外科学总论重点

SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理外科学总论一、无菌术的内容包括：灭菌、消毒法、操作规则、管理制度常用的物理灭菌方法有：高温、紫外线、电离辐射等应用最普遍的灭菌方法为：高压蒸气法。121~126℃，维持30分钟，可杀灭芽胞涂擦。如为感染伤口。或手术切口周围15cm的区域应扩大皮肤消毒范围。手术人员的有菌区：背部、腰部以下、肩部以上。手术人员的无菌区：上肢、腰部以上的前胸、侧胸无菌包的保存时间为：2周二、体液失调正常血浆渗透压为290---310mmol/L。（急性缺水或混合性缺水、最常见）①压保持正常；病因消化液的急性丧失（肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内。治疗治疗2000mlNaCl4.5g；尿量达40ml后开始补钾。（慢性缺水或继发性缺水渗状态病因]分类；中度120mmol/L[治疗积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿；纠正体液低渗状和补充血容量；选用含钠高渗溶液，轻中度可50%GNS5%200~300ml。血钠浓度135mmol/L以下,,,.②中度浓度130以下倒,,.③重度120以下,.昏迷.（原发性缺水[病因摄入水分不够；水分丢失过多（大面积烧伤[治疗5%0.45%氯化=每天正常需要量400~500ml计算。★高渗脱水代偿机制①高渗状态刺激位于丘脑下部口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低,.钾代谢★低钾血症：①[定义]血钾浓度低于3.5mmol/L而引起的一些列代谢紊乱的疾病。②[病因]①长期进食不足,持续胃肠减压肠瘘等钾从肾外丧失⑤钾向组织内转移见于大量输出葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒时。③[临表]最早的临床表现是肌无力先是四肢软弱无力以后可延及躯干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难活窒息,还可有软瘫,腱反射减退或消失.病人有厌食,恶心,呕吐和腹胀,肠蠕动消失和肠麻痹表现.心脏.:TST段降低QT间期延长和U波[治疗40mmol/L速度＜20mmol/L（40ml/h10%）★高钾血症定义]血甲浓度超过5.5mmol/L.[病因]补钾太多太快（等临表微循环障碍，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压；常有心动过缓1SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理或心律不齐，最危险的是高血钾可致心搏骤停，典型心电图改变为早期TQTQRS赠PR治疗停止补钾；处理原发病；降低血钾浓度（阳离子交换树脂、透析疗法；对抗心律失常（静注葡萄糖酸钙。血钙浓度：2.25~2.75mmol/L血镁浓度：0.70~1.10mmol/L0.96~1.62mmol/L临床上最常见的酸碱平衡紊乱是：代谢性酸中毒代酸的临床表现：的表现是呼吸深而快。其他面色潮红、心律加快等。代酸的治疗：①病因治疗②纠正缺水和电解质失衡③补碱。常用的碱性药物为碳酸氢钠。输血的适应症为：大量失血、贫血或低蛋白血症、严重感染、凝血异常最常见的早期输血并发症：发热反应最严重的输血并发症：溶血反应休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应的原因：绝大多数是因误输了ABO溶血反应的治疗：1.抗休克：补充血容量，纠酸，激素，升压2..碱化小便B.利尿C.3.防治DIC：4.血浆置换：能去除循环血内不配合的Rbc及其他破坏物质和抗原、抗体、复合物。三、休克：休克是一个由多种病因引起、最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。（包括失血和创伤感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克休克的病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。还包括有：1.微循环的变化2.代谢的变化3.内脏器官的继发性损害休克的一般监测的分类和意义：精神状态：是脑灌注和全身循环的反应，休克则淡漠、不安、嗜睡或昏迷。皮肤温度、色泽：休克则湿冷，好转则温暖干燥。<90mmHg<20mmHg是休克存在表现，血压回升、脉压增大是休克好转征象。/(mmHg)0.51-1.5>2.0克。5尿量：是反映肾灌注情况的有用指标，尿<25ml/h、比重增加表明有肾血管收缩和供血不足，血压正常尿量仍少且比重低提示有肾衰可能，尿量30ml/h以上则休克己纠正。中心静脉压CV正常值5-10cmHO，代表右心房或胸腔静脉压，在反应全身血容量及心功能状态上比2动脉压早。CVP<5cmH2O表示血容量不足，>15cm水柱则提示心功能不全，>20cm水柱则存在充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压PCW反应肺静脉、左心房和左心室压。正常值6-15mmH足（较CVP敏感。增高常见于肺循环阻力增高。休克的治疗：（一）一般紧急治疗积极处理原发伤，制动、止血、保持呼吸道通畅。20o-30o15o-20o，以增加回心血量。给氧、保温、及早建立静脉通路。（二）补充血容量。重中之重晶体液（维持扩容作用时间仅1小时全血浓缩红细胞血浆清蛋白血浆增量2剂等。

SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理或用3%-7.5%果，高钠还有增加碱储备和纠正酸中毒的作用。（三）积极处理原发病在积极抗休克的同时，处理原发伤、原发病。如内脏大出血、消化道穿孔等。原发病需手术时，应尽快恢复有效循环血量后，及时手术，以免延误抢救时机。（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用血管收缩剂a.去甲肾上腺素b.间羟胺多巴胺d.异丙肾上腺素受体阻滞剂b.抗胆碱能药c.硝普钠强心药多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰；血管收缩剂与扩张剂联合应用。（六）治疗DIC改善微循环（七）皮质类固醇和其他药物低血容量性休克包括：失血性休克、损伤性休克低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，致有效循环量降低所致。中心静脉压与补液的关系CPV 低 低低 正

原因血容量严重不足血容量不足

处理原则充分补液适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高 正常正常 低补液试验

容量血管过度收缩心功不全或容量不足

舒张血管补液试验**取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则提示心功能不全。全身炎症反应综合征SIR：是由细菌内毒素促使炎性介质释放引起的全身炎症反应。判断指标：a.体温>380C或<360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2<4.3kPa；d.白细胞计数>12×109/L或<4×109，或未成熟白细胞>0.1%感染性休克可分为：高动力型、低动力型暖休克与冷休克的临床表现临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠、嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉博细速慢、博动清楚脉压（kpa）<4>4尿量/小时<25ml>30ml：以革兰氏阳性菌引起，外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或增高（称高排低阻型分布异常和动静脉短路开放增加，病人皮肤比较干燥温暖，故称暖休克。冷休克：多见，革兰氏阴性菌感染引起，外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量减少和心排出量减少，（又称低排高阻型）病人皮肤湿冷，又称冷休克。休克的治疗3SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理cpv监测，要求血红蛋白100g/L30-35%。控制感染：应用抗生素和处理原发感染灶。纠正酸碱失衡：在补充血容量的同时，从另一静脉通道补充5%Soda200ml否再补充。心血管药物的应用：10-20倍。其它治疗：包括营养支持及其它并发症的处理。细菌移位为细菌移位或内毒素移位，形成肠源性感染，是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍的重要原因。四、MODS：。MODS的发病基础MODS的病因：各种外科感染引起的脓毒症；严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后；各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血－再灌注损伤；合并脏器坏死或感染的急腹症；输血、输液、药物或机械通气；患某些疾病的病人：心脏、肝、肾及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等急性肾衰是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。少尿：少于400ml/d，无尿：少于100ml/d急性肾衰的病因包括：肾前性、肾性肾、后性少尿期或无尿期死亡原因：水中毒：是ARF的主要死亡原因之一高钾血症：是ARF死亡的常见原因之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性肾衰竭少尿期的临床表现：三高、三低、三中毒、一出血倾向少尿期的治疗（问答题）=内生水原则：量出为入，宁少勿多，以每天体重减少0.5kg为最佳130mmol/L左右；适当补充钙。高血钾的紧急处理（>5.5mmol/L）①静注10%葡萄糖酸钙20ml②静滴5%碳酸氢钠100ml③高渗糖+胰岛素静滴（3～5gG:1U）纠正酸中毒HCO315mmol/L时，应予以小苏打治疗（CAVH或CVVH法）维持营养和供给热量控制感染4多尿期的治疗：

SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理治疗原则：维持内环境稳定，加强营养，防治感染注意水电解质平衡肾功能监测补液量=前一日尿量的1/2-2/3，机体轻度负平衡而不出现脱水现象。,称为急性呼吸衰竭综合征（弥漫性损伤而导致急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症）五、麻醉术前准备（一）纠正或改善病理生理状态Hb80g/L30g/L以上纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善心功能SBP<180mmHg，DBP<100mmHg改善肺功能戒烟至少2周糖尿病患者Gs<8.3mmol/L（二）心理方面准备（三）胃肠道的准备（四）麻醉设备、用具、药品的准备麻醉前用药的目的①消除病人的紧张，焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉前能够情绪稳定，容易合作。同时增强全身麻药的效果，减轻麻药用量及副作用。对一些不良反应刺激可产生遗忘作用。②提高病人痛阈使病人安静合作。③抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅。④消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射。全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。*MAC：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。*CVP：中心静脉压，是反映循环功能和血容量的常用指标，正常值为6～12cmH2O。气管插管术的目的：1.用。气管插管术的操作步骤1、头后仰，双手将下颌向前上提起以使口张开；2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后推进，可见腭垂。将镜片提起，直到见到会厌；3、挑起会厌显露声门；并发症：1、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻如舌后坠、处理将头后仰挺起下颌、367心律失常84、右手持笔式持住导管，由右口角进入口腔，目视进入声门。局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局部麻醉的不良反应有：毒性反应、过敏反应。毒性反应原因：用量超过病人耐量；药内未加肾上腺素或未酌情减量；脂类麻醉药引起的过敏反应。0.1mg/kg控制抽搐作用。如已发生抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠1-2mg/kg如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等升压药，心率慢则用阿托品静注，一旦发生呼吸心跳停止立即进行心肺复苏。5SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理椎管内麻醉对生理影响：1、呼吸抑制2、心律变慢，血压下降3、恶心呕吐尿储留蛛网膜下腔阻滞（腰麻①腰麻术中并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐；②术后并发症：头痛、尿潴留（一定要置导尿管、化脓性脑脊膜炎、神经并发症（炎、马尾丛综合征（穿刺时应慢。麻醉平面的调节：1局麻药容积2穿刺间隙3导管方向4注药方式5病人情况硬膜外阻滞并发症:1,,,呼吸抑制,,,,.局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。六、心肺复苏(CPR)针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏(CPCR)急采取和促进心脏、呼吸功能恢复的措施，从而促进脑功能的恢复。不仅是自主呼吸和心跳的恢复更重要的是中枢神经系统功能的恢复。初期复苏：指保持呼吸道顺畅；B（breathing）指进行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施。⑵心跳骤停即呼吸循环骤停的诊断标准：①病人神志突然丧失②大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸。⑶心脏按压部位：剑突以上4-5cm2/31/34-5cm；按压频率：80-100次/分。⑷判断胸外按压有效：心脏按压有效时可触及颈总动脉或股动脉搏动。监测呼气末CO2分压（ETCO2）用于判断CPR升高表明心排出量增加，肺和组织灌注改善。后期复苏：补充体液和电解质。⑵给药途径：首选静脉内给药，其次气管内给药，当两者途径仍未建立时采用心内注射肾上腺素。⑶常用药：肾上腺素（心肺复苏中的首选药物、阿托品、氯化钙、利多卡因（治室性心律失常、碳酸氢钠（复苏时纠正急性代酸中毒的主药。复苏后治疗：⑴心跳复跳后首要处理的是：维护和支持呼吸循环功能；防止脑水肿。⑵脑复苏：①体征：估计心脑复苏不够及时，心脏停搏时间超过4防止脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑功能。③防止急性脑水肿的措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。七、外科营养支持方式包括：肠内营养、肠外营养。创伤感染后代谢变化：1神经内分泌2机体代谢变化营养治疗包括：蛋白质代谢、能量代谢两方面。非蛋白热量（kcal）与供应的蛋白氮（克）之比称热、氮比：Q：N=100~150:1肠外营养输入途径：外周浅静脉输入——适合两周以内采用双能源（糖、脂肪）的肠外营养中心静脉输入——适合长期使用或单能源（糖）肠外营养适应证：不能经口摄食超过５～７天都可视为适应证并发症：技术性并发症、代谢性并发症、感染性并发症优缺点：肠内营养输入途径：管饲胃、12指肠、空肠管、造瘘管（胃、空肠、回肠）适应证：1.胃肠功能正常但营养物质摄入不足如昏迷、烧伤病人等。2.胃肠功能不良者。肠内营养符合生理，副作用小，在可能的情况下应是首先选用并发证：1、误吸2、腹胀、腹痛、腹泻6SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理优缺点：八、外科感染：需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染。外科感染按病程，可分为：急性感染、慢性感染、亚急性感染非特异性感染的结果：炎症好转、局部化脓、炎症扩散、变成慢性特异性感染的局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍感染的治疗原则：处理和全身性治疗。疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，或多个疖融合而成。金黄色葡萄球菌丹毒：皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡危险三角区的疖症状常较重，严重时病菌可进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染，多因甲沟周围组织的刺伤、逆剥等引起，致病菌多为SA金黄色葡萄球菌。脓性指头炎Felon：手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔”。常因指头刺伤，合并金葡菌感染脓毒症(sepsis)菌血症(bacteremi：是脓毒症的一种，细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。皮下急性蜂窝织炎的手术位置和切口脓毒症：有SIRS表现的外科感染菌血症:脓毒症的一种，血培养阳性比较G+、G-脓毒症特点：G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。G-细菌引起的脓毒症（大肠杆菌、绿脓杆菌等）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。①起病急、重，快，体温高达40℃~41℃或低体温。②头痛、恶心、呕吐、腹胀、贫血以及神志淡漠、烦燥、谵妄和昏迷。③心率快、脉搏细速，呼吸急促或困难④肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。⑤可发展为脓毒性休克，器官衰竭。实验室检查①WBC达2～3万以上，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。②酸中毒、肝肾损害，蛋白尿、管型及酮体。③细菌培养（+)全身性感染的治疗（综合治疗--关键原发病灶的处理）1、原发感染灶的处理：首要明确原发灶7SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理a清创—引流，b解除梗阻，c注意静脉导管d肠源性2、抗菌药物的应用：采用及早、联合、足量的原则。根据培养结果调整用药。注意真菌感染3、支持疗法：补充血容量、输血浆、蛋白。4、对症疗法：降温、纠正电解质紊乱等5、抵抗炎症介质：活化蛋白C、中药等破伤风：常和创伤相关联的一种特异性感染，革兰阳性菌。破伤风的临床表现1、潜伏期24小时～30日甚至数月，平均为7日潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高2、前驱期乏力、头晕、头痛、项肌或嚼肌酸痛，反射亢进等一般持续12～24小时3、典型症状：肌肉强烈收缩（1)、顺序：嚼肌→面→颈项→背腹肌→四肢→膈、肋间肌。(2)(、时间：持续数秒→数分4鉴别诊断1化脓性脑膜炎：有“角弓反张”状和颈项强直等症状，无阵发性痉挛，剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防⑴早期彻底清创，改善局部循环（关键）⑵人工被动免疫：对伤口污染严重而又未经过基础免疫者，应立即注射破伤风抗毒素（TAT）以做紧急预防。早期，足量，注射前应做皮肤试验，皮试阳性的病人应采取脱敏疗法。此外，应同时使用抗生素以杀死局部细菌。治疗：1.伤口处理敞开引流清除坏死组织及异物用氧化剂如双氧水，高锰酸钾溶液冲洗及湿敷伤口2.3.4.5.外科应用抗菌药的适应症用于治疗感染：较严重的感染、无局限化倾向的感染、特异性感染创伤清创术烧伤新九分法119%的等分，成人头颈部占体表面积9%9%3×9%5×9%+1%。儿童因头部较大而下肢较小，应相应地增减。用于大面积烧伤。烧伤深度的鉴别：深度烧伤深度外观体征感觉拔毛试验温度转归I度伤及皮层红斑无泡痛觉明显痛增高3~7天痊愈浅II度真皮乳头水泡水肿剧痛痛增高1~2周痊愈深II度及真皮层小出血点跳痛微痛略低3~4周愈合III度皮肤全层焦黄碳化痛觉丧失不痛易拔发凉周向心长8烧伤严重性分度分度\指标TBSAⅢ度SC小组刘先昊制作船ft社区首发根据教研室资料整理复合伤 并发症轻度烧伤 Ⅱ<10%无无 无中度烧伤 Ⅱ11~30%Ⅲ<10%无 无重度烧伤 TBSA31~50% Ⅲ11~20% 无/有 无有TBSA<30%Ⅲ<10%较重复合伤休克呼吸道烧伤脏器损害特重烧伤 >50% Ⅲ>20% 或已有严重并发吸入性损伤习惯称呼吸道烧伤，较为危重的部位烧伤烧伤的现场急救、转送与初期处理迅速脱离热源。保护受伤部位。维护呼吸道通畅。慰和鼓励伤者，使其情绪稳定。24小时补液：补多少：总量=晶胶体+生理量（5%GS）晶胶体生理量成人：TBSAXW（Kg）X1.5ml+2000ml儿童：TBSAXW（Kg）X2.0ml+60～80ml/Kg婴儿：TBSAXW（Kg）X2.0ml+100ml/Kg补什么：晶体：电解质（平衡盐液）胶体：PlasmaorAlbumin晶胶比：中重度烧伤体为0.5:1 特重烧伤为1:181/21/23881/3。电解质、胶体和水分应交替输入。烧伤抗休克期监测指标：20ml，30～5