新生儿科模板

新生儿科模板新生儿科模板新生儿科模板新生儿科模板编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:入院记录姓名：家庭住址：性别：出生医院：年龄：入院时间：民族：记录时间：出生日期病史陈述者：主诉：皮肤黄染天现病史：患儿为第胎，第产，孕周，经出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量。生后天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后天经皮测胆mg/dl，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿出生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色黄。流行病史：有明确肝炎病人接触史，患儿HBsAg阳性。过去史：母孕期体健。开始喂奶时间：生后小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后小时。已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。个人史：生于三O二医院，第胎，第产，孕周，剖宫产/自然分娩，无窒息史，出生体重克，1分钟阿氏评分分，5分钟阿氏评分。母亲血型家族史：父母体健，为HBsAg阳性，否认家族性遗传性疾病史。病史情况属实患方签字：签字人与患者关系：签字时间：体格检查T℃P次/分R次/分Wkg身长cm头围cm血压mmHg发育正常，营养良好，面容安静，体位自动。皮肤粘膜色泽正常，皮肤巩膜重度黄染，皮肤弹性正常，皮肤湿度正常，皮疹无，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟cm，张力正常，后囟cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。颈部无抵抗，无颈静脉扩张，气管位置居中。胸部外观正常，肋间隙正常，无三凹征。呼吸运动对称，呼吸节律规则，叩诊清音，双侧呼吸音清，罗音无。心尖博动点距第V肋间左锁骨中线内厘米，无震颤，心前区无隆起，心界正常，心率次/分，心音有力，心律齐，无心脏杂音。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。颈无抵抗，膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常辅助检查：初步诊断新生儿高胆红素血症医师签名：签字时间：病程记录2011-患儿，女性，初生/天，汉族，因“皮肤黄染天”于2011-7-15以“新生儿高胆红素血症一、病例特点：1、患儿女性，初生/天，起病；2、生于三O二医院，第4胎，第1产，孕38周，剖宫产，无窒息史，出生体重3300克，1分钟阿氏评分10分，5分钟阿氏评10分。有明确肝炎病人接触史，患儿HBsAg阳性。母孕期体健。开始喂奶时间：生后2小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后24小时内。小时内已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。3、患儿为第胎，第产，孕周，经出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量同前。生后天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后天经皮测胆mg/dl，精神反应尚可，体温正常无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色正常。4、查体：T36.6℃、P140次/分、R40次/分、W2.8kg、身长50cm、头围34cm。发育正常，营养良好，体位自动。皮肤重度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟×1.0cm，张力正常，后囟×0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常5、辅助检查结果：。二、拟诊讨论：1、新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：生后24小时之内出现黄疸，胆红素浓度大于6mg/dL；足月儿血清胆红素大于dL，早产儿大于15mg/dL；血清结合胆红素大于2mg/dL；血清胆红素每天上升大于5mg/dL。该患儿生后3天出现皮肤黄染几，生后8天微量胆红素L，故本诊断明确。分析有以下原因可能⑴新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。⑵围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。⑶感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体及辅助检查均未见明显异常，故目前暂不考虑该因素。⑷母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。⑸原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。2、新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。三、初步诊断新生儿高胆红素血症四、诊疗计划：（一）拟查项目