眩晕前庭康复传统与现代

前庭康复：传统与现代南京市中医医院

代用名前庭康复概况前庭康复机制前庭康复适应证前庭康复评价前庭康复的常用方法前庭康复的传统方案CONTENTS目

录一、前庭康复概况前庭康复（VestibularRehabilitationTherapy，VRT）定义可概括为由专业人员制定的一系列反复进行的眼、头、颈、躯体的运动训练模式，通过促进前庭代偿和前庭习服的产生，缓解患者眩晕症状的同时帮助大脑重建良好的平衡状态。杨军，郑贵亮.进一步重视前庭康复[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(3)：204-206.眩晕和平衡障碍采用锻炼和康复治疗并非全新的概念。早在上世纪四十年代TerranceCawthorne已经倡导应用锻炼的方法治疗前庭疾病。此后Cawthorne和Cooksey制定了一些康复方案用以促进前庭代偿与习服。20世纪80年代前后，McCabe、Norre、DeWeert和MargretDix都一定程度上推进了前庭康复的临床应用。90年代后国际上前庭康复系列专著出版，并进一步发展为现代前庭康复学。国内已将第2版和第4版翻译出版。2016年美国理疗协会发布了周围前庭功能低下康复指南。目前，前庭康复已成为外周、中枢性眩晕及平衡障碍的有效而且重要的治疗方法。国内前庭康复工作起步较晚，随着前庭康复专著、视频的出版、文献的普及，前庭康复工作逐渐推进，但仍较缓慢。目前国内前庭康复工作的开展基本是以眩晕中心(门诊)为依托，采取的方式是眩晕门诊(中心)医生在患者就诊时给以康复指导，并进行随访，康复科专业的医师很少进行眩晕的前庭康复治疗。也有在病房进行团队治疗(类似广播体操，缺陷是个性化差)。国内前庭康复相关研究在最近几年才得到关注与重视。杨军，郑贵亮.进一步重视前庭康复[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(3)：204-206.二、前庭康复的机制其机制包括修复、替代/适应及习服，通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现，通过皮层、脑干及小脑通路的代偿而再实现眼动及姿势的稳定性。VRT机制既往研究发现，急性单侧外周前庭病变（unilateralperipheralvestibulardysfunction,UPVD）受损后的代偿/康复主要通过3

种方式实现：修复（生化、细胞水平）、适应（包括感觉替代、行为替代的大脑皮质水平为主）及习服。（1）修复指前庭外周感受器毛细胞或者前庭神经纤维/突触的再生，是在神经生物学层面对前庭受损的修复。（2）适应则是一种强大的恢复机制，其能够通过改变神经元对头部运动的反应，以减少视网膜滑脱而改善VOR，事实上VOR增益的改善并不是改善动态功能恢复所必需的，常亦需要替代机制的参与，通常，替代包括感觉替代和行为替代两个不同的机制来源，而行为替代是指中枢某些部位进行功能重组，通过学习或训练等方式形成新的躯体控制模式/策略。包括隐性扫视、眨眼及回避策略等。（3）习服的目标是“不响应”，是通过同一刺激的单调重复而逐渐减少对刺激的反应，直至反应完全消失。它被动地获得，代表了反应的量变。事实上，习服训练在中枢前庭病变如VM、PPPD及视觉性头晕等的前庭康复中更为重要。前庭康复治疗应尽早积极进行，因为在前庭受损后神经网络发生可塑性重组的这段时间窗为前庭代偿/康复治疗的关键时期。前庭康复训练包括静态和动态平衡训练，尤其凝视稳定性和步态稳定性的训练，包括：（1）适应训练。（2）替代训练，如感觉替代、行为替代。（3）习服训练。（4）视动训练，视动视觉刺激的优点是它不需要头部移动。三、前庭康复适应证、禁忌证不论是外周性、中枢性或混合性病变，凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良的患者均可把VRT作为首要治疗方法。单侧或双侧前庭功能低下单侧或双侧前庭功能丧失老年人防摔倒良性阵发性位置性眩晕恢复期运动病前庭型或耳蜗型偏头痛脑外伤后遗症儿童前庭和姿势控制障碍中枢性头晕等适应证主要包括比较明确的非适应证短暂性脑缺血性发作（Transientischemicattack，TIA）低血压性眩晕？药物反应（不包括耳毒性药物）？前庭性偏头痛（少数文献报道有一定疗效）？四、前庭康复评价前庭疾病可以自然恢复，但通常并非为最佳结果，因为这种自发的动态代偿具有其局限性，使用更具有针对性的前庭测试进行前庭系统的代偿过程评价是很重要的。获得最佳前庭康复常需考虑到每个特定患者的感觉、运动和认知模式因素。在前庭康复方案制定前，必须对患者进行全面地评估，才能制定出最适合患者的个性化前庭康复方案，从而提高疗效。前庭康复前仔细的评估应包括以下问题：（1）前庭功能障碍是否有治愈性或紧迫性，需要迅速干预？（2）前庭功能受损程度？（3）前庭功能是唯一受损的吗？是否合并与其他躯体感觉传入通路障碍？视觉依赖发展到什么程度，VOR受损程度？在治疗过程中，还需要密切随访，根据评估结果适时调整康复方案。特殊的评价技术包括：①站立平衡评价：Romberg、强化Romberg；平衡感觉整合临床测试(CTSIB)，单腿站立，动态姿势描记感觉组合测试；②步行平衡评价：动态步态指数、Tandem步态、步行时头转动、躲避障碍、起立－行进计时测试；③前庭功能测试：SVV、DVA、VNG、转椅、vHIT测试；BPPV有关测试；④量表评价：眩晕量表、眩晕症状量表和UCLA头晕调查表、DHI、VDADL等；⑤骨骼肌评价：骨骼肌是姿势控制的先决条件。一个全球专家组基于InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth(ICF)

模块，针对眩晕、头晕和不平衡患者应该测量的功能的一套核心组套，为前庭康复治疗前后的评价提供了依据，其主要包括以下四大类：（1）身体功能变化：包括情绪，知觉，视觉，听觉，前庭觉，深感觉，眼临近结构功能，听力、前庭相关感觉，步态；（2）身体结构变化：包括外周前庭、中枢神经系统和心血管系统评价；（3）活动参与情况：为最受卫生专业人士重视的一项，包括日常常规，改变基本身体位置，维持体位，行走，移动，不同方位移动，其他指定位置的行走和移动，驾车，做家务，工作就业，（4）环境因素影响：环境本身不能通过治疗改变，但环境因素要么是促进因素(例如，产品和技术，如助行器)，要么是触发因素（表1）。头晕/眩晕的临床表现多样，涉及多个系统；头晕/眩晕量表可以将经验的主观描述更改为定量描述，对不同患者的临床情况进行客观定量评估，有利于不同患者、眩晕医疗中心或不同研究间的客观比较，指导临床决策。目前常用的头晕/眩晕相关量表包括眩晕症状的评估、眩晕患者生活质量或残障的评估、眩晕综合评估量表、眩晕合并精神心理疾病评估及其他量表。头晕/眩晕相关量表眩晕症状的评估：眩晕症状量表（VSS）欧洲眩晕评估量表（EEV）眩晕患者生活质量或残障的评估：眩晕残障程度评定量表（DHI）前庭疾病日常生活量表（VADL）眩晕残障问卷（VHQ）眩晕综合评估量表：加州大学洛杉矶分校头晕问卷（UCLADQ）眩晕合并精神心理疾病的评估：医院焦虑抑郁量表（HADS）其他量表：美国头晕诊断量表（ADDS）眩晕因素量表（DFI）眩晕残障程度评定量表(dizzinesshandicapinventory，DHI)注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。五、前庭康复的常用方法前庭康复训练是一种以运动为基础的，通常包括4种不同的训练方式：①促进凝视稳定性的训练；②习服训练；③平衡及步态练习；④活动耐力。前庭康复治疗基本技术主要由两大部分组成，前庭眼动反射（VOR）康复和前庭脊髓反射（VSR）康复。VOR康复：主要涉及外周性、中枢性、替代性、视觉性四个方面的康复。根据前庭基线评估的结果选择。VSR康复：主要涉及肌力强度、重心变换、平衡协调、步态功能四个方面的康复。根据前庭基线评估的结果选择。中枢性前庭康复（眩晕诊治：表14-5）

视靶头动方向眼动方向VOR抑制移动视靶头随视靶移动方向移动固视移动视靶与头同方向移动反扫视2个静止视靶头在两视靶间静止不动注视与示意视靶相反的视靶记忆VOR中心静止视靶闭目转头（任一方向）不随头动，固视记忆中视靶位置记忆扫视非中心多视靶闭目但头静止不动向记忆中的视靶扫视外周性前庭康复（眩晕诊治：表14-4）

视靶头动方向眼动方向摇头固视中心静止视靶头向上下左右任何方向固视视靶，与头动方向相反交替固视2个静止视靶头在两视靶间转动交替固视，与头动方向一致分离固视2个静止视靶等眼固视抵达位置后再动从一个视靶移向另一个视靶反向固视1个移动视靶头向视靶相反方向移动眼随移动视靶转动替代性康复（眩晕诊治：表14-6）

视靶头眼反射性扫视两静止视靶头保持不动快速交替固视两视靶颈眼反射两静止视靶转颈，头对准视靶眼随后跟进固视同一视靶记忆VOR中心静止视靶闭目转头（任一方向）不随头动，固视记忆中视靶位置记忆扫视非中心多视靶闭目但头静止不动向记忆中的视靶扫视视觉性强化康复（眩晕诊治：表14-7）视觉背景固视视靶头眼持续性运动性视觉背景中心固视视靶头眼协同固视持续性运动性视觉背景多个视靶头眼协同固视肌力强度康复（眩晕诊治：表16-6）名称做法目的五次起坐（FTSST）连续5次坐下站起来股四头肌力度单腿站立（SLS）交替单腿抬起或站立下肢肌持重力度提跟抬趾（HTR）脚趾脚跟交替抬起或站立踝部肌持重力度重心变换康复（眩晕诊治：表16-7）名称做法目的重心变换（CGS）双腿快速交替抬起或站立两腿间持重了交换功能性前伸（FR）手臂尽可能前伸至最长距离加大维持重心的难度行走转髋（GPT）正常行走听到指令突然转髋行走重心突然变化的应变能力平衡协调康复（眩晕诊治：表16-8）名称做法目的马步云手（LH）马步站立头眼随手移动增强平衡协调能力弓步传球（LB）弓步站立双手一上一下传球头眼腿协调能力足跟足尖行（HTW）双足跟足尖行走增加平衡协调难度强化训练步态功能康复（眩晕诊治：表16-9）名称做法目的计时站起走（TUG）从坐位站起来计时走下肢运动和步态协调能力脚跟尖一线走（TW）脚跟脚尖成一条线行走协调运动中平衡能力动态步态4项（DGI4）常速变速或转头条件下行走动态步态中协调身体各部能力前庭康复训练表制订个性化治疗训练计划适应性练习习服练习平衡和步态练习综合条件练习认知行为疗法与生物反馈技术0405010203可以使用仪器进行康复，如动态平衡仪、平衡训练仪、视动屋等，这些仪器可以提供不同的支持条件，使患者能够进行针对性较强的定量的练习。近年来感觉增强性技术，例如：前庭电刺激、电触觉刺激、声和振动传感器生物反馈刺激也开始应用于前庭康复，前景还在不断探索中。虚拟现实技术（VirtualReality）虚拟现实(VirtualReality)是一种人与计算机之间的接口，它包括通过视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉等各种感官渠道进行实时模拟和交互。虚拟现实技术可与穿戴计算机相结合。早期型号的虚拟现实设备由于设备昂贵和场地较大很难普及，但最近相对便宜和简单的设备(如头戴虚拟现实设备)进行训练似乎有效，且实用性强。希望在不久的将来能够为临床医师的前庭康复治疗提供更为科学的治疗决策。六、前庭康复的传统方案无虚不作眩无火不作眩无瘀不作眩无痰不作眩无风不作眩中医对眩晕病机的认识中医有耳石复位吗?中医有前庭康复吗?据文献，喻嘉言于顺治三年（1646）为钱谦益（牧斋）诊治疾病是中医运用复位技术治疗眩晕的最早记载。详见于虞山丁氏抄藏《钱牧斋先生遗事及年谱》之《医林典故》。“牧翁一日赴亲朋家宴，肩舆归，过迎恩桥，舆夫蹉跌，致主人亦受倒仆之惊。忽得奇疾，立则目欲上视，头欲反于地，卧则否。......少顷，令息，则病已豁然矣。”传统功法与前庭康复太极拳近些年来，太极拳锻炼良好的前庭康复效果受到国内外学者的关注与重视。太极拳作为传统体育项目，具有柔和缓慢、动静结合、刚柔相济等特点，太极拳锻炼不仅具有养生健身功能，还可改善人体平衡功能，降低跌倒的风险，已成为一种有效的平衡功能康复治疗手段。在太极拳锻炼过程中，PVH患者通过一系列锻炼动作可增强其前庭眼反射和前庭脊髓反射功能，而获得前庭康复效果。太极拳前庭康复训练,桩功(无极桩、太极桩)，金鸡独立转头、反向云手、四方移动对前庭性眩晕患者具有明显的改善。从“起立—走”和单脚闭眼站立时间指标分析结果来看，实验对象平衡能力有所提高，前庭功能得到代偿和替代。WaltherLE,RogowskiM,SchaafH,etal.Fallsanddizzinessintheelderly[J].OtolaryngolPol,2010,64:354-357.赵媛,王燕,徐旭东,等.太极拳运动对老年人平衡功能和跌倒预防效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2013,13:339-345.解放军总医院第三医学中心：评价太极拳锻炼对外周性眩晕患者的前庭康复治疗的效果。外周性眩晕患者接受太极拳锻炼（周一至周五每日1次，每次1h，持续4周）。对患者锻炼前、锻炼4周进行平衡功能检测，评价太极拳锻炼的前庭康复治疗的效果。结果

与锻炼前相比，患者在太极拳锻炼4周后其起立-行走用时明显缩短[（11.6±4.2）s比（8.6±3.4）s，P=0.007]；起立-行走评分明显降低[（4.0±0.9）分比（1.3±0.5）分，P=0.000]；头晕残障量表得分也明显降低[50（0，78）分比6（0，82）分，P=0.036]；而闭眼单脚站立时间明显延长[3.6（0，19.9）s比26.9（1.6，68.8）s，P=0.021]。结论

太极拳锻炼是一种有效的前庭康复锻炼方法，可明显改善外周性眩晕患者的平衡功能。孔正单希征王恩彤等.太极拳锻炼对眩晕患者前庭康复治疗的效果[J].北京医学，2019，41（9）：801-803.八段锦八段锦由八种肢体动作组成，主要内容包括了