医疗机构医疗责任风险防范及其应对

医疗责任风险防范及其应对陈志华律师北京陈志华律师事务所电子信箱：chenzhihua@一、如何面对患方非理性维权真正令医院管理者们头痛的事情：患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！医疗纠纷案件的特点医疗纠纷案件的特点高度专业性，患方往往处于专业劣势；持续时间长，审理周期多以“年”计算；审理难度大，法官无法独立作出判断；结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；经济效益差，律师不愿办理此类案件；社会影响大，处理不好影响社会稳定。非理性维权行为产生的原因对正常解决方式缺乏信心医疗诉讼专业性强，很难胜诉；时间、精力和财力难以承受；认为医学会鉴定袒护医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。司法机关执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制一、如何面对患方非理性维权制定医疗纠纷处理预案一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。注意语言，防止矛盾激化注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。及时提出尸体解剖的建议切忌对病历进行规范完善关于病历的书写与“完善”严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料不要对病历进行涂改和伪造，也不要再对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，使问题复杂化。特别提示：如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。一、如何面对患方非理性维权内部评估与外部评估评估结果决定处理的方向切忌对评估人员进行诱导；特别注意评估结果的保密。领导重视态度明确领导态度直接决定处理结果。慎用私力救济“医生自卫队”的故事；务必与“黑道”保持距离。一、如何面对患方非理性维权“私了”谈判的技巧内部与外部评估；充分了解对方；制订基本原则；谈判报价技巧；逐步缩小差距；制作私了协议。和解协议书的参考格式（1）和解协议书

甲方：北京市某医院乙方：李××鉴于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

和解协议书的参考格式（2）第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。和解协协议书书的参参考格格式（（3））第四条条本本协议议一式式两份份，甲甲、乙乙双方方各执执一份份，自自双方方授权权代表表签字字盖章章（并并公证证）之之日起起生效效。甲方：：北京京×××医院院乙乙方方：代表：：日期：：日期：：和解协协议书书选择择性条条款保密条条款自本协协议生生效之之日起起，乙乙方、、乙方方委托托代理理人及及乙方方的其其他亲亲属，，不得得向包包括新新闻媒媒体在在内的的任何何第三三方透透露双双方的的医疗疗争议议及本本协议议内容容，否否则乙乙方应应向甲甲方返返还甲甲方已已支付付的全全部款款项作作为违违约金金。自愿条条款甲、乙乙双方方确认认，本本协议议系双双方在在其代代理律律师参参与下下充分分协商商的结结果。。在此此过程程中，，不存存在任任何欺欺诈、、胁迫迫、显显失公公平、、重大大误解解、乘乘人之之危等等情形形。全部协协议条条款本协议议构成成甲、、乙双双方就就本案案医疗疗争议议达成成的全全部协协议，，取代代以前前双方方所有有的往往来信信函（（包括括电子子邮件件、传传真））、谈谈判、、会谈谈、电电话交交谈、、备忘忘录等等。和解协协议书书制作作实例例【案情情简介介】产妇李李×××在广广东某某中外外合资资医院院经剖剖宫产产生下下一男男婴张张×××。数数周后后，新新生儿儿被诊诊断为为HIE，，医患患双方方因此此而发发生纠纠纷。。在代代理律律师的的参与与下，，医患患双方方经多多次协协商，，最终终就争争议的的解决决达成成一致致意见见并签签订了了和解解协议议书。。和解协协议书书制作作实例例和解协协议书书本协议议由以以下双双方于于200××年月月日日在在中国国×××市签签定。。甲方：：×××市×××医医院地址：：×××市×××区区×××大街街×号号法定代代表人人：乙方：：张×××，，男，，2003年1月5日生生，现现住×××市市×××区×××小小区××号楼楼××××号号。身身份证证号码码：法定代代理人人：李李×××，女女，1971年年4月月20日生生，汉汉族，，住址址同上上。系系张×××之之生母母。身身份证证号码码：法定代代理人人：张张×××，男男，1969年年8月月10日生生，汉汉族，，住址址同上上。系系张×××之之生父父。身身份证证号码码：和解协协议书书制作作实例例鉴于乙乙方于于2003年1月5日在在甲方方处出出生，，甲、、乙方方双方方就甲甲方的的医疗疗行为为发生生争议议，但但双方方均愿愿通过过友好好协商商解决决争议议故，甲甲、乙乙双方方本着着平等等、自自愿、、诚实实信用用的原原则，，根据据我国国有关关法律律规定定，在在双方方代理理律师师的参参与下下，就就上述述医疗疗争议议经充充分协协商达达成一一致，，签订订本协协议，，双方方共同同遵守守执行行。第一条条甲甲方同同意按按本协协议规规定向向乙方方支付付补偿偿费。。该补补偿费费包括括但不不限于于根据据我国国现有有法律律甲方方可能能应向向乙方方支付付的下下述全全部费费用：：乙方方已发发生的的医疗疗费、、护理理费、、交通通费、、住院院伙食食补助助费、、营养养费、、精神神损害害抚慰慰金等等费用用。和解协协议书书制作作实例例第二条条在在本协协议签签订生生效后后3日日内，，甲方方向乙乙方支支付人人民币币×××万万元整整，以以作为为本协协议第第一条条规定定的补补偿费费。为便于于甲方方向乙乙方支支付本本协议议规定定款项项，甲甲方将将其应应付款款项汇汇入乙乙方指指定的的下述述银行行帐号号。在在甲方方将应应付款款项汇汇入乙乙方指指定账账号后后，甲甲方即即已完完全了了本协协议规规定的的付款款义务务。开户银银行：：户名名：：帐号号：：和解协协议书书制作作实例例第三条条在在甲方方依本本协议议约定定支付付全部部款项项后，，甲、、乙双双方因因甲方方的医医疗行行为而而引起起的所所有争争议即即告终终结，，乙方方不得得再以以任何何理由由和任任何方方式向向甲方方主张张任何何权利利，否否则乙乙方应应无条条件返返还甲甲方已已支付付的全全部款款项，，且不不得以以本协协议作作为其其主张张权利利的依依据。。第四条条自自本协协议生生效之之日起起，乙乙方、、乙方方委托托代理理人及及乙方方的其其他亲亲属，，不得得向包包括新新闻媒媒体在在内的的任何何第三三方透透露双双方的的医疗疗争议议及本本协议议内容容，否否则乙乙方应应向甲甲方返返还甲甲方已已支付付的全全部款款项作作为违违约金金。和解协协议书书制作作实例例第五条条本本协议议构成成甲、、乙双双方就就本案案医疗疗争议议达成成的全全部协协议，，取代代以前前双方方所有有的往往来信信函（（包括括电子子邮件件、传传真））、谈谈判、、会谈谈、电电话交交谈、、备忘忘录等等。第六条条甲甲、乙乙双方方确认认，本本协议议系双双方在在其代代理律律师参参与下下充分分协商商的结结果。。在此此过程程中，，不存存在任任何欺欺诈、、胁迫迫、显显失公公平、、重大大误解解、乘乘人之之危等等情形形。第七条如果果甲、乙双方方因履行本协协议发生争议议，应首先通通过友好协商商解决。如果果协商不成，，双方同意将将因本协议引引起的或与本本协议有关的的任何争议（（但不包括甲甲方的医疗行行为评价及补补偿数额的认认定），均提提请北京仲裁裁委员会按照照该会仲裁规规则进行仲裁裁。仲裁裁决决是终局的，，对双方均有有约束力。和解协议书制制作实例第八条本协协议一式两份份，甲、乙双双方各执一份份，自甲方授授权代表及乙乙方法定代理理人签字之日日起生效。甲方：××市市××医院（（盖章）授权代表（签签字）：乙方：张×××法定代理人李李××（签字字并按手印））：法定代理人张张××（签字字并按手印））：二、知情同意意及其纠纷防防范知情同意开始于患者就就医，贯穿整整个医疗过程程患者知情不是是目的，而是其行使使选择权和自自决权的前提提，在充分知知情的基础上上作出自我选选择和决策，，以保护其人人身权和财产产权是其知情情的最终目的的；特别注意：签签字问题知情同意书的的签署一般情况下，，应当由患者本本人签署；患者不具备完完全民事行为为能力时，应应当由其法定定代理人签字字；患者因病无法法签字时，应应当由其近亲亲属签字，没没有近亲属的的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理理人或者近亲亲属、关系人人无法及时签签字的情况下下，可由医疗疗机构负责人人或者被授权权的负责人签签字。丈夫拒签字致致孕妻死亡案案讨论-116：00：：孕妇因难产产生命垂危被被其丈夫送进进医院。她的的呼吸、心脏脏处于衰竭状状态，胎心正正常。16：20：：孕妇心衰加加剧，需要手手术。院方立立即准备好手手术室，并叫叫来了麻醉师师。16：30：：家属拒绝，，并在病历上上签字“拒绝剖腹产手手术生孩子，，后果自负”。医院当即即上报其上级级朝阳医院、、区卫生局、、市卫生局。。16：40：：再次说服家家属，遭拒绝绝。16：45：：患者出现呼呼吸困难，心心率145次次，血氧下降降，意识模糊糊。丈夫拒签字致致孕妻死亡案案讨论-217：00：：血氧继续下下降。胎心未未闻及。再与与家属交代病病情。17：05：：家属拒签。。17：15：：患者烦躁，，意识不清，，瞳孔对光反反应迟钝。医生立即联系系手术室，准准备就地剖宫宫，家属拒绝绝并阻档。17：30：：患者心率为为0，血压测测不出，立即即心肺复苏。。17：47：：上呼吸机。。家属仍然拒拒绝在手术同同意书上签字字。18：00：：医生强烈要要求给患者实实施剖宫手术术，但家属拒拒绝。18：24：：胎儿彩超未未见胎心搏动动，考虑胎死死宫内。18：55：：心跳再次停停止，抢救后后不能恢复自自主呼吸。19：25：：孕妇心电图图呈直线。丈夫拒签字致致孕妻死亡案案讨论-3《医疗机构管管理条例》第第33条医疗机构施行行手术、特殊殊检查或者特特殊治疗时，，必须征得患患者同意，并并应当取得其其家属或者关关系人同意并并签字；无法法取得患者意意见时，应当当取得家属或或者关系人同同意并签字；；无法取得患者者意见又无家家属或者关系系人在场，或或者遇到其他他特殊情况时时，经治医师应应当提出医疗疗处置方案，，在取得医疗疗机构负责人人或者被授权权负责人员的的批准后实施施。丈夫拒签字致致孕妻死亡案案讨论-4《病历书写基基本规范》第第10条对按照有关规规定需取得患患者书面同意意方可进行的的医疗活动(如特殊检查查、特殊治疗疗、手术、实实验性临床医医疗等)，应当由患者本本人签署同意书。。患者不具备备完全民事行行为能力时，，应当由其法定定代理人签字；患者因因病无法签字字时，应当由其近亲亲属签字，没有近近亲属的，由其关系人签字；为抢救救患者，在法法定代理人或或近亲属、关关系人无法及及时签字的情情况下，可由医疗机构负责责人或者被授授权的负责人人签字。丈夫拒签字致致孕妻死亡案案讨论-5《执业医师法法》第24条条第二十四条对对急危患者者，医师应当当采取紧急措措施进行诊治治；不得拒绝绝急救处置。。引发思考病人签字的必必要性：尊重患者自自我决定权；；家属签字的合合理性：中国传统观观念的影响；；医生是否有核实家属身份份的义务和能力力？医生的特别干干预权：需要和谐的的医患关系。。变更医疗行为为时知情同意意书的签署在手术过程中中可能出现临临时变更手术术内容或方式式的情况。如如剖腹探查术术，预定的手手术名称与医医生在开腹后后的情况不相相符，需要追追加或临时变变更手术内容容和方式。在这种情况下下，医疗机构构及其医务人人员仍应征得得患者本人的的同意，在患患者无法行使使该项权利时时，应及时征征得患者家属属的同意。可采用预先授授权方式。应特别注意医医疗风险的告告知二、知情同意意及其纠纷防防范知情同意（InformedConsent）是医患双方方共同决策策的过程；；是主动交流流的过程；；是建立相互互信任和尊尊重的过程程。手术同意书书相关问题题关于“霸王王条款”的的争论手术同意书书是协议书书、合同吗吗？手术同意书书的法律性性质：1、患者授授权行为的的体现；2、书面证证据：医生生履行告知知义务；3、不具有有免除医生生过失责任任的法律效效力。关于手术同同意书的公公证问题。。关于“兜底底性条款””兜底性条款款的法律意意义：不可能穷尽尽列举所有有可能出现现的情况。。参考格式：：“其他可能能出现的意意外情况””。三、临床并并发症的免免责条件1、风险预预见义务：：是否已经预预见到患者者可能出现现的并发症症