读书报告-肌张力障碍的治疗课件

肌张力障碍的治疗2006级内科住院医师李丽肌张力障碍的治疗2006级内科住院医师1肌张力障碍（Dystonia）

是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病。肌张力障碍是一组疾病的总称，是骨骼肌张力的病理性改变。患者的肌张力时高时低，有时只影响局部某个肌肉或肌肉群，有时则影响全身。肌张力障碍（Dystonia）是主动肌与拮抗肌收缩不协调或2病因特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清楚，少数可有家族遗传史，儿童和少年发病的扭转痉挛可能存在基因遗传问题。DYT1等继发性：如肝豆状核变性、新生儿脑损伤，黄疸，窒息，脑炎，脑血管病，中毒性脑病等等病因特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清楚，少数可有家族遗传3发病率肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患病率仅次于帕金森病，约为39/10万，我国患病人数约46万。其中全身肌张力障碍约占17%，局限性肌张力障碍约占50%，其余为偏身或节段性肌张力障碍。发病率肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患病率仅次于帕金森病4分类全身性局限性节段性偏身性分类全身性5分类1、扭转痉挛(TorsionSpasm)又名全身性扭转性肌张力障碍(TorsionDystonia)或变形性肌张力障碍(dystoniamusculorundeformans)。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转停止时则正常。分类1、扭转痉挛(TorsionSpasm)6分类2、局限性扭转性肌张力障碍可为特发性扭转型肌张力障碍的某些特点孤立出现分类2、局限性扭转性肌张力障碍7分类1）痉挛性斜颈(Spasmodictorticollis)是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳头肌、斜方肌、三角肌及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何年龄，中年人起病多见。多见于锥体外系器质性损害。分类1）痉挛性斜颈(Spasmodictorticolli8分类2）麦杰综合征(Meigesyndrome)由法国HeuryMeige(1910)首先描述，又称特发性眼睑痉挛——口下颌肌张力障碍综合征，以双眼睑痉挛和(或)口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为50岁，男女比例为1：2～3，30岁以前发病者少见。分类2）麦杰综合征(Meigesyndrome)由法国H9分类——睑痉挛（blepharospasm）表现不自主眼睑闭合，痉挛持续数秒至数分钟。多为双眼，精神紧张、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失分类——睑痉挛（blepharospasm）表现不自主眼睑闭10分类3）手足徐动症(athetosis)又称指划运动、易变性痉挛(Mobilespasm)临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。分类3）手足徐动症(athetosis)又称指划运动、易变11分类4）书写痉挛（writercramp）执笔书写时手和前臂出现肌张力障碍姿势，表现握笔如握匕首、手臂僵直、手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起、手掌面向侧面等，但做其他动作正常。分类4）书写痉挛（writercramp）12诊断根据病史、特征性不自主运动和异常姿势不难诊断，特发性扭转型肌张力障碍必须排除其他原因的肌张力障碍。发病前正常发育史、缺乏其他神经系统体征及实验室检查正常，30岁以前发病的特发性扭转型肌张力障碍患者应进行DYT1等遗传学检测诊断根据病史、特征性不自主运动和异常姿势不难诊断，特发性扭转13治疗病因治疗口服药物治疗肉毒杆菌毒素治疗深部脑刺激手术治疗治疗病因治疗14Treatmentofdystonia

Treatmentofdystonia

15病因治疗

(一)治疗原发病：Wilson

病驱铜治疗及调整饮食可控制症状，药物诱导肌张力障碍可停药或换药治疗，脑血管意外处理原发病，解毒等病因治疗16口服药物治疗（二）多巴胺受体激动药Dopamineagonists抗胆碱能药anticholinergicdrugs

苯海索卡马西平carbamazepine肌松药musclerelaxants

地西泮diazepam,劳拉西泮lorazepam

氯硝西泮clonazepam

口服药物治疗（17左旋多巴（levodopa）（三）多巴反应性肌张力障碍dopa-responsivedystonia(DRD)幼儿期发病占5%，预后良好小剂量多巴制剂即有良好效果，国外所用剂量为左旋多巴1.0～1.5g/d、帕金宁控释片或美多巴0.125～0.250g/d，Markova等曾随访观察15～20年，无需增大剂量，长期应用无异动症、开关现象等副作用。副作用：恶心、呕吐不自主、动作错乱、激动、焦虑、直立性低血压、粒细胞增多ParthenonPubGroup,1993.21-35.左旋多巴（levodopa）（三）多巴反应性18苯海索（安坦）

Trihexyphenidyl（四）节段性、全身性40%-50%病人有效2mgQn开始，缓慢加量，最大60-100mg/d副作用：困倦、混乱、幻觉、记忆困难苯海索（安坦）Trihexyphenidyl（19肌松剂（五）地西泮diazepam（安定）5～10mg

缓慢静脉注射，可快速缓解症状劳拉西泮lorazepam

氯硝西泮clonazepam盐酸替扎尼定tizanidine,邻甲苯海拉明orphenadrine氯唑沙宗片chlorzoxazone睑痉挛、肌阵挛肌松剂20丁苯那嗪

Tetrabenazine（六）在2/3的局限性和全身性发作的病人中均有效副作用大：困倦(25%)、震颤麻痹(15.4%)、抑郁(7.6%)、静坐不能(7.6%).恶心、呕吐、神经过敏焦虑、失眠丁苯那嗪Tetrabenazine21氟哌啶醇（七）氟哌啶醇(holoperidol)1.5～4.5mg/d，可使约50%的病例症状缓解氟哌啶醇（七22巴氯芬

baclofen（八）口服巴氯芬：原发性肌张力障碍鞘内注射巴氯芬：痉挛性肌张力障碍巴氯芬baclofen23苯海拉明（九）药物诱导急性肌张力障碍(diphenhydramine)50mg缓慢静脉注射，可快速缓解症状苯海拉明24卡马西平（十）运动诱发肌张力障碍

100mgTid，每日最高量<1600mg副作用：头晕、共济失调、嗜睡、疲劳、皮疹卡马西平（十）25肉毒菌Botulinumtoxin肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌(简称肉毒梭菌)生长、繁殖过程中产生的一种细菌外毒素,根据毒素抗原的不同分为7个型别,即A、B、C1、D、E、F、G。肉毒毒素通常以神经毒素和血凝素复合体(也称前体毒素)的形式存在。其中神经毒素具有神经毒活性,是致病和起治疗作用的关键成分肉毒菌Botulinumtoxin肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆26肉毒菌影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突触前膜乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛性麻痹。A型肉毒毒素还能影响传递痛觉的伤害神经元,通过周围和中枢的抗伤害感受作用而发挥止痛效果。肉毒菌影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突触前膜乙酰胆碱的27肉毒菌的疗效局限性、节段性对眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、斜视等的总有效率在90%以上,显效率也在80%左右,药效维持时间为3～6个月,平均4个月

ExpertReviewofNeurotherapeuticsJune2006,Vol.6,No.6,Pages863-886肉毒菌的疗效局限性、节段性28毒素的不良反应

眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱、口角歪斜,甚至轻度的吞咽困难或颈肌无力(特别是痉挛性斜颈患者颈部注射后)一过性皮疹毒素的不良反应

眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱、口角歪29安全性和抗体产生

肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3‰,口服致死量的0.005%。所以一般认为是安全的毒素注射后3～6个月,随着神经末梢新芽形成及神经2肌肉传导的重建,症状又会复发,可视具体情况酌情掌握剂量重复注射由于肉毒毒素是一种具有良好免疫原性的大分子蛋白质,虽然治疗剂量很小,短期内反复注射仍有可能刺激抗体产生,而这将直接影响以后的治疗效果,所以一定要坚持小量、间隔3～6个月方可重复使用。一旦产生抗体,只有改用其他型肉毒毒素(如B型、F型)方能奏效安全性和抗体产生

肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3‰,30深部脑刺激Deepbrainstimulation(DBS)

全身性肌张力障碍、幼儿及青少年DYT1基因相关的肌张力障碍继发性效果不如原发性好肉毒素治疗无效或抵抗的局限性、节段性肌张力障碍ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):191-9

深部脑刺激Deepbrainstimulation(D31优点非破坏性、可控制性、可调节性、并可同期进行双侧电极植入!副作用和并发症少等优点非破坏性、可控制性、可调节性、并可同期进行双侧电极植入!32外科治疗

药物及肉毒毒素A

注射无效时可选择手术，神经切断术可解除血管对神经压迫，广泛性及偏侧性肌张力障碍可选用丘脑损毁术外科治疗

药物及肉毒毒素A

注射无效时可选择手术，神经切断33手术治疗立体定向丘脑腹外侧核毁损术或丘脑切除术：局限性、节段性、颈神经周围神经切断术：颈神经相关面神经溶解术、眼轮匝肌切除术等手术治疗立体定向丘脑腹外侧核毁损术或丘脑切除术：局限性、节段34基因治疗genetherapy

尚处于研究阶段基因治疗genetherapy尚处于研究阶段35REFERENCESTreatmentofdystoniaOctavianR.Adam,JosephJankovic*Parkinson’sDiseaseCenterandMovementDisordersClinic,DepartmentofNeurology,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,USA.ParkinsonismandRelatedDisorders13(2007)S362–S368Dystonia--《新英格兰医药杂志》--医学期刊2006年12月13日Deepbrainstimulationfortorsiondystonia.AltermanRL,SnyderBJ.ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):191-9.

REFERENCESTreatmentofdyston36REFERENCESBotulinumtoxinAformyofascialtriggerpointinjection:aqualitativesystematicreview.HoKY,TanKH.EurJPain.2007Jul;11(5):519-27.Epub2006Oct27.多巴反应性肌张力障碍七例报告《医学生》2005肉毒毒素及其在国内外临床上的应用.王荫椿.微生物与感染2008年6月第3卷第2期ExpertReviewofNeurotherapeuticsJune2006,Vol.6,No.6,Pages863-886

Theparoxysmaldyskinesias.BhatiaKP.JNeurol.1999Mar;246(3):149-55

REFERENCESBotulinumtoxinAfo37谢谢！谢谢！38肌张力障碍的治疗2006级内科住院医师李丽肌张力障碍的治疗2006级内科住院医师39肌张力障碍（Dystonia）

是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍疾病。肌张力障碍是一组疾病的总称，是骨骼肌张力的病理性改变。患者的肌张力时高时低，有时只影响局部某个肌肉或肌肉群，有时则影响全身。肌张力障碍（Dystonia）是主动肌与拮抗肌收缩不协调或40病因特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清楚，少数可有家族遗传史，儿童和少年发病的扭转痉挛可能存在基因遗传问题。DYT1等继发性：如肝豆状核变性、新生儿脑损伤，黄疸，窒息，脑炎，脑血管病，中毒性脑病等等病因特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清楚，少数可有家族遗传41发病率肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患病率仅次于帕金森病，约为39/10万，我国患病人数约46万。其中全身肌张力障碍约占17%，局限性肌张力障碍约占50%，其余为偏身或节段性肌张力障碍。发病率肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患病率仅次于帕金森病42分类全身性局限性节段性偏身性分类全身性43分类1、扭转痉挛(TorsionSpasm)又名全身性扭转性肌张力障碍(TorsionDystonia)或变形性肌张力障碍(dystoniamusculorundeformans)。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增高，扭转停止时则正常。分类1、扭转痉挛(TorsionSpasm)44分类2、局限性扭转性肌张力障碍可为特发性扭转型肌张力障碍的某些特点孤立出现分类2、局限性扭转性肌张力障碍45分类1）痉挛性斜颈(Spasmodictorticollis)是由于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳头肌、斜方肌、三角肌及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可发生于任何年龄，中年人起病多见。多见于锥体外系器质性损害。分类1）痉挛性斜颈(Spasmodictorticolli46分类2）麦杰综合征(Meigesyndrome)由法国HeuryMeige(1910)首先描述，又称特发性眼睑痉挛——口下颌肌张力障碍综合征，以双眼睑痉挛和(或)口面部肌肉对称性不规则痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人，平均发病年龄为50岁，男女比例为1：2～3，30岁以前发病者少见。分类2）麦杰综合征(Meigesyndrome)由法国H47分类——睑痉挛（blepharospasm）表现不自主眼睑闭合，痉挛持续数秒至数分钟。多为双眼，精神紧张、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失分类——睑痉挛（blepharospasm）表现不自主眼睑闭48分类3）手足徐动症(athetosis)又称指划运动、易变性痉挛(Mobilespasm)临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐动为特征表现。根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。分类3）手足徐动症(athetosis)又称指划运动、易变49分类4）书写痉挛（writercramp）执笔书写时手和前臂出现肌张力障碍姿势，表现握笔如握匕首、手臂僵直、手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起、手掌面向侧面等，但做其他动作正常。分类4）书写痉挛（writercramp）50诊断根据病史、特征性不自主运动和异常姿势不难诊断，特发性扭转型肌张力障碍必须排除其他原因的肌张力障碍。发病前正常发育史、缺乏其他神经系统体征及实验室检查正常，30岁以前发病的特发性扭转型肌张力障碍患者应进行DYT1等遗传学检测诊断根据病史、特征性不自主运动和异常姿势不难诊断，特发性扭转51治疗病因治疗口服药物治疗肉毒杆菌毒素治疗深部脑刺激手术治疗治疗病因治疗52Treatmentofdystonia

Treatmentofdystonia

53病因治疗

(一)治疗原发病：Wilson

病驱铜治疗及调整饮食可控制症状，药物诱导肌张力障碍可停药或换药治疗，脑血管意外处理原发病，解毒等病因治疗54口服药物治疗（二）多巴胺受体激动药Dopamineagonists抗胆碱能药anticholinergicdrugs

苯海索卡马西平carbamazepine肌松药musclerelaxants

地西泮diazepam,劳拉西泮lorazepam

氯硝西泮clonazepam

口服药物治疗（55左旋多巴（levodopa）（三）多巴反应性肌张力障碍dopa-responsivedystonia(DRD)幼儿期发病占5%，预后良好小剂量多巴制剂即有良好效果，国外所用剂量为左旋多巴1.0～1.5g/d、帕金宁控释片或美多巴0.125～0.250g/d，Markova等曾随访观察15～20年，无需增大剂量，长期应用无异动症、开关现象等副作用。副作用：恶心、呕吐不自主、动作错乱、激动、焦虑、直立性低血压、粒细胞增多ParthenonPubGroup,1993.21-35.左旋多巴（levodopa）（三）多巴反应性56苯海索（安坦）

Trihexyphenidyl（四）节段性、全身性40%-50%病人有效2mgQn开始，缓慢加量，最大60-100mg/d副作用：困倦、混乱、幻觉、记忆困难苯海索（安坦）Trihexyphenidyl（57肌松剂（五）地西泮diazepam（安定）5～10mg

缓慢静脉注射，可快速缓解症状劳拉西泮lorazepam

氯硝西泮clonazepam盐酸替扎尼定tizanidine,邻甲苯海拉明orphenadrine氯唑沙宗片chlorzoxazone睑痉挛、肌阵挛肌松剂58丁苯那嗪

Tetrabenazine（六）在2/3的局限性和全身性发作的病人中均有效副作用大：困倦(25%)、震颤麻痹(15.4%)、抑郁(7.6%)、静坐不能(7.6%).恶心、呕吐、神经过敏焦虑、失眠丁苯那嗪Tetrabenazine59氟哌啶醇（七）氟哌啶醇(holoperidol)1.5～4.5mg/d，可使约50%的病例症状缓解氟哌啶醇（七60巴氯芬

baclofen（八）口服巴氯芬：原发性肌张力障碍鞘内注射巴氯芬：痉挛性肌张力障碍巴氯芬baclofen61苯海拉明（九）药物诱导急性肌张力障碍(diphenhydramine)50mg缓慢静脉注射，可快速缓解症状苯海拉明62卡马西平（十）运动诱发肌张力障碍

100mgTid，每日最高量<1600mg副作用：头晕、共济失调、嗜睡、疲劳、皮疹卡马西平（十）63肉毒菌Botulinumtoxin肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌(简称肉毒梭菌)生长、繁殖过程中产生的一种细菌外毒素,根据毒素抗原的不同分为7个型别,即A、B、C1、D、E、F、G。肉毒毒素通常以神经毒素和血凝素复合体(也称前体毒素)的形式存在。其中神经毒素具有神经毒活性,是致病和起治疗作用的关键成分肉毒菌Botulinumtoxin肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆64肉毒菌影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突触前膜乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛性麻痹。A型肉毒毒素还能影响传递痛觉的伤害神经元,通过周围和中枢的抗伤害感受作用而发挥止痛效果。肉毒菌影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突触前膜乙酰胆碱的65肉毒菌的疗效局限性、节段性对眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、斜视等的总有效率在90%以上,显效率也在80%左右,药效维持时间为3～6个月,平均4个月

ExpertReviewofNeurotherapeuticsJune2006,Vol.6,No.6,Pages863-886肉毒菌的疗效局限性、节段性66毒素的不良反应

眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱、口角歪斜,甚至轻度的吞咽困难或颈肌无力(特别是痉挛性斜颈患者颈部注射后)一过性皮疹毒素的不良反应

眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱、口角歪67安全性和抗体产生

肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3‰,口服致死量的0.005%。所以一般认为是安全的毒素注射后3～6个月,随着神经末梢新芽形成及神经2肌肉传导的重建,症状又会复发,可视具体情况酌情掌握剂量重复注射由于肉毒毒素是一种具有良好免疫原性的大分子蛋白质,虽然治疗剂量很小,短期内反复注射仍有可能刺激抗体产生,而这将直接影响以后的治疗效果,所以一定要坚持小量、间隔3～6个月方可重复使用。一旦产生抗体,只有改用其他型肉毒毒素(如B型、F型)方能奏效安全性和抗体产生

肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3‰,68深部脑刺激Deepbrainstimulation(DBS)

全身性肌张力障碍、幼儿及青少年DYT1基因相关的肌张力障碍继发性效果不如原发性好肉毒素治疗无效或抵抗的局限性、节段性肌张力障碍ActaNeurochirSuppl.2007;97(Pt2):191-9

深部脑刺激Deepbrainstimulation(D69优点非破坏性、可控制性、可调节性、并可同期进行双侧电极植入!副作用和并发症少