肝脏移植麻醉的思路与经验课件

肝脏移植麻醉的思路与经验

——凝血机能的调控杨璐E-mail:Dr.Starzl1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004；886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012；178-188黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植儿童肝移植肝段移植劈离式肝移植双供肝移植。。。。。。本中心2003~20131594例这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮病例

患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次/min，SpO288%，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，总胆红素471.5μmol/L，血清肌酐138μmol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著下降。病例特点ASAⅣ级、Child-Pugh分级C级、MELD34低氧血症贫血凝血功能紊乱黄疸肾功能异常腹水无上腹手术史肺部感染？肝肺综合症？凝血因子缺乏、血小板功能异常肝肾综合症？麻醉维持无肝前期：Sevofluran1%Propofol:1.5~2.0ug/mlRemifentanil:1.5~2ng/ml

Cisatracuriume1.5ug/kg/min无肝期：Sevofluran1%Propofol:0.5~0.8ug/mlRemifentanil:1ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：Sevofluran1%Propofol:0.8~1.5ug/mlRemifentanil:1~1.5ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min术中

fentanyl10ug/kg根据Narcotrend的监测调节targetconcentration根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常持续泵注Dopamine,NE及补液于维持血流动力学稳定采用液体加温和Forced-airwarming等方法维持体温正常Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？ClevengerBetal.Transfusionmanagementinlivertransplantation,2014Q3.麻醉的关注点是什么？

麻醉管理思路策略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理Q4.如何调节凝血功能凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施血栓弹力图仪(TEG)TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志2001，5Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用《国外医学》麻醉学与复苏分册2001,22(3),168-170ClotRate>7signal/min时不必输入FFPSCA测定的血小板功能(PltFunction)>1就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南

冷沉淀血小板血浆内源性外源性补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆2.冷沉淀3.浓缩血小板Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？INR≥1.6或纤维蛋白原＜1.5g/L？TransplantationProceedings,44,2857–2860(2012)TransplantationProceedings,44,1523–1525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888–896.外源性内源性木桶效应凝血瀑布

若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT。时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀10u、血小板1u无肝期：冷沉淀10u

诺其纤维蛋白原

立芷血

醋酸去氨加压素

抗纤溶药物

TranexamicAcid

钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)促凝

立芷血

去氨加压素

诺其

OR抗纤溶氨甲环酸一项多中心的研究：

不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性

和输血量的影响

不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性

和输血量的影响

1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施

保持体温正常可以

—减少使用血液制品

血红细胞减少86%

血浆减少79%

血小板减少78%

—输血的可能性减少40%保温SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737当体温<34oC，明显影响---血小板功能

---延长凝血酶激活

OzierY.ESA2001RefresherCourseLectures,195-198

内环境调节Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？

Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程外科血管吻合技术的改进血流动力学的稳定本例患者394例患者（中位数）术中血液动力学处理目标麻醉时间:455min、手术时间：370min术中低血压时间：<10min65/40(48)入量：PlasmalyteA2500ml、NS300ml、新鲜冰冻血浆1600ml、冷沉淀20U、机采血小板1u、浓缩红细胞4u、白蛋白100ml出量：出血800ml腹水1500ml尿量3000ml脱机拔管：

12h

SICU：36h

术后住院天数：21天术后顺利康复出院，无严重并发症新肝期2200ml