心衰新型治疗药物的发展教学课件

从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批号Ent1708806有效期2018-08-28，过期资料，视同作废从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版)2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新2014中国心力衰竭诊断和治疗指南美国欧洲加拿大中国中欧美最新版心衰指南

2近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017ACCRCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致2017ACC/AHA/HFSA心衰指南近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗2016ESC心衰指南鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益2014加拿大心衰指南美国欧洲加拿大

诺欣妥®获得推荐是基于PARADIGM研究证据3RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者2016ESC心衰指南主要更新要点诊断对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF

40%~49%)预防&治疗为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗HFrEF药物治疗推荐的更新ICD治疗推荐的更新CRT治疗推荐的更新对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略急性心衰心衰多学科护理和管理体系慢性心衰

42016ESC心衰指南主要更新要点诊断对疑似急性心衰的患者HFrEF的治疗流程窦性节律QRS波时限≥130ms症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状、LVEF≤35%？

仍有症状?否否否I级推荐Ila级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征是2016

ESC指南

若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD新增如有指征，可联用上述治疗5HFrEF的治疗流程窦性节律症状性HFrEF患者ACEI、β•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险• 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险MRA：醛固酮受体拮抗剂

2016

ESC指南RecommendationsClassaLevelbAnACE-Idisrecommendedin

additiontoabeta-blocker,forsymptomaticpatientswithHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeathIAAbeta-blockerisrecommended,inadditionanACE-Id,forpatientswithstable,symptomaticHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IAAnMRAisrecommendedforpatientswithHRrEF,whoremainsymptomaticdespitetreatmentwithanACE-Idandabeta-blocker,toreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IA金三角(ACEI、β受体阻滞剂、MRA)

在NYHAII-IV级HFrEF患者的应用6•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFr其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐级别证据水平利尿剂• 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量IB• 对于有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险IIaBARNI(LCZ696)• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险IBIf通道抑制剂(伊伐布雷定)• 对于经循证剂量(或最大耐受剂量)的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险IIaB• 对于症状性、LVEF

≤35%、窦性节律、静息心率≥70

bpm的HFrEF患者，如对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗IIaC

新增2016

ESC指南7其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐级推荐推荐级别证据水平ARB• 推荐ARB用于ACEI不耐受的症状性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡风险(患者需同时接受β受体阻滞剂和MRA治疗)IB• 对于已接受β受体阻滞剂治疗、不耐受MRA的症状性HFrEF患者，可使用ARB治疗，以降低心衰住院和死亡风险IIbC肼屈嗪-硝酸异山梨酯• 对于已接受ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗的LVEF≤35%，或LVEF≤45%且合并左室扩大的HFrEF黑人患者(NYHAIII-IV级)，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低心衰住院和死亡风险IIaB• 对于症状性的HFrEF患者，若对ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低死亡风险IIbB

其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二)2016

ESC指南8推荐推荐级别证据水平ARB• 推荐ARB用于ACEI• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率• 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合指南对ICD的推荐更新要点指南对CRT的推荐更新要点对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130

ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，

推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限<130ms的患者，禁用CRT

2016

ESC指南指南对ICD、CRT的推荐9• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF2017ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点生物标志物重要并发症药物治疗生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层HFrEFC期的药物治疗推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治疗HFpEFC期的药物治疗针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节

102017ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点生物标第一步进行心衰诊断评估容量负荷情况初始GDMT治疗第二步评估患者是否存在以下情况第三步贯彻GDMT，各方案不互相排斥、无先后次序第四步再次评价症状改善情况第五步考虑进一步治疗HFrEFNYHAI-IV级(C期)ACEI或ARB联合GDMT推荐的β受体阻滞剂；如有必要可添加利尿剂(CORI)NYHAII-IV如估算CrCI>30mL/min&K+<5.0mEq/LNYHAII-IIIACEI或ARB治疗且BP合适*，对ARB或沙库巴曲无禁忌症NYHAIII-IV黑人患者NYHAII-IIILVEF≤35%(生存期>1年，心梗超过40天)NYHAII-IVLVEF≤35%,窦律&QRS≥150ms,LBBBNYHAII-III,窦律,β受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍≥70bpm醛固酮受体拮抗剂(CORI)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(CORI)硝酸异山梨酯(CORI)ICD(CORI)CRT或CRT-D(CORI)伊伐布雷定(CORIIa)顽固性NYHAIII-IV级症状(D期)心衰症状改善姑息治疗(CORI)心脏移植(CORI)LVAD(CORIIa)参与临床试验COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常2017

ACC指南

HFrEFC&D期治疗流程11第一步第二步第三步第四步第五步HFrEFACEI或ARB联HFrEFC期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I,A]、ARB[I,A]、ARNI[I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率

新增2017

ACC指南RecommendationsforRenin-AngiotensinSystemInhibitionWithACEInhibitororARBorARNICORLOERecommendationsComment/RationaleⅠACE-I:ATheclinicalstrategyofinhibitionoftherenin-angiotensinsystemwithACEinhibitors(LevelofEvidence:A)(128-133),ORARBs(LevelofEvidence:A)(134-137),ORARNI(LevelofEvidence:B-R)(138)inconjunctionwithevidence-basedbetablockers(9,139,140),andaldosteroneantagonistsinselectedpatiens(141,142),isrecommendedforpatientswithchronicHFrEFtoreducemorbidityandmortalityNEW:NewclinicaltrialdatapromptedclarificationandimportantupdatesARB:AARNI:B-R12HFrEFC期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推ⅠARNI:B-R对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率HFrEFC期药物治疗推荐(二)

新增2017

ACC指南ⅢB-RARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hⅢ：HarmC-EOARNI不应该用于有血管性水肿病史的患者新增新增13ⅠARNI:B-R对于NYHAII或III级，能够耐受ACHFrEFC期药物治疗推荐(三)对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(IIa,B-R)

2017

ACC指南CORLOERecommendationsComment/RationaleⅡaB-RIvabradinecanbebeneficialtoreduceHFhospitalizationforpatientswithsymptomatic(NYHAclassⅡ-Ⅲ)stablechronicHFrEF(LVEF≤35%）whoarereceivingGDEM*,includingabetablockeratmaximumtolerateddose,andwhoareinsinusrhythmwithaheartrateof70bpmorgreateratrest(154-157).NEW:Newclinicaltrialdata.14HFrEFC期药物治疗推荐(三)对于已经遵循指南进行治疗的HFpEFC期的药物治疗应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防发病(I,B)对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状(I,C)

冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的(IIa,C)根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的(IIa,C)HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的(IIa,C)对于合理选择的HFpEF患者(EF≥45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR>30mL/min，肌酐<2.5mg/dL，血钾<5.0mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险

(新增)(IIb,B-R)或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险(IIb,B)HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的(新增)(III:无获益,B-R)HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂(III:无获益,C)

2017

ACC指南15HFpEFC期的药物治疗应根据现有指南控制HFpEF患者的新版欧美心衰指南同步对诺欣妥®进行I级推荐，

书写心衰治疗新篇章••对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I级推荐，A类证据]、ARB[I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B-R类证据]2017

美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)

16新版欧美心衰指南同步对诺欣妥®进行I级推荐，

书写心衰治疗新THANKS谢 谢 观 看1712/22/2022THANKS1712/19/2022谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步18|PresentationTitle|PresenterName|Date|Subject|BusinessUseOnly谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步18|P从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批号Ent1708806有效期2018-08-28，过期资料，视同作废从指南到临床—欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版)2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新2014中国心力衰竭诊断和治疗指南美国欧洲加拿大中国中欧美最新版心衰指南

20近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017ACCRCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致2017ACC/AHA/HFSA心衰指南近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗2016ESC心衰指南鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益2014加拿大心衰指南美国欧洲加拿大

诺欣妥®获得推荐是基于PARADIGM研究证据21RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者2016ESC心衰指南主要更新要点诊断对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF

40%~49%)预防&治疗为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗HFrEF药物治疗推荐的更新ICD治疗推荐的更新CRT治疗推荐的更新对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略急性心衰心衰多学科护理和管理体系慢性心衰

222016ESC心衰指南主要更新要点诊断对疑似急性心衰的患者HFrEF的治疗流程窦性节律QRS波时限≥130ms症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状、LVEF≤35%？

仍有症状?否否否I级推荐Ila级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征是2016

ESC指南

若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD新增如有指征，可联用上述治疗23HFrEF的治疗流程窦性节律症状性HFrEF患者ACEI、β•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险•除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险• 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险MRA：醛固酮受体拮抗剂

2016

ESC指南RecommendationsClassaLevelbAnACE-Idisrecommendedin

additiontoabeta-blocker,forsymptomaticpatientswithHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeathIAAbeta-blockerisrecommended,inadditionanACE-Id,forpatientswithstable,symptomaticHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IAAnMRAisrecommendedforpatientswithHRrEF,whoremainsymptomaticdespitetreatmentwithanACE-Idandabeta-blocker,toreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IA金三角(ACEI、β受体阻滞剂、MRA)

在NYHAII-IV级HFrEF患者的应用24•除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFr其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐级别证据水平利尿剂• 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量IB• 对于有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险IIaBARNI(LCZ696)• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险IBIf通道抑制剂(伊伐布雷定)• 对于经循证剂量(或最大耐受剂量)的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性节律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险IIaB• 对于症状性、LVEF

≤35%、窦性节律、静息心率≥70

bpm的HFrEF患者，如对β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗IIaC

新增2016

ESC指南25其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐级推荐推荐级别证据水平ARB• 推荐ARB用于ACEI不耐受的症状性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡风险(患者需同时接受β受体阻滞剂和MRA治疗)IB• 对于已接受β受体阻滞剂治疗、不耐受MRA的症状性HFrEF患者，可使用ARB治疗，以降低心衰住院和死亡风险IIbC肼屈嗪-硝酸异山梨酯• 对于已接受ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗的LVEF≤35%，或LVEF≤45%且合并左室扩大的HFrEF黑人患者(NYHAIII-IV级)，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低心衰住院和死亡风险IIaB• 对于症状性的HFrEF患者，若对ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低死亡风险IIbB

其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二)2016

ESC指南26推荐推荐级别证据水平ARB• 推荐ARB用于ACEI• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率• 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合指南对ICD的推荐更新要点指南对CRT的推荐更新要点对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130

ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，

推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限<130ms的患者，禁用CRT

2016

ESC指南指南对ICD、CRT的推荐27• 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF2017ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点生物标志物重要并发症药物治疗生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层HFrEFC期的药物治疗推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治疗HFpEFC期的药物治疗针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节

282017ACC/AHA/HFSA心衰指南主要更新要点生物标第一步进行心衰诊断评估容量负荷情况初始GDMT治疗第二步评估患者是否存在以下情况第三步贯彻GDMT，各方案不互相排斥、无先后次序第四步再次评价症状改善情况第五步考虑进一步治疗HFrEFNYHAI-IV级(C期)ACEI或ARB联合GDMT推荐的β受体阻滞剂；如有必要可添加利尿剂(CORI)NYHAII-IV如估算CrCI>30mL/min&K+<5.0mEq/LNYHAII-IIIACEI或ARB治疗且BP合适*，对ARB或沙库巴曲无禁忌症NYHAIII-IV黑人患者NYHAII-IIILVEF≤35%(生存期>1年，心梗超过40天)NYHAII-IVLVEF≤35%,窦律&QRS≥150ms,LBBBNYHAII-III,窦律,β受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍≥70bpm醛固酮受体拮抗剂(CORI)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(CORI)硝酸异山梨酯(CORI)ICD(CORI)CRT或CRT-D(CORI)伊伐布雷定(CORIIa)顽固性NYHAIII-IV级症状(D期)心衰症状改善姑息治疗(CORI)心脏移植(CORI)LVAD(CORIIa)参与临床试验COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常2017

ACC指南

HFrEFC&D期治疗流程29第一步第二步第三步第四步第五步HFrEFACEI或ARB联HFrEFC期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I,A]、ARB[I,A]、ARNI[I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率

新增2017

ACC指南RecommendationsforRenin-AngiotensinSystemInhibitionWithACEInhibitororARBorARNICORLOERecommendationsComment/RationaleⅠACE-I:ATheclinicalstrategyofinhibitionoftherenin-angiotensinsystemwithACEinhibitors(LevelofEvidence:A)(128-133),ORARBs(LevelofEvidence:A)(134-137),ORARNI(LevelofEvidence:B-R)(138)inconjunctionwithevidence-basedbetablockers(9,139,140),andaldosteroneantagonistsinselectedpatiens(141,142),isrecommendedforpatientswithchronicHFrEFtoreducemorbidityandmortalityNEW:NewclinicaltrialdatapromptedclarificationandimportantupdatesARB:AARNI:B-R30HFrEFC期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推ⅠARNI:B-R对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率HFrEFC期药物治疗推荐(二)

新增2017

ACC指南ⅢB-RARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hⅢ：HarmC-EOARNI不应该用于有血管性水肿病史的患者新增新增31ⅠARNI:B-R对于NYHAII或III级，能够耐受ACHFrEFC期药物治疗推荐(三)对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(IIa,B-R)

2017

ACC指南CORLOERecommendationsComment/RationaleⅡaB-RIvabradinecanbebeneficialtoreduceHFhospitalizationforpatientswithsymptomatic(NYHAclassⅡ-Ⅲ)stablec