心脏手术后处理及并发症的治疗医学课件-

但文富教授心脏手术后

处理及并发症的治疗心脏手术后

处理及并发症的治疗1手术后治疗的任务调整因手术后引起的功能不平衡预防与治疗合并症手术治疗的继续；肺高压、CABG等手术后治疗的任务调整因手术后引起的功能不平衡2手术后出现问题的主要因素手术指征或手术方式选择术中麻醉、体外循环的操作心肌保护的效果手术组的经验病人危重状态手术后出现问题的主要因素手术指征或手术方式选择3围术期死亡病例分析（一）分析115例换瓣死亡病例

术后死亡时间例数百分数%

24小时内38例33%

2天以内56例48.7%

3天以内66例57.3%

一周以内84例73.1%

7-30天31例26.9%上海长海医院资料围术期死亡病例分析（一）分析115例换瓣死亡病例上海长4围术期死亡病例分析（二）115例换瓣死亡原因

例数百分数%

心脏功能不全63例53%

多脏器衰竭13例11.3%

肾功能不全72例10.4%

呼吸功能不全11例9.7%

肝功能衰竭2例1.7%

其它14例12.2%

上海长海医院资料围术期死亡病例分析（二）115例换瓣死亡原因上海长海医院5结果提示心脏手术的大部分死于一周以内

24小时以内占33%死亡原因心脏功能不全为主53%

其它脏器功能不全为第二原因33.1%

调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因围术期死亡病例分析（三）结果提示围术期死亡病例分析（三）6循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理7术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素心衰状态或心功能低下巨大左室（LVEDD>70mm)合并EF低小左心室（EDVI<60ml/m2）心脏恶液质，全身状态差合并重要脏器功能不全（肝、肾、呼吸、糖尿病、高血压、脑栓塞等）合并手术：换瓣+CABG；多次手术术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素8术中因素麻醉不稳或失误、心脏停搏心肌保护不良体外循环操作失误，或>3小时手术纠正不彻底或有误药物不良反应术后心脏功能不全的主要因素（二）术中因素术后心脏功能不全的主要因素（二）9术后因素血容量补充不足或超负液体量控制不严心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素（三）术后因素术后心脏功能不全的主要因素（三）10CABG手术术后2小时心功能略高4-6小时减低（50-90%）24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值术后心功能状态一般规律（一）CABG手术术后心功能状态一般规律（一）11换瓣手术诱导期CI下降术后1-2小时CI高峰出现术后4-6小时，低峰不稳定24小时后恢复术前水平

术前EF、FS低，表现明显术后心功能监测一般规律（二）换瓣手术术后心功能监测一般规律（二）12不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化13循环功能支持：基本方法补充血容量正性肌力药物扩血管药物缩血管药物控制心率及心律心室辅助循环循环功能支持：基本方法补充血容量14指标CVP<12mmHgPCWP<15mmHgHCT25-35%Hb9-10g/dl选用：全血、血球、血浆循环功能支持：补充血容量（一）指标循环功能支持：补充血容量（一）15要求体外循环停机时容量补足手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平术后根据出血引流量、尿量适当补充24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血循环功能支持：补充血容量（二）要求循环功能支持：补充血容量（二）16急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药急性心衰治疗方案急性心衰吸氧血管扩张剂快速利尿内科学第7版正17理想的标准增加心排量而不增加心率降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率循环功能支持：正性肌力药物（一）理想的标准循环功能支持：正性肌力药物（一）18分类cAMP非依赖型正性肌力药物α—肾上腺素受体激动剂钙洋地黄类循环功能支持：正性肌力药物（二）分类循环功能支持：正性肌力药物（二）19分类cAMP依赖型正性肌力药肾上腺素能类多巴胺类磷酸二酯酶（PDE）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素循环功能支持：正性肌力药物（二）分类循环功能支持：正性肌力药物（二）20常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量21常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量22新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多培沙明丙基丁基多巴胺酚罗多哌循环功能支持：正性肌力药物（三）新的正性肌力药物介绍循环功能支持：正性肌力药物（三）23新的正性肌力药物介绍PDE抑制剂依诺昔酮匹诺昔酮硫马咪咪苯哒酮循环功能支持：正性肌力药物（三）新的正性肌力药物介绍循环功能支持：正性肌力药物（三）24原则容量已补足，证明周围及肺血管阻力高循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围微泵使用循环功能支持：扩血管药物应用原则循环功能支持：扩血管药物应用25常用的扩血管药物

药物用法备注

硝酸甘油0.5-15μg.kg-1.min-1静推10-50μgNitroglycerin

硝普钠0.5-5μg.kg-1.min-1

nitroprusside0.2μg.kg-1.min-1逐渐加大

酚妥拉明一般不用0.5-1mg静推phentolamin

前列腺素E10.05-0.12μg.kg-1.min-1(prostavasin)

腺甘0.1-50μg.kg-1.min-1肺血管选择性扩张Adenosine

吸入ON10-100ppm常用的扩血管药物药物26循环功能支持：缩血管药物应用指征周围阻力低,中毒性休克明确原因的低血压,暂时性处理短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用循环功能支持：缩血管药物应用指征27推荐常用缩血管药

药物用法

去氧肾上腺素(新福林)50-100μg静推10-100μg/min麻黄素2.5-25mg静推去甲肾上腺素0.05μg.kg-1.min-1<1μg.kg-1.min-1静泵（2-30μg.min-1）推荐常用缩血管药药物28循环功能支持：辅助循环围术期常用的指征术前后心力衰竭,低心排无法用药物控制者术前心源性休克,应用后安全移至手术室不能脱离体外循环者恶性室性心律失常难以控制者术后心肌缺血,并发急性心梗循环功能支持：辅助循环围术期常用的指征29围术期常用的辅助循环方法主动脉内球囊反博(IABP)心室辅助:LVAD、RVAD、BVAD体外膜式氧合器辅助循环（ECMO）围术期常用的辅助循环方法主动脉内球囊反博(IABP)30辅助循环：IABP国外情况占心脏手术病人使用率6.1%-9.8%克利弗莱医院报告231例急性心梗并发症83例

34.6%CABG高危手术48

20%术前手术稳定31

18.3%终末期心脏13

5.4%死亡率26-50%辅助循环：IABP国外情况31辅助循环：IABP国内情况上海长海院40例，占同期心脏手术3.6%CABG13例

32.5%瓣膜置换26例

65%

先心1例

2.5%

死亡率32.5%长海医院资料辅助循环：IABP国内情况长海医院资料32辅助循环：心室辅助指征应用IABP后不能脱离体循环术后重度心衰，心源性低心排

IABP+药物1小时无效其它术前高危及术后循环恶化终末期心脏病辅助循环：心室辅助指征33辅助循环：ECMO指征危重心源性休克，安全移至手术室心脏停博或急性肺水肿高危冠心病PTCA或CABG之前手术室低血压尽快建立体外终末期心脏病儿童先心病术后或呼衰辅助循环：ECMO指征34辅助循环：ECMO全世界（1989）注册登记14000例婴幼儿1650例生存率43%35例婴幼儿占1020例3.4%近期生存60%远期生存49%技术方法：V-AECMO肝素100u/kg，静泵20-30u/h，ACT180-200s流量100ml/kg温度：37C超滤：HCT0.40-0.45Hb130-150g/l辅助循环：ECMO全世界（1989）注册登记14000例35低心排的治疗

低心排的治疗

36低心排常见原因左室前负荷降低低血容量

出血、血管扩张、复温、药物、过敏麻醉、镇静药心脏受压正压辅助呼吸、PEEP血、气胸右心功能不全低心排常见原因左室前负荷降低37低心排常见原因心肌收缩功能低下术前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室FS、EF低下低心排常见原因心肌收缩功能低下38低心排常见原因心肌缺血心肌保护不全CABG不完全，吻合口窄冠状动脉，桥血管痉挛手术纠正不彻底或错误低心排常见原因心肌缺血39低心排常见原因室上性心动过速>140/min心室充盈时间减少心动过缓<60次/分房性心律失常（AF）

心房收缩消失室性心律失常快速或缓慢心律失常低心排常见原因室上性心动过速>140/min快速或缓40低心排常见原因血管收缩液体过多左、右心功能不全后负荷增加低心排常见原因血管收缩后负荷增加41低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（SVR降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）右心功能不全肺动脉高压肾上腺皮质功能不全原发性术前用激素低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症42低心排监测重要监测内容（一）体检：呼吸音、杂音、四肢末稍血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：Pao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、Ca、Mg心电图（心律、心率，缺血）低心排监测重要监测内容（一）43低心排监测重要监测内容（二）胸片、插管位置、肺尿量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞积液、手术结果、瓣膜功能低心排监测重要监测内容（二）44低心排治疗治疗原则

血流动力学问题处理原则

血压PCWPCOSVR处理

↓↓↓↓补充血容量 正常↑正常↑利尿或静脉扩张 ↓↑↓↑正性肌力药

↑↑↓↑扩血管药↑↓↑↓↑正性肌力/扩血管/IABP

↓正常正常↓缩血管药

低心排治疗治疗原则45低心排治疗纠正低血容量标准：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷低心排治疗纠正低血容量理想的前负荷46低心排治疗防止高前负荷准确补充胶体控制液体麻醉、体外预充液减少超滤：Hct25-30%术中利尿、透析术后严格控制液量低心排治疗防止高前负荷47低心排治疗第一个10kg4ml/kg11-20kg2ml/kg21kg以上1ml/kg50kg体重，每小时失水80ml一般500-1000毫升隐性失水计算（每小时量）低心排治疗第一个10kg4ml/kg48低心排治疗降低周围血管阻力扩血管药物应用磷酸=脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷(一)低心排治疗降低周围血管阻力减低后负荷(一)49低心排治疗降低周围血管阻力硝普钠强血管扩张剂亦可控制血压分妥拉命麻醉中静推用前列腺素E1肺动脉高压NO肺动脉高压减低后负荷（二）低心排治疗降低周围血管阻力减低后负荷（二）50低心排治疗心室辅助循环IABPECMO辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水左右心室辅助低心排治疗心室辅助循环51低心排治疗增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择

SVRHRPCWPCIMAPMVO2多巴胺↓↑↑↑↑↑↓↑↑

多巴酚酊胺↓↑↑↓↑↓↑↑←→

安(米)利农↓↓↑↓↑↓↑↓

肾上腺素↓↑↑↑↓↑↑↑↑异丙↓↓↑↑↑↓↑↓↑↑

氯化钙↑↑←→↑↑↑↑↑

正肾↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑低心排治疗增强心肌收缩功能52心衰治疗新选择悦文-左西孟旦注射液心衰治疗新选择悦文-左西孟旦注射液53左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用左西孟旦与54悦文--临床应用急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全悦文--临床应用急性失代偿心力衰竭55传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能急性心衰使用，极易耐受不能长期用药易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂（56左西孟旦联用多巴酚丁胺AmJCardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数

右心室压力

肺动脉揳压

1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002左西孟旦联用多巴酚丁胺AmJCardiol.2004,57左西孟旦--作用优于米力农AnesthAnalg2007;104:766-773*P<0.05#CPB术：心肺旁路手术每搏指数（ml/m2）5040302010T0T6T12T24T48基线CPB术#后15min整个手术结束多巴酚丁胺+左西孟旦组多巴酚丁胺+米力农组***进入ICU后时间（小时）联用多巴酚丁胺：左西孟旦持续增强肌力作用优于米力农左西孟旦组米力农组左西孟旦--作用优于米力农AnesthAnalg200758悦文

是指南推荐等级最高的正性肌力药药物推荐等级左西孟旦IIa级推荐，B级循证多巴酚丁胺IIa级推荐，B级循证多巴胺IIb级推荐，C级循证米力农IIb级推荐，B级循证依诺昔酮IIb级推荐，B级循证ESC2008指南对常用正性肌力药物的推荐等级列表EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭。（Ⅱa级推荐，B级证据）悦文

是指南推荐等级最高的正性肌力药药物推荐等级左西孟旦II59总结：悦文新一代正性肌力药物独特双重作用机制的Ca2+增敏剂显著改善心衰患者血流动力学不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率联合多巴酚丁胺，悦文比米力农效果更佳总结：悦文新一代正性肌力药物60低心排治疗低心排治疗步骤低BP、CVP、PCWP、CO

→恢复PCWP>15恢复←

↓SVR>1500

↓

→恢复PCWP<15恢复←

↓CO↓PCWP>15、SVR<1000恢复←

↓

↓心脏移植死亡血容量↑正性肌力扩血管药血容量↑辅助循环低心排治疗低心排治疗步骤血容量↑正性肌力扩血管药血容量↑辅助61呼吸系统的调控及并发症呼吸系统的调控及并发症62术后呼吸系统问题麻醉、体外循环影响心功能不全、肺水多术前不同程度肺功能损害术后呼吸系统问题麻醉、体外循环影响63术后常规呼吸机辅助呼吸保证氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）有利于各脏器功能恢复（>6小时）对呼吸功能也是一种最安全的监测术后常规呼吸机辅助呼吸保证氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）64呼吸机应用参数指数呼吸频率10-14次/分潮气量8-12ml/kg氧浓度60%每分钟通气量6-8升PEEP3-10cmH2O根据血气调整呼吸机应用参数指数呼吸频率10-14次/65拔管时间早期拔管：进ICU后4-6小时延期拔管：进ICU后6-18小时延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气>18小时拔管时间早期拔管：进ICU后4-6小时66拔管指征完全苏醒，握力正常使用FiO240~45%,PaO2≥100mmHg停机观察呼吸次数<30次/分心率正常或增加<10次/分尿量无影响无呼吸困难、鼻翼扇动、劳累感吸氧条件下PaO2≥90mmHg，SaO2≥95%拔管指征完全苏醒，握力正常67早期拔管不利因素（一）术前年龄≥75岁FS≤30%肺动脉高压（接近或超过全身动脉压）心衰、LOS、或应用心室辅助肾功能不全，肌酐>2.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困难阻塞性睡眠呼吸困难早期拔管不利因素（一）术前68早期拔管不利因素（二）术后出血神经系统合并症大量输血循环系统不稳定急性脏器功能衰竭早期拔管不利因素（二）术后69呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗70呼衰定义呼吸系统不能依靠自身代尝功能，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。呼衰定义呼吸系统不能依靠自身代尝功能，71分型外呼吸Ⅰ型PaO2<60mmHgⅡ型PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHgⅢ型PaCO2>50mmHg分型外呼吸72内呼吸组织低氧血症正常PvO2>40mmHg轻度PvO235-40mmHg中度PvO230-35mmHg重度PvO2<30mmHg分型内呼吸组织低氧血症分型73呼衰病因（一）通气功能障碍术前因素：慢性疾病麻醉药物其它，疼痛等呼衰病因（一）通气功能障碍74肺血管障碍术前：肺动脉高压—血管性术中CBP：内源性活性物质、血管痉挛CBP：微栓形成大量库血、栓塞水多、微循环静脉压高、间质水肿术后：心功能不全呼衰病因（二）肺血管障碍呼衰病因（二）75肺损伤术前

肺实质性损害术中

肺再灌注损伤，肺水肿，肺泡损害术后

高浓度氧，感染等呼衰病因（三）肺损伤呼衰病因（三）76呼衰基本病理肺小叶不张，肺间质水肿肺高压，阻力增加肺渗出性实变呼衰常出现术后3~7天一般一月左右恢复呼衰基本病理肺小叶不张，肺间质水肿77呼衰基本功能失调肺泡通气不足通气与血流比例失调肺弥散功能障碍肺功能残气下降，肺顺应性下降呼吸作功能耗增加X线示两肺小片状阴影呼衰基本功能失调肺泡通气不足78呼衰临床病因（一）肺动脉高压肺血管阻塞为主肺高压：先心、后心瓣膜性肺高压（>40mmHg）术后48小时监测心功能处于低限范围肺动脉压均有下降，仍为正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍为正常2.7倍肺嵌压（PWP）略降，仍为正常1.8倍呼衰临床病因（一）肺动脉高压79体外循环长时间体外循环（>5小时）出现肺高灌注状态（PDA等）设备不良者（肺过滤设备）大量库血（3000ml）呼衰临床病因（二）体外循环呼衰临床病因（二）80心脏恶液质术前营养不良及多脏器功能不全术后延长呼吸机84%呼吸衰竭36.8%巨大左心房压迫支气管，影响呼吸其它脏器功能不全，影响呼吸系统并发LOS26%肝功能不全52%肾功能不全52.6%胸部积液，肺不张25%呼衰临床病因（三）心脏恶液质呼衰临床病因（三）81术前肺功能损害各种原因引起的低氧（PaO2<60mmHg）血症，高碳酸（PaCO2>40mmHg）血症术前肺功能不全者VC%<70%（尤其≤35%）FEV1<80%（尤其≤60%）慢性肺、气管疾患导致肺功能损害呼衰临床病因（四）术前肺功能损害呼衰临床病因（四）82术后液体过多，肺部并发症肺水（extravascularlungwater）过多正常EVLW5.57-7.14ml/kg可由各种原因引起肺不张、血气胸、肺大泡破裂、肺阻塞气管插管过深呼衰临床病因（五）术后液体过多，肺部并发症呼衰临床病因（五）83氧中毒高氧性短路（HyperoxicShunting）血管收缩，CO2堆积FiO2=1.03小时气管粘液输送障碍6小时急性喉头、气管炎症48小时炎性渗出性改变心排量减低10-15%脑血管流量减低10%冠状血管收缩呼衰临床病因（六）氧中毒呼衰临床病因（六）84氧中毒FiO2=0.3530天无症状0.557天无症状0.6-0.73-4天无症状FiO2要求成人<0.6(0.4-0.45)儿童<0.4(0.3-0.4)呼衰临床病因（六）氧中毒呼衰临床病因（六）85氧浓度调节要求选择氧浓度以保证足够的血氧分压为前题呼吸机条件下PaO2≥100mmHgPaO2值≥FiO2×2值表示可以调低FiO2呼衰病人FiO2100%开始手术后病人FiO260%开始20分钟后,据血气值调节呼吸机参数氧浓度调节要求选择氧浓度以保证足够的血氧分压为前题86呼衰的治疗(一)治疗原则保持正常氧供,以待肺病变恢复降低血管外肺水(EVLW)促进恢复肺毛细管通透性病因治疗呼衰的治疗(一)治疗原则87呼吸机使用自主呼吸不能维持气体交换时,需机械通气选择通气模式起动呼吸引发方式部分或辅助通气(A-C,PSV)全部或指令性通气(IMV)决定机械通气幅度:压力或容量通气周期限停:时间、流量或容量调整各项呼吸机参数，以达到良好治疗目的呼衰的治疗(二)呼吸机使用呼衰的治疗(二)88插管及气管切开口腔或鼻插管3-4天更换一次，加强护理气管切开术后7-10天，无二次手术可能位置偏高、横、小切口气管切口与胸切口间隔插管3-4天更换，加强护理呼衰的治疗(三)插管及气管切开呼衰的治疗(三)89辅助治疗循环支持，保持稳定是治疗基础利尿，控制肺水早期短期使用激素扩血管药物：硝普钠、前列腺素E、NO抗菌素、支气管扩张药物镇静、肌松药物应用呼衰的治疗(四)辅助治疗呼衰的治疗(四)90顽固性低氧血症低温：降低氧耗，同时应用肌松药体外膜式氧合（ECMO）体外动-静脉、静-静脉转流小儿效果肯定吸入NO，可改善氧合呼衰的治疗(五)顽固性低氧血症呼衰的治疗(五)91肾功能调控及急性肾衰的治疗肾功能调控及急性肾衰的治疗92基本生理肾占全身重量5%肾血流占心排量20%BP60-150mmHg肾血流通过调节可保持稳定排泻代谢终末产物保存营养物质，维持体液量及成分恒定内分泌作用基本生理肾占全身重量5%93术前肾功能不全标准有慢性肾炎病史或有肾功能不全病史者蛋白尿及管形尿BUN≥30mg/dlScr≥2mg/dl;Ccr≤30ml/min/m2单肾或肾动脉栓塞史，肾感染病史以上4项中一项存在，即属术前肾功能不全病例术前肾功能不全标准有慢性肾炎病史或有肾功能不全病史者94术后肾功能不全的危险因素（一）主要危险因素术前肾功能不全术后有较长时间低血压史体外循环时间>140分钟糖尿病、高龄、血管硬化性疾病术后肾功能不全的危险因素（一）主要危险因素9542例ARF回归分析结果术前肾病史及肾功能不全者为对照组2.8及2.7倍术中病情不稳，大量输血及严重溶血者为对照组的1.8及1.0倍术后并发LOS、严重心律失常者为对照组的2.8及3.1倍呼吸机延长，呼衰者为对照组4.2倍术后肾功能不全的危险因素（二）42例ARF回归分析结果术后肾功能不全的危险因素（二）96ARF发生率及死亡率ARF发生率ARF发生率为2.5-8%（1990前）江苏省人民医院2.5%(1985-1990)目前发率1-2%ARF死亡率文献报告

36.7-89.5%

接近64%长海医院

早期88.0%

近期31.8%苏州二院

2例肾衰均成功术后肾功能不全的危险因素（二）ARF发生率及死亡率术后肾功能不全的危险因素（二）97ARF临床分类病因分类肾前性肾性肾后性ARF临床分类病因分类98尿及血清诊断标准BUN血尿素氮FENa钠排泻分数Cr肌酐尿及血清诊断标准BUN血尿素氮FENa钠排泻分数99从尿量分类无尿少尿

<20ml/h或<0.5ml/kg/h非少尿ARF临床分类从尿量分类无尿ARF临床分类100从预后分类肾功能不全Scr>2mg/dl(120ummol/l)BUN>30mg/dlCcr<30ml/min/m2非少尿ScrBUN持续增高，尿量低限肾功能衰竭ScrBUN异常有增高少尿或无尿，最终为无尿ARF临床分类从预后分类肾功能不全ARF临床分类101ARF治疗（一）原则保持循环稳定是治疗基础透析纠正水、电解质、酸碱平衡失调预防其它合并症ARF治疗（一）原则102基本方法支持循环功能及时纠正低血压合理应用缩血管药物及早应用心室辅助装置

IABP、ECMO等及早透析，纠正水、电、酸碱平衡ARF治疗（二）基本方法ARF治疗（二）103常用透析方法血液透析（HD），滤过透析（HDF）血液滤过、透析（CAVH、CHF）血液吸附（DHP）：急性肝肾功能不全血浆交换（PE）：肝功能不全腹膜透析（PD；CAPD）ARF治疗（三）常用透析方法ARF治疗（三）104各种血液净化法可去除毒性物质分子量ARF治疗（三）各种血液净化法可去除毒性物质分子量ARF治疗（三）105ARF治疗（四）腹膜透析（PD、CAPD）肾功能不全血Cr<300umol/l血透间隙期补充脱水可移动连续腹透（CAPD）效果好ARF治疗（四）腹膜透析（PD、CAPD）106术后早期急性肾功能衰竭静－静持续超滤及透析循环稳定，控制方便，效果确切一般术后3天，循环稳定后改HD，每周3－4次同时对药物中毒、肝功能不全等多脏器功能衰竭有效ARF治疗（四）持续性血液滤过透析法（CAVH）术后早期急性肾功能衰竭ARF治疗（四）持续性血液滤过透析法（107ARF治疗（四）血液透析（HD）无尿性急性肾功能衰竭，循环稳定后不用CAVH者，可选用床边V－VHD透析，有利控制循环功能同时可以超滤及透析ARF治疗（四）血液透析（HD）108K3.4-4.5mmol/lBUN≤50mg/dlCr≤3mg/dlHct≥30%ARF治疗（五）术前慢性肾衰透析达到标准K3.4-4.5mmol/lARF治疗（五）术前慢性肾衰109术中处理良好有效的心肌保护体外循环：胶体预充，减少水流量要求高使用搏动泵术中透析＋超滤

指征慢性肾衰Scr>1.5mg/dl，尿量<2ml/kg/h要求透析流量450－500ml/min超滤>1000ml(Hct32%)术中停机后放置腹膜透析管并开始透析心功能不良，低排者及早放置IABPARF治疗（六）术中处理ARF治疗（六）110术后透析指征术前及术中透析者术后继续术后Scr>180umol/l,BUN>60mg/dl，不论尿量多少，均需PD术后Scr、BUN高，出现进行性升高，不论尿量多少，均需PD疑为肾功能不全的尿量减少，Scr、BUN出现异常升高，需进行PD术后体液超负荷，可用PD进行调整ARF治疗（七）术后透析指征ARF治疗（七）111文献报告75例ARF结果ARF治疗（八）文献报告75例ARF结果ARF治疗（八）112谢

谢！ThankYou谢谢！ThankYou113心脏手术后处理及并发症的治疗医学课件-114但文富教授心脏手术后

处理及并发症的治疗心脏手术后

处理及并发症的治疗115手术后治疗的任务调整因手术后引起的功能不平衡预防与治疗合并症手术治疗的继续；肺高压、CABG等手术后治疗的任务调整因手术后引起的功能不平衡116手术后出现问题的主要因素手术指征或手术方式选择术中麻醉、体外循环的操作心肌保护的效果手术组的经验病人危重状态手术后出现问题的主要因素手术指征或手术方式选择117围术期死亡病例分析（一）分析115例换瓣死亡病例

术后死亡时间例数百分数%

24小时内38例33%

2天以内56例48.7%

3天以内66例57.3%

一周以内84例73.1%

7-30天31例26.9%上海长海医院资料围术期死亡病例分析（一）分析115例换瓣死亡病例上海长118围术期死亡病例分析（二）115例换瓣死亡原因

例数百分数%

心脏功能不全63例53%

多脏器衰竭13例11.3%

肾功能不全72例10.4%

呼吸功能不全11例9.7%

肝功能衰竭2例1.7%

其它14例12.2%

上海长海医院资料围术期死亡病例分析（二）115例换瓣死亡原因上海长海医院119结果提示心脏手术的大部分死于一周以内

24小时以内占33%死亡原因心脏功能不全为主53%

其它脏器功能不全为第二原因33.1%

调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因围术期死亡病例分析（三）结果提示围术期死亡病例分析（三）120循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理121术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素心衰状态或心功能低下巨大左室（LVEDD>70mm)合并EF低小左心室（EDVI<60ml/m2）心脏恶液质，全身状态差合并重要脏器功能不全（肝、肾、呼吸、糖尿病、高血压、脑栓塞等）合并手术：换瓣+CABG；多次手术术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素122术中因素麻醉不稳或失误、心脏停搏心肌保护不良体外循环操作失误，或>3小时手术纠正不彻底或有误药物不良反应术后心脏功能不全的主要因素（二）术中因素术后心脏功能不全的主要因素（二）123术后因素血容量补充不足或超负液体量控制不严心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素（三）术后因素术后心脏功能不全的主要因素（三）124CABG手术术后2小时心功能略高4-6小时减低（50-90%）24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值术后心功能状态一般规律（一）CABG手术术后心功能状态一般规律（一）125换瓣手术诱导期CI下降术后1-2小时CI高峰出现术后4-6小时，低峰不稳定24小时后恢复术前水平

术前EF、FS低，表现明显术后心功能监测一般规律（二）换瓣手术术后心功能监测一般规律（二）126不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化127循环功能支持：基本方法补充血容量正性肌力药物扩血管药物缩血管药物控制心率及心律心室辅助循环循环功能支持：基本方法补充血容量128指标CVP<12mmHgPCWP<15mmHgHCT25-35%Hb9-10g/dl选用：全血、血球、血浆循环功能支持：补充血容量（一）指标循环功能支持：补充血容量（一）129要求体外循环停机时容量补足手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平术后根据出血引流量、尿量适当补充24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血循环功能支持：补充血容量（二）要求循环功能支持：补充血容量（二）130急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡…血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药急性心衰治疗方案急性心衰吸氧血管扩张剂快速利尿内科学第7版正131理想的标准增加心排量而不增加心率降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率循环功能支持：正性肌力药物（一）理想的标准循环功能支持：正性肌力药物（一）132分类cAMP非依赖型正性肌力药物α—肾上腺素受体激动剂钙洋地黄类循环功能支持：正性肌力药物（二）分类循环功能支持：正性肌力药物（二）133分类cAMP依赖型正性肌力药肾上腺素能类多巴胺类磷酸二酯酶（PDE）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素循环功能支持：正性肌力药物（二）分类循环功能支持：正性肌力药物（二）134常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量135常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量136新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多培沙明丙基丁基多巴胺酚罗多哌循环功能支持：正性肌力药物（三）新的正性肌力药物介绍循环功能支持：正性肌力药物（三）137新的正性肌力药物介绍PDE抑制剂依诺昔酮匹诺昔酮硫马咪咪苯哒酮循环功能支持：正性肌力药物（三）新的正性肌力药物介绍循环功能支持：正性肌力药物（三）138原则容量已补足，证明周围及肺血管阻力高循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围微泵使用循环功能支持：扩血管药物应用原则循环功能支持：扩血管药物应用139常用的扩血管药物

药物用法备注

硝酸甘油0.5-15μg.kg-1.min-1静推10-50μgNitroglycerin

硝普钠0.5-5μg.kg-1.min-1

nitroprusside0.2μg.kg-1.min-1逐渐加大

酚妥拉明一般不用0.5-1mg静推phentolamin

前列腺素E10.05-0.12μg.kg-1.min-1(prostavasin)

腺甘0.1-50μg.kg-1.min-1肺血管选择性扩张Adenosine

吸入ON10-100ppm常用的扩血管药物药物140循环功能支持：缩血管药物应用指征周围阻力低,中毒性休克明确原因的低血压,暂时性处理短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用循环功能支持：缩血管药物应用指征141推荐常用缩血管药

药物用法

去氧肾上腺素(新福林)50-100μg静推10-100μg/min麻黄素2.5-25mg静推去甲肾上腺素0.05μg.kg-1.min-1<1μg.kg-1.min-1静泵（2-30μg.min-1）推荐常用缩血管药药物142循环功能支持：辅助循环围术期常用的指征术前后心力衰竭,低心排无法用药物控制者术前心源性休克,应用后安全移至手术室不能脱离体外循环者恶性室性心律失常难以控制者术后心肌缺血,并发急性心梗循环功能支持：辅助循环围术期常用的指征143围术期常用的辅助循环方法主动脉内球囊反博(IABP)心室辅助:LVAD、RVAD、BVAD体外膜式氧合器辅助循环（ECMO）围术期常用的辅助循环方法主动脉内球囊反博(IABP)144辅助循环：IABP国外情况占心脏手术病人使用率6.1%-9.8%克利弗莱医院报告231例急性心梗并发症83例

34.6%CABG高危手术48

20%术前手术稳定31

18.3%终末期心脏13

5.4%死亡率26-50%辅助循环：IABP国外情况145辅助循环：IABP国内情况上海长海院40例，占同期心脏手术3.6%CABG13例

32.5%瓣膜置换26例

65%

先心1例

2.5%

死亡率32.5%长海医院资料辅助循环：IABP国内情况长海医院资料146辅助循环：心室辅助指征应用IABP后不能脱离体循环术后重度心衰，心源性低心排

IABP+药物1小时无效其它术前高危及术后循环恶化终末期心脏病辅助循环：心室辅助指征147辅助循环：ECMO指征危重心源性休克，安全移至手术室心脏停博或急性肺水肿高危冠心病PTCA或CABG之前手术室低血压尽快建立体外终末期心脏病儿童先心病术后或呼衰辅助循环：ECMO指征148辅助循环：ECMO全世界（1989）注册登记14000例婴幼儿1650例生存率43%35例婴幼儿占1020例3.4%近期生存60%远期生存49%技术方法：V-AECMO肝素100u/kg，静泵20-30u/h，ACT180-200s流量100ml/kg温度：37C超滤：HCT0.40-0.45Hb130-150g/l辅助循环：ECMO全世界（1989）注册登记14000例149低心排的治疗

低心排的治疗

150低心排常见原因左室前负荷降低低血容量

出血、血管扩张、复温、药物、过敏麻醉、镇静药心脏受压正压辅助呼吸、PEEP血、气胸右心功能不全低心排常见原因左室前负荷降低151低心排常见原因心肌收缩功能低下术前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室FS、EF低下低心排常见原因心肌收缩功能低下152低心排常见原因心肌缺血心肌保护不全CABG不完全，吻合口窄冠状动脉，桥血管痉挛手术纠正不彻底或错误低心排常见原因心肌缺血153低心排常见原因室上性心动过速>140/min心室充盈时间减少心动过缓<60次/分房性心律失常（AF）

心房收缩消失室性心律失常快速或缓慢心律失常低心排常见原因室上性心动过速>140/min快速或缓154低心排常见原因血管收缩液体过多左、右心功能不全后负荷增加低心排常见原因血管收缩后负荷增加155低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（SVR降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）右心功能不全肺动脉高压肾上腺皮质功能不全原发性术前用激素低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症156低心排监测重要监测内容（一）体检：呼吸音、杂音、四肢末稍血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：Pao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、Ca、Mg心电图（心律、心率，缺血）低心排监测重要监测内容（一）157低心排监测重要监测内容（二）胸片、插管位置、肺尿量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞积液、手术结果、瓣膜功能低心排监测重要监测内容（二）158低心排治疗治疗原则

血流动力学问题处理原则

血压PCWPCOSVR处理

↓↓↓↓补充血容量 正常↑正常↑利尿或静脉扩张 ↓↑↓↑正性肌力药

↑↑↓↑扩血管药↑↓↑↓↑正性肌力/扩血管/IABP

↓正常正常↓缩血管药

低心排治疗治疗原则159低心排治疗纠正低血容量标准：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷低心排治疗纠正低血容量理想的前负荷160低心排治疗防止高前负荷准确补充胶体控制液体麻醉、体外预充液减少超滤：Hct25-30%术中利尿、透析术后严格控制液量低心排治疗防止高前负荷161低心排治疗第一个10kg4ml/kg11-20kg2ml/kg21kg以上1ml/kg50kg体重，每小时失水80ml一般500-1000毫升隐性失水计算（每小时量）低心排治疗第一个10kg4ml/kg162低心排治疗降低周围血管阻力扩血管药物应用磷酸=脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷(一)低心排治疗降低周围血管阻力减低后负荷(一)163低心排治疗降低周围血管阻力硝普钠强血管扩张剂亦可控制血压分妥拉命麻醉中静推用前列腺素E1肺动脉高压NO肺动脉高压减低后负荷（二）低心排治疗降低周围血管阻力减低后负荷（二）164低心排治疗心室辅助循环IABPECMO辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水左右心室辅助低心排治疗心室辅助循环165低心排治疗增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择

SVRHRPCWPCIMAPMVO2多巴胺↓↑↑↑↑↑↓↑↑

多巴酚酊胺↓↑↑↓↑↓↑↑←→

安(米)利农↓↓↑↓↑↓↑↓

肾上腺素↓↑↑↑↓↑↑↑↑异丙↓↓↑↑↑↓↑↓↑↑

氯化钙↑↑←→↑↑↑↑↑

正肾↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑低心排治疗增强心肌收缩功能166心衰治疗新选择悦文-左西孟旦注射液心衰治疗新选择悦文-左西孟旦注射液167左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用左西孟旦与168悦文--临床应用急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全悦文--临床应用急性失代偿心力衰竭169传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能急性心衰使用，极易耐受不能长期用药易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂（170左西孟旦联用多巴酚丁胺AmJCardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数

右心室压力

肺动脉揳压

1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002左西孟旦联用多巴酚丁胺AmJCardiol.2004,171左西孟旦--作用优于米力农AnesthAnalg2007;104:766-773*P<0.05#CPB术：心肺旁路手术每搏指数（ml/m2）5040302010T0T6T12T24T48基线CPB术#后15min整个手术结束多巴酚丁胺+左西孟旦组多巴酚丁胺+米力农组***进入ICU后时间（小时）联用多巴酚丁胺：左西孟旦持续增强肌力作用优于米力农左西孟旦组米力农组左西孟旦--作用优于米力农AnesthAnalg2007172悦文

是指南推荐等级最高的正性肌力药药物推荐等级左西孟旦IIa级推荐，B级循证多巴酚丁胺IIa级推荐，B级循证多巴胺IIb级推荐，C级循证米力农IIb级推荐，B级循证依诺昔酮IIb级推荐，B级循证ESC2008指南对常用正性肌力药物的推荐等级列表EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭。（Ⅱa级推荐，B级证据）悦文

是指南推荐等级最高的正性肌力药药物推荐等级左西孟旦II173总结：悦文新一代正性肌力药物独特双重作用机制的Ca2+增敏剂显著改善心衰患者血流动力学不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率联合多巴酚丁胺，悦文比米力农效果更佳总结：悦文新一代正性肌力药物174低心排治疗低心排治疗步骤低BP、CVP、PCWP、CO

→恢复PCWP>15恢复←

↓SVR>1500

↓

→恢复PCWP<15恢复←

↓CO↓PCWP>15、SVR<1000恢复←

↓

↓心脏移植死亡血容量↑正性肌力扩血管药血容量↑辅助循环低心排治疗低心排治疗步骤血容量↑正性肌力扩血管药血容量↑辅助175呼吸系统的调控及并发症呼吸系统的调控及并发症176术后呼吸系统问题麻醉、体外循环影响心功能不全、肺水多术前不同程度肺功能损害术后呼吸系统问题麻醉、体外循环影响177术后常规呼吸机辅助呼吸保证氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）有利于各脏器功能恢复（>6小时）对呼吸功能也是一种最安全的监测术后常规呼吸机辅助呼吸保证氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）178呼吸机应用参数指数呼吸频率10-14次/分潮气量8-12ml/kg氧浓度60%每分钟通气量6-8升PEEP3-10cmH2O根据血气调整呼吸机应用参数指数呼吸频率10-14次/179拔管时间早期拔管：进ICU后4-6小时延期拔管：进ICU后6-18小时延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气>18小时拔管时间早期拔管：进ICU后4-6小时180拔管指征完全苏醒，握力正常使用FiO240~45%,PaO2≥100mmHg停机观察呼吸次数<30次/分心率正常或增加<10次/分尿量无影响无呼吸困难、鼻翼扇动、劳累感吸氧条件下PaO2≥90mmHg，SaO2≥95%拔管指征完全苏醒，握力正常181早期拔管不利因素（一）术前年龄≥75岁FS≤30%肺动脉高压（接近或超过全身动脉压）心衰、LOS、或应用心室辅助肾功能不全，肌酐>2.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困难阻塞性睡眠呼吸困难早期拔管不利因素（一）术前182早期拔管不利因素（二）术后出血神经系统合并症大量输血循环系统不稳定急性脏器功能衰竭早期拔管不利因素（二）术后183呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗184呼衰定义呼吸系统不能依靠自身代尝功能，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。呼衰定义呼吸系统不能依靠自身代尝功能，185分型外呼吸Ⅰ型PaO2<60mmHgⅡ型PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHgⅢ型PaCO2>50mmHg分型外呼吸186内呼吸组织低氧血症正常PvO2>40mmHg轻度PvO235-40mmHg中度PvO230-35mmHg重度PvO2<30mmHg分型内呼吸组织低氧血症分型187呼衰病因（一）通气功能障碍术前因素：慢性疾病麻醉药物其它，疼痛等呼衰病因（一）通气功能障碍188肺血管障碍术前：肺动脉高压—血管性术中CBP：内源性活性物质、血管痉挛CBP：微栓形成大量库血、栓塞水多、微循环静脉压高、间质水肿术后：心功能不全呼衰病因（二）肺血管障碍呼衰病因（二）189肺损伤术前

肺实质性损害术中

肺再灌注损伤，肺水肿，肺泡损害术后

高浓度氧，感染等呼衰病因（三）肺损伤呼衰病因（三）190呼衰基本病理肺小叶不张，肺间质水肿肺高压，阻力增加肺渗出性实变呼衰常出现术后3~7天一般一月左右恢复呼衰基本病理肺小叶不张，肺间质水肿191呼衰基本功能失调肺泡通气不足通气与血流比例失调肺弥散功能障碍肺功能残气下降，肺顺应性下降呼吸作功能耗增加X线示两肺小片状阴影呼衰基本功能失调肺泡通气不足192呼衰临床病因（一）肺动脉高压肺血管阻塞为主肺高压：先心、后心瓣膜性肺高压（>40mmHg）术后48小时监测心功能处于低限范围肺动脉压均有下降，仍为正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍为正常2.7倍肺嵌压（PWP）略降，仍为正常1.8倍呼衰临床病因（一）肺动脉高压193体外循环长时间体外循环（>5小时）出现肺高灌注状态（PDA等）设备不良者（肺过滤设备）大量库血（3000ml）呼衰临床病因（二）体外循环呼衰临床病因（二）194心脏恶液质术前营养不良及多脏器功能不全术后延长