有所进步，护患关系融洽21患者及家属的意见与建议（原活摘抄）：有个别护士打针技术不怎么好，还不虚心，打不到针不道歉不说，还责怪我血管不好。医院要加强服务态度，向医生学习。手术后病人冷，要求开空调，没有摇控器，问其护士时，却叫病人家属自个到其他房间找，有这样的做法吗？清洁卫生不到位，垃圾蒌发臭没人倒。床边栏及床脚轮很脏。患者及家属的意见与建议（原活摘抄）：有个别护士打针技术不怎么22问题存在原因分析（鱼骨图）入院宣教不到位2例床单更换不及时14例询问护士，态度不好2例更换输液不及时11例穿剌技术有待提高5例未引导检查2例对病区的休养环境评价一般以下4例环境卫生及卫生间的清洁工作不到位

主管部门及病区护士长监督力度不够清洁工作无计划性

新护士多

缺乏沟通技巧

护士断缺，工作负荷重

护士缺乏主动性的巡回病房

相互间合作精神差

带情绪上班平常习惯没有笑脸对服务未引起高度重视形象不检点

工作主动性差

工作责任性差水平有限

宣教力度不够

宣教不到位

沟通技术差

护士配制不够

问题存在原因分析（鱼骨图）入院宣教不床单更换询问护士，更换输23整改措施及整改效果尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配；分工协作。加强护理人员主动服务意识。加强培训及技术练兵，在没有把握的情况下不要轻意穿剌，可请他人帮助完成。用心去服务，用真诚和谦虚来感动患者及家属，一旦穿剌不成功要当面道歉。主管部门及病区护士长加强对清洁员工作的督查，给患者创造一个安静舒适的休养治病的环境。科内要加强言行规范的培训。不要把情绪带入工作，对患者要和蔼。再次向医院领导反映。维护患者的基本权益，希望医院领导引起重视，病床间有窗帘隔开设施也显示了医院的管理层次。加强基础护理及晨间护理，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时发现和解决存在的护理质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。

整改措施及整改效果尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配24七.2015年第一季度临床护理质量安全分析七.2015年第一季度临床护理质量安全分析25成因分析1月份事件：轻度伤害4例；中度伤害3例事件报告形式：主动上报事件发生经过：轻度伤害4例导尿时误插阴道

—患者，王小玲，女，30岁，右膝半月板损伤，1.11.10：00，术前导尿时可能误插阴道后引起出血（患者前不久刚做完宫颈糜烂手术），患者极大不满，投诉至院长。（一病区）配错、发错药—1.12.10：00，13床的药发给28床，发现后及时纠正；1.15.护士配制药时，将17床的七叶加到20床。及时发现后重新配制（一病区）病区术前准备工作不到位

—1.20.13.00患者李珠梅，女，53岁，左尺骨骨折，医生通知急诊手术，护士个人认为不属急诊，没有按医嘱执行，使手术延时1个小时。（一病区）中度伤害4例跌倒

—1.18.13.00，患者李香娣，女，62岁，腰突症，患者自行锻炼不慎滑倒，并出现胫腓骨骨折转一病区治疗。（二病区）成因分析1月份事件：轻度伤害4例；事件发生经过：26成因分析（鱼骨图）10月份事件：护理隐患3例；轻度伤害3例事件报告形式：主动上报工作责任心不强擅自让人替代又没认真交接未认真履行岗位职责未执行三查七对配错、发错药2例导尿时误插阴道

1例病区术前准备工作不到位1例岗位职责不明确工作责任心不强执行医嘱不到位跌倒1例医与护交班，护士未进行有效指导地面、墙上无防跌倒标识安全风险防范意识淡漠工作责任心不强操作生疏提前2小时导尿不可取沟通不到位，患者不配合成因分析（鱼骨图）10月份事件：护理隐患3例；工作责任擅自让27对策及成效对策1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.术前导尿规定时间在术前半小时内完成。

。3.责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间

。4.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。5..讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。6.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。7.正确指导患者功能锻炼，重视对高危跌倒∕坠床患者评估，特别是老年人保证评估率≥95%。

成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。同时护士提高了对高危跌倒∕坠床患者评估及防范意识与处理措施，严格了查对制度。对策及成效对策成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士28成因分析3月份事件：无伤害事件1例；轻度伤害4例事件报告形式：主动上报事件发生经过：无伤害事件1例：手术室标本丢失

—3月14日，患者陈云军，男，42岁，痛风石切除术，术后标本未妥善保存，当与检验科核对时发现少了标本（手术室）轻度伤害4例：护士针刺伤

—3月11日，实习护士江玲玲，给55床患者拔针时不慎右中指末节针刺伤，可见伤口的血液（该患者属乙肝“小三阳”），立即给伤口冲洗、消毒。填报《医务人员职业暴露登记表》

。（一病区）患者走失

—患者占小青，男，77岁，右手指感染，患者于2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应他赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。

（一病区）烫伤—患者祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，3月17日22：00护士发现巡病房时发现患者用暖宝宝后引起的左小腿中下内侧面积10×8cm浅Ⅱ度烫伤，经烧伤膏局部涂一周后，基本愈合。（一病区）延时执行医嘱—3月24日晨会交班中得知新进患者14床，姜林忠，男，56岁，左肋骨骨折，长期医嘱从上午10；00开出。一直到下午20：00才执行。成因分析3月份事件：无伤害事件1例；事件发生经过：29成因分析（鱼骨图）3月份事件：无伤害事件1例；轻度伤害4例事件报告形式：主动上报手术室标本丢失

工作责任心不强标本管理不到位，无标本专入地点及固定的标本存放箱操作不规范操作不慎护士针刺伤工作责任心不强安全及风险意识淡漠患者走失

入院宣教及告知工作未到位未进行护士交接安全意识淡漠烫伤

延时执行医嘱

入院宣教及告知工作未到位护士未加强病区的巡视评估不到位工作责任心不强工作责任心不强交接班不清楚未执行查对成因分析（鱼骨图）3月份事件：无伤害事件1例；手术室标本丢失30对策及成效对策1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.加强护理人员的工作责任心，科室要定期组织业务学习，强化培训3.每个患者入院后应及时强调不能随意外出，一旦发现外出后（未履行安全告知手续）应立即向主管医生及上级汇报。外出患者认真做好交接，墙上提示，接班者还要查看是否履行安全告知手续。。4.手术室要履行岗位职责，强化护士的慎独精神，加强标本管理，制定单独容器和标本箱，标本要集中存放，定位放置。5.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。6.重视对高危烫伤患者评估，特别是老年人保证安全。7.认真做好入院患者的宣教工作。

成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。提高了护理人员的安全防范意识，加强了护患沟通。对策及成效对策成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士31ThankyouThankyou32激励学生学习的名言格言220、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。221、世界会向那些有目标和远见的人让路（冯两努——香港著名推销商）

222、绊脚石乃是进身之阶。223、销售世界上第一号的产品——不是汽车，而是自己。在你成功地把自己推销给别人之前，你必须百分之百的把自己推销给自己。224、即使爬到最高的山上，一次也只能脚踏实地地迈一步。225、积极思考造成积极人生，消极思考造成消极人生。226、人之所以有一张嘴，而有两只耳朵，原因是听的要比说的多一倍。227、别想一下造出大海，必须先由小河川开始。228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦关终归楚；苦心人，天不负；卧薪尝胆，三千越甲可吞吴。

229、以诚感人者，人亦诚而应。

230、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。231、出门走好路，出口说好话，出手做好事。232、旁观者的姓名永远爬不到比赛的计分板上。

233、怠惰是贫穷的制造厂。234、莫找借口失败，只找理由成功。（不为失败找理由，要为成功找方法）235、如果我们想要更多的玫瑰花，就必须种植更多的玫瑰树。236、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。237、世上没有绝望的处境，只有对处境绝望的人。238、回避现实的人，未来将更不理想。239、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。240、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上爬241、世界上那些最容易的事情中，拖延时间最不费力。242、坚韧是成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。

243、人之所以能，是相信能。244、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。245、一个有信念者所开发出的力量，大于99个只有兴趣者。

246、环境不会改变，解决之道在于改变自己。247、两粒种子，一片森林。248、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。249、如果你希望成功，以恒心为良友，以经验为参谋，以小心为兄弟，以希望为哨兵。250、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。激励学生学习的名言格言332015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院护理部2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院34时间：2015－3－29地点：二楼会议室内容：2015年第一季度护理质量与安全检查分析汇总主讲人：护理部主任参加人员：时间：2015－3－29地点：二楼会议室35一.护理文书病历收集查（2014年12月～2015年1月）的出院病历共41份一.护理文书病历收集查（2014年12月～2015年1月）的36一.护理文书－－存在问题1.共性问题：⑴手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间或无交接签名）

⑵临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不对。2.首次护理评估单又出现（“左或右”护理常规）。⑶压疮与跌倒评估单填写缺项，无患者签名及护士签名。未上报护理部（护理部无记录）⑶已出院的病历中存在压疮与跌倒评估单未归档。

⑷健康教育执行单填写缺项，无患者签名及护士签名，无出院宣教。

2.病历号1265，方建良，男，双侧股骨头坏死，临时医嘱交叉配血、导尿执行后未签名。首次护理评估单无责任护士签名。3.护理记录书写有误：①病历号1393，徐根妹，88岁，女，右股骨粗隆间骨折，护理记录单上写“输血完毕，患者自诉无不良反应”。②病历号1266，姜海仙，68岁，女，腰椎压缩性骨折，护理记录单上写“嘱患者注意保暖，加强四肢僵硬”.一.护理文书－－存在问题1.共性问题：37一.护理文书－－原因分析护士主观原因当班护士责任心不强填写不认真工作忙碌时遗忘护士客观原因法律意识淡漠认识不到护理文书法律效应对疾病护理常规不熟练专科知识水平低理解能力差科内培训不到位或效果差培训问题出现未好好总结分析问题出现未采取相应措施个别护士对培训认识不够管理科内质控敷衍奖惩力度不够岗位责任不明确问题未了结，重犯对加强自身学习认识不足一.护理文书－－原因分析护士主观原因当班护士填写不认真工作忙38一.护理文书－－整改措施及效果评价按浙江省护理文书书写要求，重新统一书写格式与书写频率，班班交接时，做到记录不缺项。手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项，签全名。[基本整改]充分发挥科室质控作用，要反复强调，组织学习，保证首次护理评估单的正确填写。

[基本整改]临时医嘱（皮试）执行后要及时双签名。全院统一签名位置与格式。[已整改]

认真做好高危压疮与跌倒∕坠床患者的评估，切实落实告知义务，正确完整填写各项目。对高危压疮患者及时上报护理部进行跟踪随访。[基本整改]护理记录要正确运用医学述语，避免主观意断，认真写我所做的。

[已整改]根据疾病各个阶段切实落实健康教育。不要只做表面文章。护士要加强自身的学习，要真正落实相关的健康教育（如心电监护、心理指导等）。[逐步加强，不断完善]

病历中撤消2014下半年的健康教育执行单（考虑到填写的质量问题）。从2015年1月1日开始必须规范建立，科内重点把好此项质控。

[已整改]一.护理文书－－整改措施及效果评价按浙江省护理文书书写要求，39二.分级护理与安全－－存在问题5床患者，祝师香，女，86岁，左股骨粗隆间骨折，Ⅰ级护理，一览表上为Ⅱ级护理标识，与实际不符。巡视单上为每2时记录，与分级护理要求不符。

护士床边交接不全面，无重点。

患者外出未履行安全告知手续，（病例号1500，40床，占小青，女，2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应她赶车回家）。当班护士会直接向上汇报。护士存在着对患者外出可能会发生意外的意识淡漠。

高危药品管理，氯化钾与浓氯化钠未按要求单独存放，备用药中出现两种过期药（止血敏12支，失效期2014.12；胃复安2支201501）

二.分级护理与安全－－存在问题5床患者，祝师香，女，86岁，40护士主观原因当班护士责任心不强工作忙碌未规范执行相关制度对护理安全及风险意识低下阅历浅，素质低护士客观原因培训培训不到位或效果差对十个不交不接认识不够理解能力差对高危药品管理意识淡漠分级护理、基础护理及安全质量内涵重要性强化不到位分级护理、基础护理及安全质量标准掌握不到位管理科内质控敷衍问题出现未好好总结分析及采取措施问题未了结，重犯二.分级护理与安全－－原因分析护士主观原因当班护士工作忙碌未规范执行对护理安全及风险意识低41二.分级护理与安全－－整改措施及效果评价强化与重视分级护理管理的要求，特别对一些老年人及随时发生病情改变的患者，要加强巡视，随时发现患者的病情变化报告医生。[基本已整改]每个患者入院后应及时强调不能随意外出，一旦发现外出后（未履行安全告知手续）应立即向主管医生及上级汇报。外出患者认真做好交接，墙上提示，接班者还要查看是否履行安全告知手续。按护理不良事件上报护理部[已整改]护士交接时要全面了解病区的情况，做到心中有数。认真做好新患者、手术患者（包括术后三天内的患者）、危重患者（重视高龄高风险评估后的患者）、特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异常等）的交接班。[逐步提升自身素质]加强高危药品管理。氯化钾与浓氯化钠要单独存放，并有警示标识，病区内加强药品的基数管理，保证无过期，分类清楚。[已整改]二.分级护理与安全－－整改措施及效果评价强化与重视分级护理管42三.病区管理与院感控制－－存在问题采血送检时有部分出现试管上的条码未撕下来贴在化验单上（有可能是个别重复未用的试管）反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。术前导尿时间没有统一规定，提前2小时不可取。（不顾及患者的感受）急诊新手术患者术前未及时抽血造成手术时间的延时（1小时）。换药室物品归位差，用后的换药碗随意丢放台面或水池中，碘伏无开启时间。消毒后的湿化瓶与氧气面罩沥干的方法不对（不对彻底排除水雾）。治疗车下层放无菌储槽，治疗台面脏。有领导反映在下午护士站出现护士扎堆玩手机现象。做皮试未准备专用抢救药品。氧气湿化用水不规范，用的是自来水。体温表消毒问题。虽然是专人专用，但使用后未按常规进行消毒，并妥善放置三.病区管理与院感控制－－存在问题采血送检时有部分出现试管上43三.病区管理与院感控制－－原因分析护士主观原因当班护士责任心不强工作忙碌，护士慎独精神未规范执行相关制度阅历浅，素质低病区管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位专科知识水平低培训不到位或效果差个别护士对培训认识不够理解能力差病区管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位科内质控未起作用，敷衍问题未了结，重犯护理人员配备欠缺问题出现未好好总结分析及采取措施护士客观原因培训管理三.病区管理与院感控制－－原因分析护士主观原因当班护士工作忙44三.病区管理与院感控制－整改措施及效果评价采血后及时把试管上的条码撕下来贴在化验单上，对于重复未用的试管，可将条码编号直接抄写在化验单上.[已整改]无论何时护士站不允许出现护士扎堆玩手机现象，有空闲时，护士尽量到床边与患者交流。[已整改]术前导尿规定时间在术前半小时内完成。（按护理不良事件上报）[已整改]责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间。（按护理不良事件上报）[已整改]专人负责，每天定时清理换药室，严格遵守无菌观念，从细小环节做好及控制院内感染。[已整改]治疗室要保持整洁，加强无菌观念，治疗车下层是污染区域不可以放任何无菌物品。[已整改]皮试盘应配备专用抢救药品盒，备好急救药品。[已整改]氧气湿化用水必须是无菌蒸馏水。[已整改]体温表使用后必须用75%酒精擦拭后，用外套管套好放置床头柜保存。[基本已整改]

三.病区管理与院感控制－整改措施及效果评价采血后及时把试管上45四.手术室质量控制－－存在问题1.手术器械报废问题：未提出报废（如损坏的柯柯钳等），继续使用会对手术当中带来的各种隐患。劳动纪律：①个别护士上班经常迟到（已引起部分院领导的高度不满）；②上班不穿工作服；③忘记戴帽。手术室仪器设备没有安全操作流程，使用、保养、维修记录。手术患者交接单，交接时间未具体到分钟，（交接签名上只出现同一个日期而无具体的交接时间。）手术清点单未签名（病历号0689，姜飞，男，59岁，双侧股骨粗隆间骨折）环境清洁：换鞋走廊脏、乱，用后的鞋满地都是，胶鞋用未及时清理放好，鞋柜随意畅开，无足够的备用鞋。男、女更衣室乱，柜子随意畅开，用后的洗手衣未及时清理。办公室垃圾娄满了也没处理。院感控制：紫外线灯管有积尘。术后的残肢随意丢入包布，（洗衣房发现一断指）手术后标本遗失：一健鞘囊肿术后，标本随意放，无固定的安全存放，四.手术室质量控制－－存在问题1.手术器械报废问题：未提出报46护士主观原因当班护士责任心不强未规范执行相关制度护士慎独精神护士客观原因阅历浅，素质低手术室管理、消毒隔离的质量标准掌握不到位专科知识水平低培训不到位或效果差个别护士对培训认识不够理解能力差手术室管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位安全意识及无菌观念差科内质控未起作用，敷衍培训管理手术室护士准入问题手术室内外环境清洁欠到位四.手术室质量控制－－原因分析人员配制不够手术室十大安全教育与落实不到位护士主观原因当班护士未规范执行护士慎独精神护士客观原因阅历浅47四.手术室质量控制－整改措施及效果评价不能用器械要及时报废，向药械科提出申请。在不能保证手术顺利进行的前提下，与手术相关医生沟通，必要时可拒绝手术。（按护理隐患上报护理部）

[已整改]科室要加强组织纪律性教育，对无视、屡教不改的散漫人员按护士奖惩进行处罚

[已整改]

针对Ｃ臂机、关节镜、显微镜，高频电刀等仪器设备一定要建立健全使用、保养、维修记录本，制定安全操作流程。

[已整改]手术患者交接单的交接时间必须要具体到分钟，不缺项签到全名。手术结束，及时完成手术清点单的所有项目。

[已整改]要保证手术内外环境的清洁、整齐。鞋柜、衣柜每天要及时清理。督促清洁工做好清洁卫生工作。准备足够的备用鞋、洗手衣，用后要及时清理、消毒、干燥备用。

[已整改]紫外线灯管要定期认真按要求檫试并记录。术后的残肢属病理性废物，应当严格按医疗废物置黄色塑料袋处置。

[已整改]加强护理人员的安全风险教育，科室要认真组织再学习“手术室十大安全目标管理”，工作要做到忙而不乱，规范标本放置（在现有的条作下，可固定地点，固定储藏容器）[已整改]四.手术室质量控制－整改措施及效果评价不能用器械要及时报废，48五.护理质量检查护理专家督查反馈基础护理

受检科室：一病区

检查时间：2015年03月10日～20日

反馈时间：2015年03月24日五.护理质量检查护理专家督查反馈基础护理受检科室：一病区49五.护理质量检查护理专家督查反馈五.护理质量检查护理专家督查反馈50五.护理质量检查护理专家督查反馈五.护理质量检查护理专家督查反馈51五.护理质量检查护理专家督查反馈以上护理专家督查反馈项目在4月份进行跟踪、复查五.护理质量检查护理专家督查反馈以上护理专家督查反馈项目在452六.第一季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2015－01－282015－03－10调查科室：一病区调查总例数：34例，其中反映问题较多的是

入院宣教不到位床单更换不及时

询问护士态度不好

更换输液不及时穿剌技术有待提高未引导检查对病区的休养环境评价一般以下

2141115247月份满意率83.60%

8月份满意率86.11%

平均满意率84.85%护理工作满意达标线为85%六.第一季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2015－0153亮点：护患沟通比以前有所进步，护患关系融洽护士长人好，心细，对患者关心体贴。护士的穿剌技术比以前有所进步。同时提出表扬的是：.韩晓燕打针技术不错，郑亮服务态度好；有患者反映：三楼的护士都不错，我感觉比江山中医院的服务好。亮点：护患沟通比以前有所进步，护患关系融洽54患者及家属的意见与建议（原活摘抄）：有个别护士打针技术不怎么好，还不虚心，打不到针不道歉不说，还责怪我血管不好。医院要加强服务态度，向医生学习。手术后病人冷，要求开空调，没有摇控器，问其护士时，却叫病人家属自个到其他房间找，有这样的做法吗？清洁卫生不到位，垃圾蒌发臭没人倒。床边栏及床脚轮很脏。患者及家属的意见与建议（原活摘抄）：有个别护士打针技术不怎么55问题存在原因分析（鱼骨图）入院宣教不到位2例床单更换不及时14例询问护士，态度不好2例更换输液不及时11例穿剌技术有待提高5例未引导检查2例对病区的休养环境评价一般以下4例环境卫生及卫生间的清洁工作不到位

主管部门及病区护士长监督力度不够清洁工作无计划性

新护士多

缺乏沟通技巧

护士断缺，工作负荷重

护士缺乏主动性的巡回病房

相互间合作精神差

带情绪上班平常习惯没有笑脸对服务未引起高度重视形象不检点

工作主动性差

工作责任性差水平有限

宣教力度不够

宣教不到位

沟通技术差

护士配制不够

问题存在原因分析（鱼骨图）入院宣教不床单更换询问护士，更换输56整改措施及整改效果尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配；分工协作。加强护理人员主动服务意识。加强培训及技术练兵，在没有把握的情况下不要轻意穿剌，可请他人帮助完成。用心去服务，用真诚和谦虚来感动患者及家属，一旦穿剌不成功要当面道歉。主管部门及病区护士长加强对清洁员工作的督查，给患者创造一个安静舒适的休养治病的环境。科内要加强言行规范的培训。不要把情绪带入工作，对患者要和蔼。再次向医院领导反映。维护患者的基本权益，希望医院领导引起重视，病床间有窗帘隔开设施也显示了医院的管理层次。加强基础护理及晨间护理，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时发现和解决存在的护理质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。

整改措施及整改效果尽快解决护士的基本配制，工作上做到合理调配57七.2015年第一季度临床护理质量安全分析七.2015年第一季度临床护理质量安全分析58成因分析1月份事件：轻度伤害4例；中度伤害3例事件报告形式：主动上报事件发生经过：轻度伤害4例导尿时误插阴道

—患者，王小玲，女，30岁，右膝半月板损伤，1.11.10：00，术前导尿时可能误插阴道后引起出血（患者前不久刚做完宫颈糜烂手术），患者极大不满，投诉至院长。（一病区）配错、发错药—1.12.10：00，13床的药发给28床，发现后及时纠正；1.15.护士配制药时，将17床的七叶加到20床。及时发现后重新配制（一病区）病区术前准备工作不到位

—1.20.13.00患者李珠梅，女，53岁，左尺骨骨折，医生通知急诊手术，护士个人认为不属急诊，没有按医嘱执行，使手术延时1个小时。（一病区）中度伤害4例跌倒

—1.18.13.00，患者李香娣，女，62岁，腰突症，患者自行锻炼不慎滑倒，并出现胫腓骨骨折转一病区治疗。（二病区）成因分析1月份事件：轻度伤害4例；事件发生经过：59成因分析（鱼骨图）10月份事件：护理隐患3例；轻度伤害3例事件报告形式：主动上报工作责任心不强擅自让人替代又没认真交接未认真履行岗位职责未执行三查七对配错、发错药2例导尿时误插阴道

1例病区术前准备工作不到位1例岗位职责不明确工作责任心不强执行医嘱不到位跌倒1例医与护交班，护士未进行有效指导地面、墙上无防跌倒标识安全风险防范意识淡漠工作责任心不强操作生疏提前2小时导尿不可取沟通不到位，患者不配合成因分析（鱼骨图）10月份事件：护理隐患3例；工作责任擅自让60对策及成效对策1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.术前导尿规定时间在术前半小时内完成。

。3.责任班护士要认真做好术前各项准备，不可以任何理由拖延时间

。4.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。5..讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。6.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。7.正确指导患者功能锻炼，重视对高危跌倒∕坠床患者评估，特别是老年人保证评估率≥95%。

成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，做到了谁班上出现问题有源可查。同时护士提高了对高危跌倒∕坠床患者评估及防范意识与处理措施，严格了查对制度。对策及成效对策成效：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士61成因分析3月份事件：无伤害事件1例；轻度伤害4例事件报告形式：主动上报事件发生经过：无伤害事件1例：手术室标本丢失

—3月14日，患者陈云军，男，42岁，痛风石切除术，术后标本未妥善保存，当与检验科核对时发现少了标本（手术室）轻度伤害4例：护士针刺伤

—3月11日，实习护士江玲玲，给55床患者拔针时不慎右中指末节针刺伤，可见伤口的血液（该患者属乙肝“小三阳”），立即给伤口冲洗、消毒。填报《医务人员职业暴露登记表》

。（一病区）患者走失

—患者占小青，男，77岁，右手指感染，患者于2015年3月13日16：25入院，16：25护士交接班时发现已走掉，后来了解到是收住院医生（宋院）答应他赶车回家）。当班护士会直接向上汇