FFR血流储备分数课件

血流储备分数

FFR测量系统

-庄延辉

-圣犹达公司心血管介入部门市场部

血流储备分数

FFR测量系统

1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用1.什么是FFR？一、什么是ＦＦＲ一、什么是ＦＦＲ冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年NicoPijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们FFR=FFR

==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量？Flow≠PressureFFR==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时冠脉FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=PdPa当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下冠脉FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv正常值FFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR<1Pa

PdPd<Pa10070正常值FFR=1.0PaPdPd=Pa10010是否具有临床意义？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特异度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750是否具有临床意义？“MeasurementofFract是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.AfterstentimplantationFFR≥0.94=OptimumstentresultAfterballoonangioplastyFFR<0.75=UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR>0.90=Excellentresult

interventional

successoptimalsuboptimalnosuccess1.00.750.940.90评估介入治疗的效果AfterstentimplantationAfterFFRvsIVUSFFRvsIVUSFFR血流储备分数课件器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“ThecoronarytreeAPEX100100100100100100Pressure(mmHg)200150100755025Flow(Q)(mL/min)Diameter(mm)4.03.53.02.52.01.5Resistance(mmHg/mL/min)1.01.32.04.00.60.5CSA(mm2)13.09.67.04.93.11.8ThecoronarytreeAPEX100100100

心外膜下血管狭窄的严重程度

心肌灌注面积的范围

心肌血流量

可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度FFR解释了以下的相互关系：10060FFR=0.60LargeperfusionareaFFR=0.8510085SmallperfusionareaFFR-灌注面积的大小10060FFR=0.60LargeperfusionNormalmyocardiumScartissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小NormalmyocardiumScartissueNoFFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlydevelopedcollateralsFFR-侧支循环FFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlFFR=0.85PdPv010085100PaWelldevelopedcollateralsFFR-侧支循环FFR=0.85PdPv010085100PaWell二、为什么ＦＦＲ二、为什么ＦＦＲIskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。NormalAbnormal

AverageAnnualHardEvents(DeathorMI)in>12000PatientsIskanderS,IskandrianAEJACC1998876543210%Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。R54-y-oman,

PTCAproxLAD8yearsago,

stableangina,occludeddistalLCx.48-y-oman,

abortedsuddendeath.

Nootherstenosisatangio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？54-y-oman,

PTCAproxLAD8y冠脉评价指标：-(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。

FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。冠脉评价指标：

Q=

PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRmyo

和CFR的区别：IH2001Q=PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRm为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血“MeasurementofFractionalFlowReservetoassessthefunctionalseverityofcoronaryarterystenosis”-1996,NicoPijls背景：

冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法：

在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（thalliumscintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE，dobutamine

stressechocardiography），血管造影和FFR测量相比较。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.“MeasurementofFractionalFlo

PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.PijlsNHJetal.NEngJMed

结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于0.75的患者(共21个)都有可诱导的心肌缺血的指标，其他FFR数值大于0.75的患者(24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是不可逆的。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08结论：所有FFR数值低于0.75的患者(共21个)都有背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFER研究五年随访-针对单根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没DEFERstudyCirculation2001DEFERstudyCirculation2001Pijls,JACC20065yrMACE:16.5%Pijls,JACC20065yrMACE:16.在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR<0.75介入是合适的，结果明显改善。

FFR>0.75介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究为什么FFR？13在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管”Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention”2009.1.15日发表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR<=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。FAME研究Angiography-guidedPCI(N=496)FFR-guidedPCI(N=509)DES,allindicatedstenosesDES,whenFFR≤0.80RandomizationPatientwithstenoses≥50%inatleast2majorepicardialvessels(N=1005)1,2-yearfollow-upDES:drug-elutingstentsTonino,etal.NEJM2009Angiography-guidedPCIFFR-guid34%reductioninDeath,MI34%reductioninDeath,MIFFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略>70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation.JACC.Jan.15.2010FAME分析50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略Angiog在造影认为的3支病变中，经FFR测量

14%是3-VD

43%是2-VD

34%是1-VD

9%是0-VD

在造影认为的3支病变中，经FFR测量ESC推荐等级IA=最高级别43IA=FFR的使用是被普遍接受，有很强证据支持的。产品介绍-FFRESC推荐等级IA=最高级别43IA=FFR新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。

无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？回到前面的血管造影。HyperemiaHyperemiaHyperemiaHyperemia无论狭窄病变看起来怎么…为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是：最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。无论狭窄病变看起来怎么…三、如何测量ＦＦＲ三、如何测量ＦＦＲ冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd——Pa冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd——PFFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd。FFRmyo=Pd/Pa指引导管测量主动脉压Pa,指引导管(Pa)PressureWire压力导丝感受器(Pd)压力导丝前端(radiopaque)指引导管(Pa)PressureWire压力导丝感受器冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝，称为PressureWire®

，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝，称为PrePressureWire®

和RadiAnalyzer®相连接，界面指导FFR的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。导管室记录系统PressureWireAO

transducerIBPinputFFRPressureWire®和RadiAnalyzer®相连FFR血流储备分数课件ThesetwosignalsarezeroedagainsttheRadiAnalyzerreference连接：Thesetwosignalsarezeroeda

ADENOSINE腺苷i.c.

RCA: 40µg

LCA: 60µg

Increasetomax.150µgifFFR0.75–0.80

起效快，持续时间短,小于20秒ADENOSINE腺苷i.v

140µg/kg/min

Increaseto180µg/kg/minifFFR0.75–0.80

稳定，2分钟，pull-backcurvePAPAVERINE罂粟碱i.c.RCA: 12-16mg LCA: 16-20mg45-60秒，pull-backcurveATP（三磷酸腺苷）i.coriv.同腺苷。!!Maximumhyperemiaisparamount!!Intracoronary(i.c.)vsIntravenous(i.v.)ADENOSINE腺苷i.c. RCA: 40IntravenousAdenosineIntravenousAdenosineIntracoronaryAdenosine

IntracoronaryAdenosine测量前校准：1.导管室压力通道与FFR机器同步2.校准AO主动脉压压力传感器-（通大气）3.校准压力导丝-（充盈生理盐水，平放校准）4.压力导丝头端出Guiding口，回撤导引针，按Equalize三秒。测量前校准：1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。FFR血流储备分数课件PaPaPdPdPd=PaEqualizationofpressuresPd=PaEqualizationofpressureSensorattipofguidingcatheterEqualsignalswhensensorattipoftheguidingcatheter.EqualizationifnecessaryationSensorattipofguidingcathe压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正PdPaPdPa压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端。3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正beforeinterventioni.v.adenosinebaselineFFRMeasurementbeforeinterventioni.v.adenos压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pullback技术，进一步了解病变的信息压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正RCAbeforestent,hyperemicpull-backRCAbeforestent,hyperemicpuRCA,afterproximalstentRCA,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pullback技术，进一步了解病变的信息5.PCI后再测FFR的结果,完成测量后，撤出导丝在Guiding口再对Pd和Pa进行最后校正。压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正afterstentingi.v.adenosinebaselinePoststentingafterstentingi.v.adenosineba使用技巧：在校准Pd和Pa及测量FFR时，一定要回撤Introducerneedle！使用技巧：2.AO主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。

PressureTOOLOWPressureTOOHIGH2.AO主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。Press3.Guiding的选择：7F以下，不带sidehole。3.Guiding的选择：7F以下，不带sidehole。四、FFR的应用四、FFR的应用FFR应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）分叉病变（是否有临床意义？）多支病变（罪犯血管？）支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死（代替无创检查方法？）FFR不适合用于：严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）ST段抬高性心肌梗死心肌梗死<5天FFR应用于：baselinehyperemia中度狭窄病变（40%-60%）baselinehyperemia中度狭窄病变（40%-60同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。弥漫性病变

通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。LMLAD是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。主干狭窄

LMLAD是否需要搭桥术？主干狭窄在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。PhysiologicAssessmentofJailedSideBranchLesionsUsingFractionalFlowReserve.Kooetal.JAmCollCardiol.2005;46:633-7分叉病变

Koo的研究结论：大多数可疑的主干分叉病变在置入支架后并并没有功能性的意义（大于74%）。在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并

测量所有可疑的病变

使用持续时间长的血管扩张方法（IV）–压力回撤的时间FFR小于0.75的狭窄处放置支架多支病变

测量所有可疑的病变多支病变LADD1D2RCA在哪个位置进行介入？

LADD1D2RCA在哪个位置进行介入？RCAFFR=0.94 >0.75FFR=0.89 >0.75FFR=

0.90 >0.75RCAFFR=0.94 >0.75FFR=0.89RCAFFR=0.41

<0.75

RCAFFR=0.41 <0.75FFR=0.67

<0.75

Afterballooninflation3.0balloon12atm(mid-RCA)FFR=0.67 <0.75 AfterballoAfterstent3.5mm(mid-RCA)FFR=0.80

NotoptimalpoststentresultAfterstent3.5mm(mid-RCA)FStent3.5mm(mid-RCA)+Stent3.5mm(prox-RCA)FFR=0.94

OptimalpoststentresultStent3.5mm(mid-RCA)+StentFFR改进了临床的决策:评估病变的严重程度评估治疗的效果指导治疗FFR改进了临床的决策:评估病变的严重程度评估治疗的效果指FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更多信息和依据，因为：血管造影术本身的局限性形态学和功能学的差异无创评估指标的局限性不加选择的使用DES的潜在不利因素PressureWire压力导丝的优越性能，使准确、可靠测量FFR成为可能。FFR-被称为是导管室内的“运动实验”FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更多信息和依据FFR血流储备分数课件ThankyouQ&AThankyouDesignoftheFAMEIItrailPatientswithstableangina,scheduledfor1-,2-,or3-vesselPCIwithdrug-elutingstentsFractionalFlowReservemeasurementinalltheindicatedstenosesFFRofallindicatedstenoses>=0.80>=1stenoseswithFFR<0.81:1randomizationOMTOMTPCIforallstenoseswithFFR<0.80+OMT1month,1year,2years,5yearsfollow-upPrimaryendpointcompositeof:AllcausedeathDocumentedmyocardialinfarctionUnplannedhospitalizationleadingtourgentrevascularizationOMT:OptimalMedicaltreatmentDesignoftheFAMEIItrailPatFFR血流储备分数课件压力导丝及分析仪压力导丝及分析仪指引导管(Pa)PressureWire感受器(Pd)PresssureWire头端(radiopaque)压力导丝及分析仪1指引导管(Pa)PressureWire感受器(Pd)

在膜上有压电晶体式/惠斯登桥式电阻，当压力增加，电阻增加。压力导丝及分析仪2在膜上有压电晶体式/惠斯登桥式电阻，当压力增加，电阻增加压阻效应

PressureTensionVacuumMembrane压力导丝及分析仪3压阻效应PressureTensionVacuumMemb

Sensorchip#1Sensorchip#2连接：连接导丝和电缆线，必须完全嵌入，保持导丝干净和干燥，定标：压力感受器的参数都存储在和RadiAnalyzer相连接的线缆连接头里，所以每一个感受器和连接电缆都是成对配套的，不可混接。感受器的参数指标压力导丝及分析仪4Sensorchip#1Sensorchip#Caution:BeforeusingPressureWire®Certusreadtheinstructionsforusewhichaccompanytheproductforindications,contraindications,warningsandprecautions.PressureWire®Certus

Toaccess,evaluateandtreatthemostchallenginglesionswithease压力导丝及分析仪5Caution:BeforeusingPressurCertus

Certus:Latin,meaning;undoubted,sure,settled,resolved,decided,definite,certain.压力导丝及分析仪6Certus

Certus:Latin,meaningPressureWire的优越的表现：

ACCESS–通过性COMPATIBILITY-兼容性

RELIABILITY-可靠性压力导丝及分析仪7PressureWire的优越的表现：压力导丝及分析仪7ACCESS

在最具挑战性的解剖结构中也能精确、最小损伤、不费力气地通过。Better

扭转能力

推送能力

操控能力

支撑力

触觉反应Less

摩擦压力导丝及分析仪8ACCESS

BetterLess压力导丝及分析仪8COMPATIBILITY

和其他介入设备的顺滑的相互作用。Better推送能力追踪能力

支撑Less

摩擦

脱垂压力导丝及分析仪9COMPATIBILITY

BetterLess压力导丝及RELIABILITY

可靠的测量，稳定的信息Better

防水Less

信号干扰压力导丝及分析仪10RELIABILITY

可靠的测量，稳定的信息Bette聚合物护套12近端结合处5亲水涂层3核心钢丝疏水涂层4PressureWire®Certus压力导丝及分析仪11聚合物护套12近端结合处5亲水涂层3核心钢丝疏水涂层4Pre1.聚合物护套1保护性材料，没有缠绕圈，薄壁聚合物护套ACCESS-保护给核心钢丝更大的空间-信号更加稳定RELIABILITY

薄壁

缠绕圈“聚堆”COMPATIBILITY-和支架等其他设备更加顺滑地接触压力导丝及分析仪121.聚合物护套1保护性材料，没有缠绕圈，薄壁聚合物护套AC1.聚合物护套电缆核心钢丝PressureWire®Certus薄壁

=更多的空间容纳直径更大的核心钢丝标准钢丝弹簧卷(PW5)压力导丝及分析仪131.聚合物护套电缆核心钢丝PressureWire®Ce2.核心钢丝2直径更大ACCESS-直径更大-更好的操控、扭转、支撑、推动、触觉反应，不易脱垂。COMPATIBILITY核心钢丝压力导丝及分析仪142.核心钢丝2直径更大ACCESS-直径更大-更好的操2.核心钢丝(continued)0 50 100 150 200 250 300 350 400

Distancefromtip(mm)CorewirediameterPressureWire®5corewirePressureWire®CertuscorewireFLEXIBLEPARTSHAFT压力导丝及分析仪152.核心钢丝(continued)0 50 100 3.亲水涂层光滑3亲水涂层ACCESS-光滑的,

-生物相容性- 更好的操控性，更小的摩擦。-更好的追踪性，更小的摩擦，不易脱垂。COMPATIBILITY压力导丝及分析仪163.亲水涂层光滑3亲水涂层ACCESS-光滑的,

-4.疏水涂层疏水涂层RELIABILITY-保护-信号更稳定保护4压力导丝及分析仪174.疏水涂层疏水涂层RELIABILITY-保护-信号4. 疏水涂层(continued)压力导丝及分析仪184. 疏水涂层(continued)压力导丝及分析仪18

Reconnect 0 5 10 15(s)PressurePressureWire®CertusPressureWire®54. 疏水涂层(continued)压力导丝及分析仪19ReconnectPressurePressur5.近端接合处光滑过度5近端结合处ACCESS-光滑过度-更好的扭转力压力导丝及分析仪205.近端接合处光滑过度5近端结合处ACCESS-光滑过度6. 高科技的感应器。。。。感应器压力导丝及分析仪216. 高科技的感应器。。。。感应器压力导丝及分析仪21技术参数压力导丝及分析仪22技术参数压力导丝及分析仪22聚合物护套: -新的黄色材料代替了弹簧卷

-壁薄，里面空间更大

-没有弹簧卷的聚堆问题

-更好的保护

核心钢丝: -更粗

亲水涂层:-新的光滑涂层

近端接合处: -在柔软的聚合物管和硬轴之间的光滑过渡

疏水涂层:-新的防水性涂层更好地隔绝电子节点亲水涂层聚合物护套疏水涂层近端接合处13425核心钢丝压力导丝及分析仪23聚合物护套: -新的黄色材料代替了弹簧卷压力导丝及分析仪24压力导丝及分析仪24使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量FFR、CFR和温度。FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）压力导丝及分析仪25使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。结构牢固适用于每个导管室的使用。压力导丝及分析仪26友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。压和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。高速PC连接传输数据至RadiView软件或打印机。按键和无线遥控操作。压力导丝及分析仪27和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。压力导丝及分析仪27PressureWire®

压力导丝连接处遥控接收器和待机显示器压力导丝及分析仪28PressureWire®压力导丝连接处遥控接收器和待机显遥控装置固定架记忆卡固定架地线通讯端口电源开关电源线电源进口主动脉压信号输入口AOIN

压力导丝输出PressureWire®OUT

主动脉压信号输出口AOOUT夹杆螺丝压力导丝及分析仪30遥控装置固定架记忆卡固定架地线通讯端口电源开关电源线电源进口

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1.什么是FFR？2.为什么FFR？3.如何测量FFR?4.FFR的应用1.什么是FFR？一、什么是ＦＦＲ一、什么是ＦＦＲ冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年NicoPijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们FFR=FFR

==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量？Flow≠PressureFFR==QmaxSQmaxNPdPa存在狭窄病变时冠脉FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=PdPa当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下冠脉FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv正常值FFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100存在狭窄病变FFR<1Pa

PdPd<Pa10070正常值FFR=1.0PaPdPd=Pa10010是否具有临床意义？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特异度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750是否具有临床意义？“MeasurementofFract是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI/血运重建1.00.AfterstentimplantationFFR≥0.94=OptimumstentresultAfterballoonangioplastyFFR<0.75=UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR>0.90=Excellentresult

interventional

successoptimalsuboptimalnosuccess1.00.750.940.90评估介入治疗的效果AfterstentimplantationAfterFFRvsIVUSFFRvsIVUSFFR血流储备分数课件器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“器械的尺寸IVUS：3.2-3.5FFFR：0.014“ThecoronarytreeAPEX100100100100100100Pressure(mmHg)200150100755025Flow(Q)(mL/min)Diameter(mm)4.03.53.02.52.01.5Resistance(mmHg/mL/min)1.01.32.04.00.60.5CSA(mm2)13.09.67.04.93.11.8ThecoronarytreeAPEX100100100

心外膜下血管狭窄的严重程度

心肌灌注面积的范围

心肌血流量

可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度FFR解释了以下的相互关系：10060FFR=0.60LargeperfusionareaFFR=0.8510085SmallperfusionareaFFR-灌注面积的大小10060FFR=0.60LargeperfusionNormalmyocardiumScartissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小NormalmyocardiumScartissueNoFFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlydevelopedcollateralsFFR-侧支循环FFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlFFR=0.85PdPv010085100PaWelldevelopedcollateralsFFR-侧支循环FFR=0.85PdPv010085100PaWell二、为什么ＦＦＲ二、为什么ＦＦＲIskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。NormalAbnormal

AverageAnnualHardEvents(DeathorMI)in>12000PatientsIskanderS,IskandrianAEJACC1998876543210%Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。R54-y-oman,

PTCAproxLAD8yearsago,

stableangina,occludeddistalLCx.48-y-oman,

abortedsuddendeath.

Nootherstenosisatangio.血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？54-y-oman,

PTCAproxLAD8y冠脉评价指标：-(解剖形态学评估)冠脉造影，IVUS，OCT。-(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。-(有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。

FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。冠脉评价指标：

Q=

PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRmyo

和CFR的区别：IH2001Q=PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRm为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?图像形态学的方法如血“MeasurementofFractionalFlowReservetoassessthefunctionalseverityofcoronaryarterystenosis”-1996,NicoPijls背景：

冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血。方法：

在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（thalliumscintigraphy），超声心动图多巴酚丁胺试验（DSE，dobutamine

stressechocardiography），血管造影和FFR测量相比较。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.“MeasurementofFractionalFlo

PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.PijlsNHJetal.NEngJMed

结论：在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。所有FFR数值低于0.75的患者(共21个)都有可诱导的心肌缺血的指标，其他FFR数值大于0.75的患者(24个患者中的21个）87.5%，绝大多数心肌缺血是不可逆的。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08结论：所有FFR数值低于0.75的患者(共21个)都有背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。DEFFER研究五年随访-针对单根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没DEFERstudyCirculation2001DEFERstudyCirculation2001Pijls,JACC20065yrMACE:16.5%Pijls,JACC20065yrMACE:16.在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR<0.75介入是合适的，结果明显改善。

FFR>0.75介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。DEFFER研究为什么FFR？13在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管”Fractionalflowreserveversusangiographyforguidingpercutaneouscoronaryintervention”2009.1.15日发表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR<=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。FAME研究Angiography-guidedPCI(N=496)FFR-guidedPCI(N=509)DES,allindicatedstenosesDES,whenFFR≤0.80RandomizationPatientwithstenoses≥50%inatleast2majorepicardialvessels(N=1005)1,2-yearfollow-upDES:drug-elutingstentsTonino,etal.NEJM2009Angiography-guidedPCIFFR-guid34%reductioninDeath,MI34%reductioninDeath,MIFFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件FFR血流储备分数课件50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略>70%：仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation.JACC.Jan.15.2010FAME分析50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略Angiog在造影认为的3支病变中，经FFR测量

14%是3-VD

43%是2-VD

34%是1-VD

9%是0-VD

在造影认为的3支病变中，经FFR测量ESC推荐等级IA=最高级别170IA=FFR的使用是被普遍接受，有很强证据支持的。产品介绍-FFRESC推荐等级IA=最高级别43IA=FFR新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。

无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。新的ESC指南规定，对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示回到前面的血管造影。估计一下每个病变的FFR值？回到前面的血管造影。HyperemiaHyperemiaHyperemiaHyperemia无论狭窄病变看起来怎么…为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是：最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。无论狭窄病变看起来怎么…三、如何测量ＦＦＲ三、如何测量ＦＦＲ冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd——Pa冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd——PFFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd。FFRmyo=Pd/Pa指引导管测量主动脉压Pa,指引导管(Pa)PressureWire压力导丝感受器(Pd)压力导丝前端(radiopaque)指引导管(Pa)PressureWire压力导丝感受器冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝，称为PressureWire®

，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝，称为PrePressureWire®

和RadiAnalyzer®相连接，界面指导FFR的自动化计算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。导管室记录系统PressureWireAO

transducerIBPinputFFRPressureWire®和RadiAnalyzer®相连FFR血流储备分数课件ThesetwosignalsarezeroedagainsttheRadiAnalyzerreference连接：Thesetwosignalsarezeroeda

ADENOSINE腺苷i.c.

RCA: 40µg

LCA: 60µg

Increasetomax.150µgifFFR0.75–0.80

起效快，持续时间短,小于20秒ADENOSINE腺苷i.v

140µg/kg/min

Increaseto180µg/kg/minifFFR0.75–0.80

稳定，2分钟，pull-backcurvePAPAVERINE罂粟碱i.c.RCA: 12-16mg LCA: 16-20mg45-60秒，pull-backcurveATP（三磷酸腺苷）i.coriv.同腺苷。!!Maximumhyperemiaisparamount!!Intracoronary(i.c.)vsIntravenous(i.v.)ADENOSINE腺苷i.c. RCA: 40IntravenousAdenosineIntravenousAdenosineIntracoronaryAdenosine

IntracoronaryAdenosine测量前校准：1.导管室压力通道与FFR机器同步2.校准AO主动脉压压力传感器-（通大气）3.校准压力导丝-（充盈生理盐水，平放校准）4.压力导丝头端出Guiding口，回撤导引针，按Equalize三秒。测量前校准：1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。FFR血流储备分数课件PaPaPdPdPd=PaEqualizationofpressuresPd=PaEqualizationofpressureSensorattipofguidingcatheterEqualsignalswhensensorattipoftheguidingcatheter.EqualizationifnecessaryationSensorattipofguidingcathe压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正PdPaPdPa压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端。3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正beforeinterventioni.v.adenosinebaselineFFRMeasurementbeforeinterventioni.v.adenos压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pullback技术，进一步了解病变的信息压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正RCAbeforestent,hyperemicpull-backRCAbeforestent,hyperemicpuRCA,afterproximalstentRCA,压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pullback技术，进一步了解病变的信息5.PCI后再测FFR的结果,完成测量后，撤出导丝在Guiding口再对Pd和Pa进行最后校正。压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正afterstentingi.v.adenosinebaselinePoststentingafterstentingi.v.adenosineba使用技巧：在校准Pd和Pa及测量FFR时，一定要回撤Introducerneedle！使用技巧：2.AO主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。

PressureTOOLOWPressureTOOHIGH2.AO主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平。Press3.Guiding的选择：7F以下，不带sidehole。3.Guiding的选择：7F以下，不带sidehole。四、FFR的应用四、FFR的应用FFR应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）分叉病变（是否有临床意义？）多支病变（罪犯血管？）支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死（代替无创检查方法？）FFR不适合用于：严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）ST段抬高性心肌梗死心肌梗死<5天FFR应用于：baselinehyperemia中度狭窄病变（40%-60%）baselinehyperemia中度狭窄病变（40%-60同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。弥漫性病变

通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。LMLAD是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。主干狭窄

LMLAD是否需要搭桥术？主干狭窄在分叉病变中测量FFR提示