凝血功能障碍患者麻醉处理流程课件

凝血功能障碍患者

麻醉处理流程

前言凝血功能障碍主要有两大方面：1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症2.服用各种抗凝药物随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险

---凝血功能正常者，严重并发症的概率低

---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等）内皮损伤生理性止血示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血液凝固纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428（血栓烷A2）怎样理解各种凝血成分的作用？血小板砂子

凝血因子水泥纤维蛋白钢筋凝血障碍疾病相关问题影响凝血的疾病有哪些1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜）2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝血酶缺乏症。相关风险评估手术或外伤过度出血史鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法

相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄清出血相关机制，与相关科室精准干预一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血小板药抗凝血酶药纤维蛋白溶解药中草药和抗抑郁药（1）间接凝血酶抑制剂

---肝素（UFH）：

主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制作用。可被鱼精蛋白中和

---低分子肝素（LMWH）：

具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性

---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）

已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防2、抗凝血酶药（3）维生素K拮抗剂（AVKs）常用药物：华法林通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少4～5d2、抗凝血酶药（1）链激酶

外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。（2）尿激酶

内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。3、纤维蛋白溶解药如丹参、银杏、人参可能会引起出血

----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纤溶活性虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险4、中草药二、常用凝血功能监测指标1、凝血酶原时间（PT）外源性凝血因子的一种过筛试验2、PT的国际化比值（INR）

INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。3、活化部分凝血活酶时间（aPTT）

内源性凝血因子的一种过筛试验，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。4、血小板计数（PLT）

血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；

血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血通过监测凝血指标，

评估患者区域麻醉的风险性麻醉操作的出血风险性留置导管的椎管内麻醉>单次硬膜外>蛛网膜下腔麻醉>椎旁神经阻滞（椎旁阻滞、腰丛、颈丛）>深层神经阻滞（坐骨神经阻滞）>浅表神经阻滞（股神经、腋路臂丛）>筋膜神经阻滞（髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞）。拔除导管与置管一样具有风险！值得注意的是：2、普通肝素

---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用4h并监测aPTT正常。

---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见：

遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。值得注意的是：3、低分子肝素（LMWH）

行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，

治疗剂量的LMWH需停药至少24h，

麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。4、华法林

阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下

若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K，

使INR尽早恢复正常。5、ADP受体抑制剂

如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。6、溶栓/纤溶药物

出血的风险极高，应避免椎管内麻醉总