医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度

医疗保险支付制度改革对

医疗机构管理制度改革的要求熊先军1医学资料主要内容2医学资料一、支付制度的作用支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段3医学资料基金收入的影响因素全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响基金收入=ƒ（居民收入、财政补助）ƒ（GDP）4医学资料医学资料5医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备我国经济发展的增长率已经进入下降期6医学资料基金支出的影响因素不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI可控因素：服务行为、保障水平基金支出=ƒ（人口老龄化、医药科技进步、CPI、保障水平、医疗服务行为）支付制度7医学资料人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度8医学资料老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出9医学资料二、支付制度的理论基础10医学资料支付付制制度度就就是是买买卖卖制制度度医疗疗保保险险支支付付制制度度的的实实质质就就是是保保证证医医药药服服务务需需方方（（医医疗疗保保险险和和病病人人））与与医医药药服服务务供供方方（（医医疗疗机机构构、、医医生生、、医医药药企企业业））就就买买卖卖医医药药服服务务（（医医疗疗技技术术劳劳务务服服务务、、医医药药产产品品））达达成成公公平平交交易易的的政政策策规规定定和和管管理理办办法法11医学学资资料料服务付费费买卖医疗疗保保险险买买卖卖的的特特点点：：服服务务和和支支付付分分离离12医学学资资料料支付付制制度度的的发发展展计划划经经济济的的报报销销制制医疗疗保保险险与与医医疗疗供供方方不不存存在在买买卖卖关关系系职工工与与医医疗疗供供方方直直接接形形成成买买卖卖关关系系服务付费费买卖报销销13医学学资资料料支付付制制度度的的发发展展计划划经经济济向向市市场场过过度度医疗疗保保险险逐逐步步加加强强对对医医疗疗供供方方的的直直接接监监管管职工工与与医医疗疗供供方方仍仍然然是是直直接接形形成成买买卖卖关关系系服务付费费买卖报销销定点点协协议议监督督检检查查14医学学资资料料服务付费费买卖支付付制制度度的的发发展展市场场经经济济的的支支付付制制度度保险险基基金金直直接接结结算算，，服服务务和和支支付付逐逐步步分分离离医疗疗保保险险和和参参保保人人形形成成需需方方共共同同体体，，与与医医疗疗服服务务供供方方形形成成复复杂杂的的买买卖卖关关系系，，成成为为实实行行各各项项新新的的支支付付制制度度的的基基础础15医学学资资料料遵循循市市场场交交易易的的基基本本原原则则16医学学资资料料医疗疗服服务务交交易易的的五五个个方方面面17医学学资资料料三、、支支付付制制度度的的基基本本概概念念18医学学资资料料词不不达达意意与与咬咬文文嚼嚼字字医疗疗保保险险支支付付制制度度的的理理论论和和绝绝大大部部分分词词句句来来源源于于西西方方东西西方方在在文文化化背背景景、、社社会会经经济济制制度度和和医医疗疗保保障障制制度度等等方方面面的的差差异异，，导导致致许许多多关关键键词词语语的的内内涵涵存存在在大大的的差差异异例如如：：ChinaPolicy----中中国国政政策策还还是是对对华华政政策策？？童子子鸡鸡----没没有有过过性性生生活活的的公公鸡鸡？？19医学学资资料料混乱乱的的名名称称20医学学资资料料混乱乱的的理理论论21医学学资资料料混乱乱的的内内涵涵英文文及及原原意意中文文及及内内涵涵扭扭曲曲22医学学资资料料预23医学学资资料料Fee（（费费））:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyor（（为为专专业业性性咨咨询询建建议议或或服服务务所所索索取取或或支支付付的的费费用用，，如如私私人人教教师师、、医医生生、、律律师师、、测测量量员员等等。。））付给医生生的服务务费用，，不包括括药品费费用英国的按按人头付付费，是是指按居居民人头头平均计计算医师师服务费费的办法法，不是是按人头头平均计计算门诊诊医药费费用的办办法24医学资料料各地付费费方式的的分析各地的叫叫法实质的内内涵25医学资料料DRGs与买车车分析按项目付付费：按按各种零零件价格格购买装装一辆汽汽车的所所有零件件，组装装后我们们得到一一部车DRGs：按不不同档次次的整车车价格付付费后，，我们得得到一部部车某地DRGs：：确定单单纯性阑阑尾炎的的病种费费用标准准（整车车价格）），某病病人治疗疗后，医医疗机构构按现行行收费标标准（零零件价格格）计算算一个““实际费费用”，，如果实实际费用用低于““整车价价格”，，按“整整车价格格”支付付，如果果实际费费用高于于“整车车价格””，超出出部分医医保和医医院各自自分担问题我们买整整车时，，卖车的的会不会会按这辆辆车各种种零件的的价格计计算一个个加总费费用，与与整车价价格比较较后再向向我们要要钱？所谓“实际费用用”到底是按按什么付付费方式式计算的的？26医学资料料四、支付付制度的的完整框框架27医学资料料（一）基基本框架架28医学资料料第一：完完整系统统的预算算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务******药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务29医学资料料要点点制定预算算是医疗疗保险费费用支付付管理的的第一环环节，建建立健全全预算管管理办法法，是建建立完善善的支付付制度不不可或缺缺的重要要内容从国家到到地方都都要制定定医疗保保险的各各类预算算30医学资料料要点点预算是一一个完整整的体系系，既要要有地区区总预算算，也要要有各类类分预算算对单个医医疗机构构的总预预算是预预算控制制办法，，不是所所谓的““总额预预付”付付费方式式，也不不是所谓谓的“费费用包干干”预算管理理是动态态过程，，不仅包包括年初初制定预预算，还还包括在在执行过过程中的的监督和和调整，，以及年年底的预预算执行行考核和和预、决决算分析析处理31医学资料料第二：复复合的付付费方式式住院门诊32医学资料料要点点在每个个地区区、对对每个个医院院都需需要采采取复复合式式的付付费方方式不存在在“总总额预预付””的付付费方方式不同付付费方方式只只是将将医疗疗服务务划分分为不不同付付费单单元的的方法法各种付付费方方式不不是相相互取取代关关系，，而是是并存存关系系，要要考虑虑的只只是不不同的的支付付制度度对哪哪类医医疗服服务更更为适适用33医学资资料要点点按项目目付费费存在在很多多问题题，但但永远远存在在，处处处存存在，，是最最后的的选择择各种付付费方方式的的付费费标准准，实实质是是对按按不同同方式式划分分的服服务单单元进进行定定价，，即采采用哪哪种付付费方方式并并确定定付费费标准准是一一种价价格制制度是政府府行政政性定定价还还是医医疗服服务供供需双双方协协商定定价，，这是是支付付制度度改革革的根根本问问题34医学资资料第三：：结算算办法法定义医疗保保险基基金和和参保保病人人，在在医疗疗服务务提供供者提提供服服务后后，依依据预预算办办法、、付费费方式式和付付费标标准，，向医医药服服务提提供者者拨付付资金金的办办法内容事前或或事后后拨付付周转金金？结算周周期及时结结算按月结结算检查后后结算算年度考考核后后结算算监督检检查和和争议议处理理35医学资资料要点点正常的的交易易心理理：出出钱的的越晚晚付钱钱越好好，收收钱的的越早早拿到到钱越越好店大欺欺客的的做法法：所所谓预预付制制（包包括周周转金金）、、总额额预付付制，，是医医疗机机构向向病人人先收收押金金再看看病的的变种种，只只不过过是原原来向向病人人收，，现在在找保保险要要复合结结算办办法：：固定定的结结算周周期，，不定定期的的检查查后结结算，，年度度考核核后的的尾款款结算算36医学资资料（二））协商商谈判判协商谈谈判贯贯穿于于支付付的全全过程程，无无论是是确定定预算算、采采用哪哪种付付费方方式、、确定定各种种付费费方式式的费费用标标准、、以及及结算算的具具体办办法，，都应应当协协商医疗服服务需需方谈谈判的的主体体不是是病人人，而而是医医疗保保险机机构。。医药药服务务供方方的谈谈判主主体是是多元元的协商谈谈判的的双方方都应应当具具有独独立的的法人人地位位37医学资资料五、支支付制制度对对医疗疗机构构管理理制度度改革革的要要求38医学资资料支付制制度改改革的的目的的，是是发挥挥其对对医疗疗服务务行为为的激激励和和约束束并存存的机机制性性作用用，控控制费费用不不合理理增长长，提提高服服务绩绩效和和质量量对医生生服务务行为为产生生机制制性作作用的的不仅仅仅是是支付付制度度，还还包括括医疗疗服务务管理理的其其他制制度39医学资资料支付制制度与与医疗疗管理理制度度医疗保保险患者医疗机机构财政医生体体制内内收益益医生体体制外外收益益工资职称红包回扣名望医药企企业人头付付费编内人人均补贴贴卫生人事物价DRGsFFS40医学资资料医疗机机构改改革的的重点点发挥支支付制制度的的机制制性作作用，，必须须改革革医疗疗服务务提供供体系系的以以下管管理制制度打破政政府垄垄断、、公立立医疗疗机构构一统统天下下的格格局，，建立立多元元化医医疗服服务提提供体体系建立医医生自自由开开业、、执业业制度度41医学资资料医生分分配制制度改改革，，建立立与支支付制制度相相适应应的、、对医医生控控制成成本有有激励励的分分配制制度医药价价格制制度改改革，，建立立医疗疗保险险代表表需方方与医医药服服务提提供者者谈判判的价价格形形成机机制，，形成成以不不同付付费方方式为为基础础的多多元价价格体体系公立医医疗机机构改改革，，建立立符合合市场场经济济规律律的管管办分分开的的医疗疗机构构内部部管理理制度度和运运行机