社区精神分裂症病例管理课件

社区精神分裂症病例管理广安市精神病院袁纯强12/22/20221

亚健康状态(第三状态)

精神健康与精神障碍的关系精神健康

轻性精神障碍精神病

·精神愉快·情绪不稳·神经症·精神分裂症·精力充沛·效率下降·人格障碍·情感性精神障碍·社会适应良好·人际冲突·适应障碍·一种理想和追求几种状态之间并无严格界限，可以相互转化12/22/20222精神障碍的分类

三套分类系统：ICD-10,DSM-Ⅳ,CCMD-Ⅲ

0脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍1精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍2精神分裂症，其它精神病性障碍3情感性精神障碍（心境障碍）4神经症与心理因素有关的精神障碍12/22/20223社区卫生服务机构——职责1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员，查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾病患者的健康档案。2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转诊。3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和病情监测管理。

12/22/20225精神卫生医疗机构——职责1.负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位培训，并组织相关考核。2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。3.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。12/22/20226目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/20227《规范》特点社区医生和专科医生各司其职社区医生——在社区开展精神分裂症病例的管理和康复专科医生——确定诊断和制定、调整治疗方案，以及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患者的处置，并对社区医生提供技术指导社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度12/22/20228是在精神卫生医疗机构确定诊断、并有明确治疗方案的精神分裂症患者社区卫生服务机构管理的对象——12/22/202210随访中的注意事项根据病情，定期访视，做好随访记录督促服药，注意复发征兆，及时采取措施危机干预：当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施12/22/202212目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症基本知识的了解预防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/202214精神分裂症（Schizophrenia）12/22/202215什么“分裂”了？知情意意知情12/22/202216“分裂”的含义具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍个体的精神活动与环境不协调12/22/202217Sch.的病因病因未明“气死人不偿命”——精神刺激只是发病的诱因（Inducer），不是病因（cause）有遗传倾向，但不是遗传性疾病12/22/202218精神分裂症的临床表现12/22/202220精神活动的三个组成部分认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力情感：内心体验和外在表现意志行为：低级意志和高级意志知情意12/22/202221思维过程障碍思维松弛——不知所云思维破裂——词的杂拌思维中断——思潮突然中止思维云集——异己思想突然大量涌现12/22/202223思维内容障碍——妄想妄想(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有Sch.常见的妄想有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等具诊断意义的妄想：内心被揭露感、被控制感12/22/202224情感障碍（EmotionalDisorders）情感倒错欣快12/22/202226意志（volition）行为障碍意向倒错木僵缄默症精神运动性兴奋12/22/202227症状归类阳性症状（positivesymptoms）阴性症状（negativesymptoms）认知障碍（cognitivedysfunction）12/22/202228精神症状的判定“纵向比较”——将病人的目前表现与其既往的一贯表现相比较；“横向比较”——与同类人进行比较。有明显的异常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异常。注意：正常人也可以表现短暂的精神异常，而精神分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动，因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能准确判断。12/22/202230发病及转归多起病于青壮年（16-35岁）常缓慢起病病程趋向于反复发作或慢性迁延有慢性化倾向和衰退的可能12/22/202231症状演变趋势

症状病程阳性症状阴性症状精神衰退12/22/20223212/22/202233分型

偏执型(妄想型)----疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型----乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型----僵（木僵与兴奋交替）单纯型----懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退）未分型（又称其它型）12/22/202234诊断DSM-IV，ICD-10，CCMD-3症状标准严重程度标准病程标准：1个月排除标准12/22/202235抗精神病药的治疗作用缓解阳性症状改善阴性症状改善至少不损害认知功能长期治疗防止复发12/22/202236精神分裂症疗效判断症状全部消失自知力完全恢复社会功能复原其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持12/22/202237结局（Outcome）的影响因素

家族史发病年龄精神刺激起病形式病前性格分型治疗治疗是否及时对治疗的反应维持治疗复发次数病程长短家庭和社会支持12/22/202238目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症如何防止复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/202239精神分裂症是高复发率的疾病世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达50%左右。首次发病治愈后的2年之内，如果不维持治疗，复发率接近80%。相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于20%。12/22/202240病情复发的十大危险因素1阳性精神病家族史216岁之前起病3起病前无明显精神刺激4缓慢起病5病前性格有缺陷12/22/202241病情复发的十大危险因素6治疗不及时7对治疗药物不敏感8未坚持系统的维持治疗9以往有过复发10家庭和社会支持不良12/22/202242复发的危害复发次数越多，治愈的可能性越小病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表现为：生活懒散，不讲卫生思维贫乏，缺乏内心感受情感淡漠，对他人漠不关心对生活、事业无所追求成为家庭和社会的负担12/22/202243综合措施防复发家属要定期带患者门诊复查坚持维持治疗帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害去除诱因，及时疏导患者的心理问题矫正人格缺陷建立良好的家庭支持系统营造宽松的生活环境12/22/202244识别复发先兆自知力丧失──拒绝服药失眠──昼夜节律颠倒情绪波动猜疑发呆发楞，问话不答注意复写症状季节因素12/22/202245关于药物维持治疗

目的：降低复发率和再住院率维持用药的时间：首次发作1-2年，复发者2-5年终生服药的一般标准病程持续5年以上未治愈复发次数>3次维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时间越长，维持剂量越小12/22/202246复发对策尽快就医增加药量评估危险行为发生的风险保证患者和家人的安全必要时住院治疗12/22/202247目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/202248精神药物(psychotropicdrugs)抗精神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxietydrugs)抗抑郁药(Antidepressants)12/22/202249关于印发《社区卫生服务机构用药参考目录》的通知卫医发〔２００７〕２５１号2007-9-6

中枢神经系统药物布桂嗪氯丙嗪丙戊酸吗啡奋乃静阿司匹林罗痛定氯氮平*复方阿司匹林哌甲酯艾司唑仑复方氨基比林（安痛定）尼可刹米地西泮对乙酰氨基酚洛贝林苯海索酚麻美敏吡拉西坦卡马西平氨基比林/苯巴比妥/非那西丁/咖啡因（索米痛）苯巴比妥苯妥英吲哚美辛谷维素桂利嗪双氯芬酸布洛芬倍他司汀川芎嗪尼莫地平曲克芦丁氟桂利嗪12/22/20225012/22/202251仨饱倆倒

盐酸氯丙嗪治疗

精神分裂症医院12/22/202252抗精神病药的适应症治疗所有精神病性症状，主要是阳性症状——幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状——思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能——注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗12/22/202253抗精神病药的分类第一代(First-GenerationofAntipsychotics,FGA)第二代(SecondGenerationofAntipsychotics,SGA)传统新型经典非经典多巴胺2受体拮抗剂多巴胺、五羟色胺双重拮抗剂12/22/202254抗精神病药的副作用1.镇静作用依靠让病人睡觉来治疗精神病？镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴性症状只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才应用镇静作用强的药12/22/2022552.锥体外系副作用（EPS）机制：抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的多巴胺2（D2）受体所致表现：类帕金森症：震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困难，四肢强直，碎步等）静坐不能急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）处理：以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安12/22/202256迟发性运动障碍

（TardiveDyskinesia,TD）表现：多种肌群的不自主运动，多发生于长期用药之后，难以逆转口-舌-颊三联症最为常见肢体的舞蹈样或捻丸样动作肌张力低下——麻痹型，可涉及颈肌、腰肌躯干运动不协调发生率：FGA3-5%,SGA<1%机制：D2受体的增敏反应→多巴胺功能亢进12/22/202257迟发性运动障碍（续）治疗减药或换药停用抗胆碱药使用D2受体拮抗剂（氟哌啶醇）或D2受体耗竭剂（利血平）或抗组胺药（非那根）促大脑代谢治疗预防尽量避免长期、大剂量使用D2受体拮抗作用强的药物避免长期服用抗胆碱药12/22/202258抗精神病药的副作用3.心血管系统：心率加快、体位性低血压4.肝脏损害：转氨酶↑5.血液系统：白细胞↓6.内分泌系统：泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病7.过敏反应：皮疹8.抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等9.猝死12/22/202259恶性综合症（MalignantSyndrome）表现：意识模糊、肌强直，高热，大汗，磷酸激酶大幅增高，死亡率20%发生：大量用药、多种药物合用、骤然停药、伴有躯体疾病处理：停药，降温，大量补充液体和营养，松弛肌肉，防治并发症

12/22/202260常用的经典抗精神病药分类代表药治疗特点剂量(mg/天)

用法(片/天)锥外反应其它不良反应酚噻嗪类氯丙嗪阳性症状300-600

12-24

中度过度镇静,心肝损害,口干,便秘

奋乃静同上20-50

10-25中度同上较轻

甲硫达嗪紧张焦虑300-60012-24轻度心血管损害三氟拉嗪阴性症状为主20-604-12重度较轻五氟利多阳性症状20-80/周1-4/周重度较轻丁酰苯类氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻苯甲酰胺舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻硫杂蒽类泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻12/22/202261长效针剂代表药：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/针，维持期2-4周/针特点：作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用12/22/202262常用的非经典抗精神病药代表药治疗特点剂量(mg/天)

用法(片/天)锥外反应其它不良反应氯氮平阳性、阴性症状，镇静作用最强200-6008-24轻嗜睡，诱发癫痫，心肝损害，流涎，粒细胞减少维思通阳性、阴性症状，镇静作用弱，服用方便2-61-3轻头痛，闭经，体重增加奥氮平同上，价格贵5-201-4轻体重增加思瑞康同上，价格贵200-6001-3轻阿立哌唑激活10-301-3轻12/22/202263什么是好药？疗效：阴性、阳性症状，认知功能——提高生活质量（QualityofLife,QOL）副作用（安全性）：过度镇静，长期副作用，可逆性服用简便：依从性（compliance）好经济：药物经济学(Pharmaco-Economics,PE)何为一线用药，FGA,SGA?12/22/202264抗精神病药物的使用原则

药量

逐渐加量最低有效剂量逐渐减量维持治疗时间

12/22/202265抗精神病药的使用原则缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异12/22/202266针对不同症状的选药兴奋：常温冬眠，氟哌啶醇注射，氯硝西泮注射，氯氮平，ECT不合作：五氟利多，长效针剂伴焦虑抑郁：泰尔登，甲硫达嗪，舒必利伴躯体疾病：SGA，奋乃静，氟哌啶醇阴性症状：SGA,舒必利，三氟拉嗪长期维持治疗：SGA，长效针剂12/22/202267难治性病例的选药系统回顾既往用药：品种、剂量、疗程、疗效、副作用曾经达到“临床痊愈”的药没有用过的、不同类别的药既往治疗不系统的药合并用药12/22/202268用药的艺术选药要讲出理由寻找疗效与副作用之间的平衡时刻注意个体差异探索经验、注重总结以科学指导用药药物并不能解决患者所有的问题12/22/202269尊重患者的知情权预期目标：短期和长期副作用及其对策：特别是首次用药之后服药方法及疗程预期费用何时复诊12/22/202270目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/202271严重不良反应的处理不良反应表现处理急性肌张力障碍多在服用锥体外系统副作用较大的药物时出现突然双眼上翻，或者头往一侧扭转貌似恐怖，却无生命危险口服安坦送医院吞咽困难也是锥外副作用的一种喝水发呛，进食缓慢，大量食物含于口中难以下咽可出现噎食，甚至危及生命吃半流食立即通知医生减药或换药血白细胞下降这是药物引起的血液系统损害，须高度重视！定期化验检查时，白细胞有连续下降趋势，或者已经低于4000/mm3

服药过程中，若出现不明原因的发热，应立即检查白细胞立即通知医生加用升白细胞的药物密切监测血象停药12/22/202272严重不良反应的处理不良反应表现处理药物过敏多表现为皮疹有过敏史者更应注意通知医生寻找过敏源服用抗过敏药停药观察药源性癫痫大发作突然发作意识丧失，全身抽搐，持续数十秒钟，可自行缓解，过后有遗忘多发生在服药剂量较大时一般无生命危险防止摔伤不要用力按压四肢减药或换药加用抗癫痫药物12/22/202273精神病人危险行为的观察与对策12/22/202274精神病人的危险行为

危险行为自伤、自杀伤人、毁物出走危险行为的背后是精神病性症状所支配了解和识别症状是预防危险行为发生的基础12/22/202275易导致危险行为的症状特点及对策症状特点对策命令性幻听出现的时间和内容不可预测患者对幻听的指令言听计从非常危险，最好住院治疗被害妄想思维：无端认为别人害自己情感：紧张、恐惧、愤怒、敌对行为：逃避、攻击、自伤确认患者的妄想对象避免患者与妄想对象单独相处表示同情、理解，不争辩12/22/202276易导致危险行为的症状特点及对策症状特点对策焦虑、抑郁表现为躁动不安，以发泄为目的的攻击、自伤或毁物行为，多带有发作性或少语少动、悲观厌世，甚至自杀行为可能是症状，也可能是药物副作用关键在于识别，最好咨询专业医生若是症状，可加用抗焦虑药或抗抑郁药若是副作用，减少药量可能缓解言语行为杂乱无章持续地言语行为增多，难以自控，多伴有失眠，冲动行为无目的性药物治疗为主，必要时约束12/22/202277门诊与住院12/22/202278精神科门诊初诊程序：家属──患者──家属需提供的病史资料：起病时间、诱因、表现、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况。一般30-40分钟复诊：介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等一般10-15分钟12/22/202279就诊注意事项

明确就诊目的提供病史要真实、客观叙述简单明了，重点突出最好作书面准备保留病人的文字材料，记录病人的原话与医生谈话时，患者和家属谁在场，谁不在场？12/22/202280何时需要住院

自伤、伤人倾向严重的情绪抑郁，悲观绝望原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；拒绝治疗，劝说无效；伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用12/22/202281家庭护理中的常见误区及

注意事项12/22/202282发病早期

（发病→接受正规治疗）

常见误区注意事项否认患有精神病早期发现精神异常紧张、恐惧、不知所措尽快接受现实、稳定情绪内疚、自责、羞耻感通过各种可能的途径(亲友、书报、咨询等)了解有关知识盲目就诊、服药尽早到精神病专科医院就诊惧怕西药的副作用而不遵医嘱严格遵医嘱，督促病人服药12/22/202283治疗中期

（接受正规治疗→临床治愈）

常见误区注意事项对加药犹豫不决了解药物常识住院恐惧正确掌握住院和出院时机求治心切，频繁换药或换医生与医生建立固定的联系，建立打“持久战”的心理准备见好就收，不了解何为“治愈”了解疗效判定标准复诊不及时督促病人定期复诊记录患者康复日记12/22/202284康复期

（痊愈之后…）

常见误区注意事项擅自停药，“好了伤疤忘了疼”摸索维持治疗的药物品种和剂量过度保护用药简单化冷漠、指责鼓励病人料理生活、交流情感对“病”过于敏感，“草木皆兵”合理安排生活节奏期望值过高或过低

识别复发早期征兆

12/22/202285小结精神病患者的家庭护理任重而道远了解相关知识是护理好病人的根本前提家属的心理健康水平对患者的康复至关重要12/22/202286目录对《规范》的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复12/22/202287

精神疾病患者

面临的最大困难是什么？——难以重返社会生活12/22/202288精神康复又称社会心理康复目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除疾病康复治疗应与临床治疗同步实施12/22/202289医学预防医学（没有病病）临床医学（有病治病）康复医学（恢复功能）精神康复精神康复在医学中的地位12/22/202290精神康复的内容

医学康复（祛除症状，防止复发）心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）社会康复（提高社交技能）职业康复（技能培训、就业咨询等）12/22/202291康复措施生活技能训练文娱治疗社会技能训练作业治疗12/22/202292精神残疾定义：患精神病一年以上未愈，并且导致患者对家庭、社会应尽的职能出现一定程度的障碍精神病≠精神残疾该不该办“残疾证”？12/22/202293精神康复从家庭沟通开始12/22/202294家庭沟通的意义了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛介绍知识、提高治疗的依从性帮助患者解决心理问题、调节情绪提高患者的语言表达和情感表达能力帮助家属缓解心理压力12/22/202295了解患者的感受病态感受随时出现、无法自控难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张、恐惧、敏感注意力难以集中敌视、攻击倾向孤独无助、渴望关心12/22/202296沟通方式正式与非正式相结合体态：端庄，平等目光：对视、平视身体接触：拍肩、拉手、拥抱经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与挚爱12/22/202297语言表达尽量中性语言，避免笼统使用术语讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所说的话内容简洁、明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，每次只说一件事对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他12/22/202298积极的倾听神情专注，即使他看来注意力分散，也不