抗菌药物的临床应用课件

抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。抗菌药物的临床应用ppt课件抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。抗菌药物的临床应用崔德健我国目前抗生素使用现状使用量和销售量排前15位的药品中，抗生素占10种，住院病人总费用中，抗生素费用占50%以上（国外一般在15%30%）住院病人中67%~80%使用抗生素（国外一般为30%，美国为20%）据药监局统计：抗生使用不合理占40%以上WHO要求：用抗生素的病人中，50%应在用药前作标本细菌培养，我国<30%抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不1抗菌药物的临床应用课件2抗菌药物的临床应用课件3抗菌药物的临床应用课件4抗菌药物的临床应用课件5常用抗菌药物的分类及简介常用抗菌药物的分类及简介6-内酰胺类

-内酰胺环ON含-内酰胺环青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类和单环-内酰胺类-NH-内酰胺类

-内酰胺环ON含-内酰胺环青霉素7青霉素类青霉素G，青霉素 V耐酶青霉素

针对产青霉素酶葡萄球菌，对MRSA无效甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）双氯西林（Dicloxacillin）青霉素类青霉素G，青霉素 V8广谱青霉素氨苄西林（Ampicillin）阿莫西林（Amoxicillin）替卡西林（Ticarcillin）阿洛西林（Azlocillin）美洛西林（Mazlocillin）哌拉西林（Piperacillin）

广谱青霉素氨苄西林（Ampicillin）替卡西林（Tica9抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）肠杆菌科替莫西林（Temocillin）G杆菌、球菌对酶稳定，T1/2福米西林（Fomidacillin）绿脓杆菌4.3-8.4h,1/d抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）肠杆菌科10头孢菌素类第一代头孢菌素（1962-1970）头孢唑林（Cefazolin）头孢拉定（Cefradine）头孢硫脒（Cefathiamidine）第二代头孢菌素（1970-）G+、G球、杆菌，酶稳定头孢呋辛（Cefuroxime）头孢丙烯（Cefprozil）头孢替安（Cefotian）头孢克洛(Cefaclor)头孢菌素类第一代头孢菌素（1962-1970）11头孢菌素类第三代头孢菌素(1979—1988）头孢噻肟（Cefotaxime）头孢曲松（Ceftriaxone）头孢唑肟（Ceftizoxime）头孢地嗪（Cefodizime）头孢他啶（Ceftazidime）头孢哌酮（Cefoperazone）：含N-甲基硫化四氮唑侧链+VitK1头孢匹胺（Cefpiramide）：同上，+VitK1头孢菌素类第三代头孢菌素(1979—1988）12头孢菌素类抗生素第四代：对G+菌的活性比第三代强对G菌与第三代相仿对绿脓杆菌活性较强对-内酰胺酶（含Amp-C）更稳定穿透力较第二、三代强代表有：头孢吡肟（Cefepime,马斯平）头孢匹罗(Cefpirome)

头孢菌素类抗生素第四代：对G+菌的活性比第三代强13头孢菌素类口服头孢菌素

一代：头孢氨苄，头孢拉定

二代：头孢呋辛酯，头孢克洛

三代：头孢克肟:肠杆菌科等G-菌、奈瑟菌及链球菌；葡萄球菌、肺链作用差

头孢布烯，头孢特仑酯：同上

头孢泊肟酯：肠杆菌科略差；葡萄球菌较强

头孢地尼：肠杆菌科略差；葡萄球菌更强些

头孢妥仑匹酯：肠杆菌科等G-菌、葡萄球菌、肺链

头孢菌素类口服头孢菌素14头霉素类头孢西丁（Cefoxitin）厌氧菌，放线菌头孢美唑（Cefmetazole）G+菌（金葡）、G-菌、厌氧菌头孢替坦（Cefotetan）G+菌，厌氧菌氧头孢烯类：拉氧头孢（Moxalactam）：同三代头孢，脆弱类杆菌，含N-甲基硫化四氮唑侧链，可引起凝血功能障碍及戒酒硫样反应，补充VitK1氟氧头孢（Flomoxel）：抗G+菌优于拉氧头孢，不含以上侧链，无出血副作用头霉素类头孢西丁（Cefoxitin）厌氧菌，放线菌15与-内酰胺酶抑制剂的合剂抗G+球菌、部分G杆菌、脆弱类杆菌等厌氧菌阿莫西林—克拉维酸（Augmentin，奥美汀）氨苄西林—舒巴坦（Unasyn，优立新，舒他西林）抗绿脓，部分抗嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌替卡西林—克拉维酸（Timentin，特美汀）头孢哌酮—舒巴坦（Sulperazon，舒普深）哌拉西林—三唑巴坦（他唑西林，特治星，他唑仙）与-内酰胺酶抑制剂的合剂抗G+球菌、部分G杆菌、脆弱类16单环-内酰胺类氨曲南（Aztreonam）:对肠杆菌科G-菌，绿脓杆菌有活性，对G+及厌氧菌无活性，对酶不够稳定单环-内酰胺类氨曲南（Aztreonam）:对肠杆菌科G-17碳青霉烯类

最广谱，抗肠杆菌科、绿脓、不动、敏感G+菌、厌氧菌，对ESBL、AmpC等-内酰胺酶稳定亚胺培南（Imipenem，泰能）：亚胺培南+西司他丁美罗培南（Meropenem）：对葡萄球菌及肠球菌较泰能弱，对G-杆菌很强，分支杆菌及军团菌有效帕尼培南（Panipenem):对G+球菌稍强，绿脓略差厄他培南（Ertapenem）：对G+、G-需氧、厌氧菌有高效，适用于混合菌感染，对绿脓及不动杆菌弱;1.0,1/日(T1/2达4小时)碳青霉烯类最广谱，抗肠杆菌科、绿脓、不动、敏感G+菌、厌18氨基糖苷类广谱，葡萄球菌、G-杆菌、绿脓和结核分支杆菌，有PAE

链霉素、庆大霉素、妥布霉素（Tobramycin）

阿米卡星（Amikacin）

不易被钝化酶破坏，耳

奈替米星（Netilmicin）

肾毒性较低，对沙雷、绿脓

异帕米星（Isepamicin）等G-杆菌、MSSA活力强,链球差

小诺米星（Micronomicin）

大观霉素（Spectinomycin）：淋球菌

氨基糖苷类广谱，葡萄球菌、G-杆菌、绿脓和结核分支杆菌，有P19大环内酯类窄谱,G+、G-球菌、厌氧球菌、支原体、衣原体及军团菌等，G+球菌耐药率高14元环：红霉素克拉霉素（Clarithromycin）：对鸟分枝杆菌有效罗红霉素（Roxithromycin）：活性较红霉素差15元环：阿奇霉素（Azithromycin）：细胞内浓度高，T1/2长，用量少，不良反应少16元环:麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素,抗菌活性差大环内酯类窄谱,G+、G-球菌、厌氧球菌、支原体、衣原体及20抗生素在吞噬细胞内外浓度比<0.10.1~1.01~10>10青霉素庆大霉素红霉素甲红霉素苯唑青霉素乙基西梭林可霉素罗红霉素环丙沙星阿奇霉素

利福平.

抗生素在吞噬细胞内外浓度比<0.121酮内酯类泰利霉素（Telithromycin）：新抗生素，已应用于临床,对肺链(含青霉素、大环内酯类耐药菌）、流感杆菌、卡他摩拉菌，酿脓链球菌、淋球菌、脆弱类杆菌等G+、G-需氧、厌氧菌有高效，适用于上、下呼吸道感染及泌尿生殖器感染，600-800mg,1/d,口服，5天酮内酯类泰利霉素（Telithromycin）：22林可霉素类抗菌谱似大环内酯类,对支原体等活力差,对厌氧杆菌及球菌(除难辨梭菌)效果良好,骨关节组织浓度高,随胆汁、粪便排泄，易引起抗生素性肠炎林可霉素（Lincomycin）克林霉素（Clindamycin）强2-4倍林可霉素类抗菌谱似大环内酯类,对支原体等活力差,对厌氧杆23多肽类抗生素强杀菌剂,谱窄,有耳肾毒性,用于敏感菌严重感染万古霉素（Vancomycin），去甲万古霉素：G+球、杆菌，MRSA，MRSE，肠球菌，难辨梭菌，不良反应率6%-25%替考拉宁（壁霉素，Teicoplanin,他格适）：对凝固酶阴性葡球菌较差，部分溶血葡球菌耐药不良反应率6%-13%，耳肾毒性较低多粘菌素B，多粘菌素E：G-杆菌（绿脓），局部应用多肽类抗生素强杀菌剂,谱窄,有耳肾毒性,用于敏感菌严重感染24其他抗菌药磷酶素（Fosfomycin）：广谱（葡萄球菌、大肠、志贺、沙雷菌属），对绿脓及MRSA有一定活性，体内分布广（脑），不良反应少夫西地酸（Fusidicacid）:对葡萄球菌属（含部分MRSA）有活性，宜作为葡萄球菌重症感染的替代药，对链球菌属、肺链、肠球菌属作用差，用于皮肤软组织、骨关节感染利奈唑胺（Linezolid）:对葡萄球菌属（含MRSA）、肠球菌（含VRE）、肺链（含耐药菌株）有良效，用于肺炎、皮肤软组织感染，有骨髓抑制作用，血小板减少其他抗菌药磷酶素（Fosfomycin）：广谱（葡萄球菌、大25喹诺酮类一、二代：诺氟沙星，培氟沙星，依诺沙星三代：广谱，对G-杆菌(含绿脓)、结核分支杆菌、支原体、军团菌等有活力，细胞内浓度高，T1/2长，可口服，耐药率日高（我国年产600-700吨喹诺酮类，半量用于养殖业）环丙沙星（Ciprofloxacin）：对G-杆菌活力强，经肝排泄，生物利用度49-70%氧氟沙星（Ofloxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin）：对G+球菌活力较环丙强，生物利用度85-100%，T1/25-7h，血药浓度高，>80%肾排喹诺酮类一、二代：诺氟沙星，培氟沙星，依诺沙星26新喹诺酮类莫西沙星（Moxifloxacin）：对G-、G+菌活力强，杀菌速度快，毒副作用小，400mr,1/d,IV/PO，呼吸喹诺酮加替沙星（Gatifloxacin）：可致血糖降低或升高，个别病人QT间期延长，产生尖端扭转性室速吉米沙星（Gemifloxacin）：作用同莫西沙星，CNS副作用较大

司帕沙星（Trovafloxacin）：对G+球菌、厌氧菌、衣原体作用强，有显著光敏反应

新喹诺酮类莫西沙星（Moxifloxacin）：对G-、27几种难治病原菌感染的用药选择几种难治病原菌感染的用药选择2813720株铜绿假单胞菌耐药率（2007年）耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟13720株铜绿假单胞菌耐药率（2007年）耐药率(%)亚胺29如何应对绿脓杆菌的挑战绿脓杆菌对所有抗生素敏感性逐年下降,共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题,应考虑：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等较好的治疗方法是联合用药

抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星如何应对绿脓杆菌的挑战绿脓杆菌对所有抗生素敏感性逐年下降,307613株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/31不动杆菌的问题

院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在,抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天),医务工作者手上最常分离到的G—杆菌耐药日趋严重，耐药机制复杂,对三、四代头孢的敏感率迅速下降

头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低

亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率可联用利福平，600mg1/d;配合吸入阿米卡星或多粘菌素B;广泛耐药者可用多粘菌素B1.5-2.5mg/kg/dIV不动杆菌的问题院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存323147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌33嗜麦芽窄食单胞菌喹喏酮类（莫西沙星、左氧氟、环丙）+含酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸）或氨曲南复方新诺明、米诺环素+头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌喹喏酮类（莫西沙星、左氧氟、环丙）+含酶34产ESBLs与AmpC酶细菌的比较编码基因主要位于质粒常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌酶抑制剂部分有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效三、四代头孢等-内酰胺类多无效编码基因主要位于染色体常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效碳青酶烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差产ESBLs与AmpC酶细菌的比较编码基因主要位于质粒3526株黄杆菌的药敏结果抗菌素菌株数耐药株数（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）头孢唑啉222（100%）头孢他啶2617（65%）头孢西丁2419（79%）头孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亚胺培南2415（63%）抗菌素菌株数耐药株数（%）庆大霉素2521（84%）头孢噻吩2120（95%）头孢呋辛2318（78%）头孢噻肟2418（75%）头孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）环丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志24（6）：346，200126株黄杆菌的药敏结果抗菌素菌株数耐药株数（%）抗36MRSA和MRCNS的治疗★对-内酰胺类基本耐药，加-酶抑制剂效果有限★亚胺培南、阿米卡星有一定疗效★万古霉素0.5-1g静滴，1/12h-1/8h，7-10天★替考拉宁400mg静滴，1/d-1/12h★利奈唑胺0.6，1/12h,IV或poMRSA和MRCNS的治疗★对-内酰胺类基本耐药，加37耐万古霉素肠球菌的治疗★强调预防隔离★利奈唑胺:对VRE所致肺炎有效（骨髓抑制）★奎奴普汀/达福普汀（Synercid）:对屎肠球菌活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）★达托霉素（Daptomycin）:对VRE及耐利奈唑酮者仍有活力,对粪肠球菌活性优于屎肠球菌★替加环素（Tigecycline）:对屎肠球菌MIC低,对不动杆菌也有良好活性,尚无治疗VRE肺炎的报道耐万古霉素肠球菌的治疗★强调预防隔离38组织分布多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺

骨组织骨/血0.3-2倍：林可霉素，磷霉素，氟喹诺酮类

前列腺浓度低，-内酰胺类较大剂量较长时间，氨基糖苷类，氟喹喏酮类

脑脊液脑/血≥50%：氯霉素，SD，甲硝唑，拉氧头孢，氧氟沙星，利福平，异烟肼；5-50%：青霉素，二、三代头孢，氨曲南，万古，阿米卡星，环丙；基本不进入脑脊液：一代头孢，氨基糖苷类，林可类

胰腺美洛西林，三代头孢，氨曲南，环丙沙星，氧氟沙星，亚胺培南，氯霉素，甲硝唑

胆汁胆/血≥10：美洛西林，哌拉西林，头孢曲松，头孢哌酮，利福平，红霉素，四环素组织分布39常见感染的经验抗菌药治疗常见感染的经验抗菌药治疗40常见感染的经验抗生素治疗感染性心内膜炎常见病原菌：草绿链（甲溶链），其他链球菌，葡萄球菌；

可能病原菌：肠杆菌科细菌（人工瓣膜），肠球菌（尿路术后）选药：青霉素（1800万u）或苯唑西林(12g)+氨基糖苷类万古霉素+三代头孢菌素或+磷霉素三代头孢菌素+氨基糖苷类或+利奈唑胺常见感染的经验抗生素治疗感染性心内膜炎41常见感染的经验抗生素治疗化脓性脑膜炎常见菌：肺链，脑膜炎奈瑟菌，李斯特菌，G-杆菌选药：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素脑脓肿常见病原菌：链球菌，拟杆菌，肠杆菌科细菌，金葡选药：头孢噻肟或头孢曲松+甲硝唑万古霉素+头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南大剂量青霉素或苯唑西林+三代头孢或甲硝唑常见感染的经验抗生素治疗化脓性脑膜炎42常见感染的经验抗生素治疗院外肺炎常见病原菌：肺链，肺炎支原体，军团菌，流感杆菌选药：青霉素或阿莫西林大环内酯类头孢唑啉或头孢呋辛大环内酯类呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）其他病原菌（老年，重症）：除上外，G-杆菌，金葡菌选药：头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类氨卞西林/舒巴坦+大环内酯类呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）常见感染的经验抗生素治疗院外肺炎43无危险因素早发性（≤5天）HAP经验治疗

病原菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道G-杆菌或大肠杆菌氨苄西林/舒巴坦肺炎克雷伯杆菌氨基糖苷类肠杆菌属厄他培南变形杆菌粘质沙雷杆菌无危险因素早发性（≤5天）HAP经验治疗病原菌推荐抗生素肺44有危险因素晚发性HAP（含VAP）经验治疗病原菌推荐抗生素前表的病原菌抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶)MDR病原菌或铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗)或产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)

+抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌大环内酯类和/或氟喹诺酮类有危险因素晚发性HAP（含VAP）经验治疗病原菌推荐抗生素前45常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染胆道感染：大肠杆菌等肠杆菌科，拟杆菌，梭菌属，非发酵菌，肠球选药：三代头孢+甲硝唑哌拉西林+氨基糖苷类+甲硝唑呼吸喹诺酮类+甲硝唑哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南或美罗培南肝脓肿：肠杆菌科，肠球，拟杆菌，溶组织阿米巴选药：同上；阿米巴用甲硝唑、替硝唑、氯喹、巴龙霉素常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染46常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染腹膜炎：肠杆菌科，拟杆菌等厌氧菌，金葡，绿脓，肠球选药：三代头孢或头孢吡肟+甲硝唑哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷类呼吸喹诺酮类甲硝唑亚胺培南或美罗培南万古霉素+抗假单胞菌-内酰胺类坏死性胰腺炎并感染：肠杆菌科，肠球，金葡，表葡，厌氧选药：哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦呼吸喹诺酮类甲硝唑亚胺培南或美罗培南常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染47常见感染的经验抗生素治疗尿路感染下尿路感染：大肠杆菌为主，少数腐生葡球菌，偶见肠球选药：呋喃妥因，头孢拉定，头孢呋辛，环丙沙星，氧氟沙星（国内大肠对喹诺酮类耐药率50%）非复杂上尿路感染：大肠杆菌为主，其他肠杆菌科，肠球，选药：氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松，头孢唑肟，喹诺酮类复杂上尿路感染：肠杆菌科，绿脓，肠球选药：同上，可+氨基糖苷类头孢他啶氨基糖苷类常见感染的经验抗生素治疗尿路感染48常见感染的经验抗生素治疗骨、关节感染骨髓炎：金葡，化脓性链球（A链），凝固酶阴性葡球菌，偶G-杆菌选药：苯唑西林或头孢唑啉或万古霉素或克林霉素三代头孢菌素化脓性关节炎：金葡，化脓性链球，肺链，流感杆菌，淋病奈瑟菌，G-杆菌选药：苯唑西林+三代头孢菌素苯唑西林或万古霉素+氨基糖苷类或环丙沙星万古霉素+三代头孢菌素常见感染的经验抗生素治疗骨、关节感染49

手术预防用抗生素★选择相对广谱杀菌剂,且安全、价廉的药物★头孢菌素为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术：多用二代头孢，少数用三代头孢,必要时+甲硝唑★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（可考虑用于泌尿系统手术）手术预防用抗生素50手术预防用抗生素★头孢类应在手术开始前30min静脉给药，2030min滴完，在发生污染前血清及组织中已达有效药物浓度（>MIC90），手术室给药而不是病房应召给药★常用-内酰胺类半衰期为0.52h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时用第３次；头孢曲松用1次即可★择期手术后一般无须继续用抗生素；若有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用24-48h，严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），术后应继续使用抗生素（以治疗为目的而不是预防）手术预防用抗生素★头孢类应在手术开始前30min静脉给药，51舒普深的化学结构头孢哌酮舒巴坦舒普深的化学结构头孢哌酮舒巴坦52舒普深的酶抑制作用舒巴坦灭活-内酰胺酶舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮到达青霉素结合蛋白三代头孢可能被-内酰胺酶降解舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮到达三代头孢53常见革兰阴性菌对抗生素敏感性76%98%89%91%82%96%82%94%舒普深®头孢他啶常见革兰阴性菌对舒普深®和头孢他啶的敏感性*北京协和医院检验科细菌室，1998年细菌耐药率统计12/23/2022常见革兰阴性菌对抗生素敏感性76%98%89%91%82%954嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗生素的耐药率

(外膜低通透性及产金属β-内酰胺酶）IMP亚胺培南AMK阿米卡星AMS氨苄西林/舒巴坦GEN庆大霉素PIP哌拉西林CFP头孢哌酮CAZ头孢他啶ATM氨曲南OFL氧氟沙星AUG阿莫西林/克拉维酸CIP环丙沙星TIM替卡西林/克拉维酸嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗生素的耐药率

(外膜低通透性及产金属55舒普深

可作为院内中、重度感染的经验性首选舒普深

可作为院内中、重度感染的经验性首选56根据作用机理和效果,可分为:杀菌剂:繁殖期杀菌剂:-内酰胺类,万古霉素,多粘菌素静止期杀菌剂:氨基甙类,喹诺酮类,多粘菌素抑菌剂:快效抑菌剂:氯霉素,红霉素,林可霉素慢效抑菌剂:磺胺,TMP,环丝氨酸根据作用机理和效果,可分为:杀菌剂:57真菌感染的用药选择真菌感染的用药选择58抗深部真菌药物两性霉素B：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，广谱，起始15mg/d，每日或隔日加5mg，至0.51mg/kg，避光IV≥6h，肾毒性、发热等不良反应多两性霉素B脂质分散体:34mg/kg两性毒素B脂质复合物:5mg/kg两性霉素B脂质体(安浮特克):35mg/kg抗深部真菌药物59抗深部真菌药物氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤膜并改变其通透性；对白念、热念、新生隐球菌效好，对光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌无活性；200～400mg/d，重症600mg/d首剂800mg/d，疗程>6～8周伊曲康唑：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有活性，对镰刀霉、毛霉无效；第1～2日200mg,1/12h，第3～12日200mg/d，均IV，以后口服～200mg,1/12h抗深部真菌药物60抗深部真菌药物伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；首日6mg/kg1/12h，维持量4mg/kg1/12h，不能耐受者3mg/kg1/12h，均IV;病情稳定后口服，200mg1/12h；对曲霉优于两性毒素B，对念珠菌疗效相当，不良反应显著低于后者，不能与经P450酶代谢药同用，短暂视觉障碍抗深部真菌药物61抗深部真菌药物泊沙康唑：新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、毛孢子菌、镰刀霉，接合菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑念及克柔念疗效较差；能透血脑屏障，口服剂型,起效慢，1周达血药稳态；用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；我国尚未上市抗深部真菌药物62抗深部真菌药物卡泊芬静：棘白菌素类，为真菌胞壁成份多聚糖及－(1,3)－D葡聚糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子菌有效，对隐球、镰刀霉、毛酶无活性，不良反应少；首日70mg/d,后50mg/d，IV，疗效略优于两性霉素B或与之相当抗深部真菌药物63抗深部真菌药物米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多数念珠菌及曲霉敏感，对隐球菌无活性；肺浓度高，很少进脑脊液；对念珠菌病50mg1/d，对曲霉50～150mg1/dIV，对重症难治性可用300mg/d；对念珠菌有效率92%，肺曲霉77.8%抗深部真菌药物64抗深部真菌药物安尼芬净：棘白菌素类，体外抗菌谱与卡泊、米卡相似；对念珠菌强大杀菌活性，曲霉抑菌活性；适应证：念珠菌血症、腹腔、食道念珠菌病；首剂200mg1/d以后100mg1/dIV5-氟胞嘧啶：进入真菌后在酶作用下转为5-氟尿嘧啶，进入胞核干扰核酸合成，抑菌剂；对念珠菌、隐球菌有效，其他耐药，易诱导耐药性，多与两性霉素B合用；100mg～150mg/kg/d，分4次口服，或2.5gIV2～3/d抗深部真菌药物65KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.抗真菌药的作用机制

核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核KartsonisNA.Presentedatthe66KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬净-作用机制

核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核KartsonisNA.Presentedatthe67

念珠菌感染的药物选择菌种推荐药物白色念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B，卡泊芬净近平滑念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B，卡泊芬净，伏立康唑热带念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B，卡泊芬净，伏立康唑季也蒙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B，卡泊芬净，葡萄牙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B，卡泊芬净，光滑念珠菌两性霉素B，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑，氟康唑克柔念珠菌卡泊芬净，伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B

念珠菌感染的药物选择菌种推荐药物白色念珠菌氟康唑，68真菌感染的药物选择侵袭性曲霉病：伏立康唑，两性霉素B及其脂质体，伊曲康唑或卡泊芬净，重症联用2种不同类型药；疗程6-12周隐球菌病：播散型或局限型伴免疫受损，联用两性霉素B及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，疗程8周以上真菌感染的药物选择69真菌感染的药物选择肺孢子菌病：SMZ-TMPIV+皮质激素或克林霉素+伯氨喹+皮质激素，或卡泊芬净+皮质激素毛霉菌病：唯一有效治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶，控制基础病(糖尿病酮症中毒或粒缺)很重要真菌感染的药物选择肺孢子菌病：SMZ-TMPIV+皮质激素70抗真菌药两性霉素B（Amphotericin）

最强，广谱，毒副作用大（肾），递增剂量（0.1-0.25mg/kg/d开始，渐增至1mg/kg/d，加入5%葡萄糖，浓度10mg/100ml，VD4-6h），减少总量（0.5g），两性霉素B脂质体氮唑类（Azoles）

第一代：克霉唑

，外用

第二代

：咪康唑

，酮康唑，益康唑，肝毒性大，局部用抗真菌药两性霉素B（Amphotericin）71抗真菌药

第三代：

氟康唑（Fluconazole）对大部分念珠菌、隐球菌、球孢子菌等高效，对曲霉无效，吸收分布好，体内活性优于体外；

伊曲康唑（Itraconazole）谱广（曲霉），高度脂溶，口服吸收好，T1/224h，不良反应少

伏立康唑（Voriconazole）抗曲霉、念珠菌（含克柔）、镰刀菌及各种真菌；3-4mg/kgq12hIV，0.4-0.2q12hpo5-氟胞嘧啶（5-Fe）窄谱（念珠菌和隐球菌），易耐药，与两性霉素B或氟康唑联用

抗真菌药第三代：72伏立康唑NNNNNMeHOFFF新抗真菌药

伏立康唑的化学结构

伏立康唑NNNNNMeHOFFF新抗真菌药

73伏立康唑的临床疗效*

曲霉菌属:黄曲霉菌、烟曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌和构巢曲霉菌

念珠菌属:白色念珠菌、都柏林念珠菌、光滑球念珠菌、Cinconspicua、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌

镰刀菌属

足放线病菌属:尖端足放线病菌(波氏假阿利叶肿霉菌)和多育足放线病菌

*部分或完全有效。批准的适应症伏立康唑的临床疗效*曲霉菌属:黄曲霉菌、烟曲霉菌、土曲74念珠菌对伏立康唑的敏感性*

(ARTEMIS研究)*

采用NCCLS标准微量稀释法测MIC；体外药敏结果与临床疗效不一定有关；摘自PfallerMAetal,2003.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)热带念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61个中心患者血液和其它本应无菌部位体液中分离1586株念珠菌的资料伏立康唑浓度<1g/ml时抑制的菌株数百分比(%)020406080100念珠菌对伏立康唑的敏感性*

(ARTEMIS研究)*采用75全球曲霉菌病对照研究

(分层后第12周有效率,MITT人群)有效率差异(%，95%CI)拟诊病例非中性粒细胞减少(ANC

>500)中性粒细胞减少(ANC<500)同种异体骨髓移植肺外受累仅累及肺部全部患者其它免疫抑制状态

(如实体器官移植，HIV感染/艾滋病)-20-1001020304050确诊病例自体骨髓移植或其它

血液系统恶性疾病(如白血病)52.8%54.5%42.9%32.4%50.0%50.8%54.3%44.8%59.7%伏立康唑组两性霉素B组有效31.6%34.2%12.5%13.3%31.6%31.7%31.5%19.5%37.0%63.0%38.1%60MITT=修改后的意向治疗人群。摘自HerbrechtRetal.全球曲霉菌病对照研究

(分层后第12周有效率,MITT人群76伏立康唑

总结*在全球曲霉菌病对照研究中已有显示。广谱三唑类抗真菌药，体外对酵母菌和霉菌具有强大活性对酵母菌，包括对氟康唑耐药的克柔念珠菌具有抗菌活性体外对曲霉菌属、足放线病菌属和镰刀菌属具有杀菌活性治疗侵袭性曲霉菌病较两性霉素B具有更好的生存益处和疗效可接受的总体安全性通常较两性霉素B耐受性更佳*可处理的药物相互作用静脉和口服两种剂型伏立康唑

总结*在全球曲霉菌病对照研究中已有显示。广谱三77新抗真菌药卡泊芬净（Caspofungin，科赛斯）第一个环酰基六肽类的抗真菌药，为pneumocandinB0的水溶性半合成氨基衍生物，提取自真菌Glarealozoyensis。抗菌谱广，起效快，对曲霉菌、念珠菌属、卡氏肺孢子菌均有高效。对其他抗真菌药无效或不能耐受的曲菌感染者，单剂有效率41.3%,7日有效率50%。首剂70mg,1/d,后50mg，1/d。毒副作用轻、中度，静脉炎、恶心、发热、头痛、肝功异常等。

极少因此停药。

新抗真菌药卡泊芬净（Caspofungin，科赛斯）第一个78卡泊芬净－广谱抗真菌活性

Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌属近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皱褶念珠菌黄曲霉菌烟曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌构巢曲霉菌非白色念珠菌属曲霉属超广谱体外抗真菌活性假热带念珠菌卡泊芬净－广谱抗真菌活性Dataonfile,MSD79多烯类细胞膜与麦角固醇结合，导致细胞死亡强效、广谱抗菌活性氮唑类细胞膜抑制麦角固醇合成所需的CYP-450酶，破坏细胞膜

抗菌谱和抗菌活性差异很大科赛斯卡泊芬净细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合治疗中有协同作用制剂真菌细胞靶位作用方式临床意义CYP-450=细胞色素P-450.AndrioleVT.J

AntimicrobChemother1999;44:151-162;StevensDA,BennettJE.In:Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.NewYork:ChurchillLivingstone,2000:448-459;GraybillJRetal.AntimicrobAgentsChemother1997;41:1775-1777;FranzotSP,CasadevallA.AntimicrobAgentsChemother1997;41:331-336.科赛斯与常用抗真菌药作用机制比较多烯类细胞膜与麦角固醇结合，导致强效、广谱抗菌活性氮唑类细胞80卡泊芬净的特性

对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性，与两性霉素B疗效相当甚至更佳*耐受性优于两性霉素B**不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药对念珠菌分离株无天然耐药Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.卡泊芬净的特性对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均81抗菌药物作用程序穿过细菌外膜（G-菌）或糖肽层（G+菌），经受各种灭活酶（水解酶、钝化酶）的攻击，到达靶位[内膜靶蛋白如青霉素结合蛋白（PBP）、核糖体亚基、DNA旋转酶等]并与之结合细菌耐药性正是围绕这几个环节形成抗菌药物作用程序穿过细菌外膜（G-菌）或糖肽层（G+菌），经82细菌耐药机制产生-内酰胺酶及其他钝化酶，灭活-内酰胺类或其他抗生素改变细菌细胞外膜通透性，使抗生素无法进入菌体发挥抗菌作用改变靶位蛋白，使抗生素无法与之结合或降低抗生素对靶位蛋白的亲和力流出泵机制：将菌体内抗生素泵出而产生耐药细菌耐药机制产生-内酰胺酶及其他钝化酶，灭活-内酰83细菌耐药性的增长与滥用抗生素关系极大一般国家住院病人中使用抗生素者约为30%美国为20%我国为67%~80%细菌耐药性的增长与滥用抗生素关系极大一般国家住院病人中84当前世界十大耐药菌MRSA和MRCNS

★对-内酰胺类基本耐药，加-酶抑制剂效果有限★亚胺培南、阿米卡星有一定疗效★万古霉素100%有效，0.5-1g静滴，1/12h-1/8h，7-10天★替考拉宁400mg静滴，1/d-1/12h当前世界十大耐药菌85耐万古霉素的肠球菌（VRE，屎肠球菌）★强调预防隔离★亚胺培南与喹喏酮类配伍★可试用头孢硫咪、氯霉素与氨基糖苷类配伍★新药有恶唑啉酮类的利奈唑酮（Linezolid）及链阳菌素衍生物Pristinamycin耐万古霉素的肠球菌（VRE，屎肠球菌）★强调预防隔离86当前世界十大耐药性产超广谱酶的大肠杆菌和克雷伯菌属克林霉素和头孢菌素耐药厌氧菌氨苄西林耐药流感嗜血杆菌青霉素耐药奈瑟菌青霉素耐药肺炎球菌（PRP）多重耐药结核杆菌（MDR-TB）当前世界十大耐药性产超广谱酶的大肠杆菌和克雷伯菌属87产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌

ESBLs主要由质粒介导，使细菌对头孢菌素（头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶等）、单环-内酰胺（氨曲南）及青霉素类耐药的一类酶。携带ESBLs的质粒常同时携带耐氨基糖苷类、喹诺酮类基因，呈多重耐药。我国发现的ESBLs主要为CTX-M型，ESBLs产生菌的增多与超广谱-内酰胺类的应用增多平行

产ESBLs病原菌：肺炎克雷伯杆菌，产酸克雷伯杆菌，大肠杆菌，产气杆菌、阴沟杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，不动杆菌等产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌ESBLs主88ESBLs定义

ESBLs（Extended-spectrumLactamases）指主要由质粒介导的，能赋予细菌对头孢菌素类（头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶等）和单环-内酰胺类（氨曲南），以及青霉素类耐药的一类酶，临床上主要存在于肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和其它革兰阴性杆菌内ESBLs定义ESBLs（Extended-spectru89ESBLs首次于1982年在德国分离的一株耐头孢他啶的产酸克雷伯杆菌中发现，20世纪末已在世界范围内流行。携带ESBLs基因的质粒往往同时携带对氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药基因，因此常呈多重耐药。ESBLs产生菌的增多与超广谱-内酰胺类的应用增多平行ESBLs首次于1982年在德国分离的一株耐头孢他啶的产酸克90ESBLs产生率及判断

纽约15家医院肺炎克雷白杆菌产ESBLs者占44%；英国ICU分离的克雷白杆菌占25%；亚洲国家ESBLs产生菌占4.8%70%。我国监测结果大肠埃希菌20-40%；我院2003年37.3%克雷伯菌15-38%；我院2003年33.7%肠杆菌属22-38%如对三代头孢类一个或多个耐药，耐药程度表现参差不齐（差8倍），应首先怀疑产ESBLs；对头霉素类（头孢西丁）敏感;E-test可确定诊断ESBLs产生率及判断纽约15家医院肺炎克雷白杆菌产E91ESBLs治疗原则含酶抑制剂的复合制剂对高产酶株、同时产AmpC酶菌株，疗效欠佳头霉素类（头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、拉氧头孢）部分有效

按药敏选氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹喏酮类（氧氟沙星）或磺胺类（TMP/SMZ）对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南）避免使用青霉素及三代头孢类抗生素ESBLs治疗原则含酶抑制剂的复合制剂对高产酶92产BushI型内酰胺酶（AmpC酶）的细菌染色体AmpC酶基因（通常处于被抑制状态）在抗生素（头孢菌素）诱导下，产生突变，阻抑基因失控，活化AmpC酶编码，产生I型-

内酰胺酶。易产菌株：肠杆菌属（阴沟肠、产气肠），绿脓，吲哚阳性变形，枸橼酸菌属，沙雷菌属，摩氏摩根菌，普罗威登斯菌

产BushI型内酰胺酶（AmpC酶）的细菌93高产AmpC酶细菌的治疗选择碳青霉烯类：亚胺培南等氟喹喏酮类：环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类：阿米卡星四代头孢菌素：头孢吡肟，头孢匹姆（产酶量低时）避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂高产AmpC酶细菌的治疗选择碳青霉烯类：亚胺培南等94产超广谱酶和AmpC酶的G-杆菌

ESBLs与AmpC酶的比较编码基因位于质粒常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动酶抑制剂有效头酶素类常有效碳青烯类最有效三、四代头孢等-内酰胺类多无效编码基因位于染色体常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效碳青烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差产超广谱酶和AmpC酶的G-杆菌

ESBLs与Am95多重耐药非发酵菌

绿脓杆菌—可用头孢他啶、舒普深、哌拉/三唑、亚胺培南、氨曲南、头孢吡肟、阿米卡星不动杆菌—加酶抑制剂效果好（舒普深、舒氨西林、特美汀），亚胺培南嗜麦芽窄食单胞菌—可用复方新诺明、喹喏酮类联合含酶抑制剂的-内酰胺（TC/CL）类或氨曲南多重耐药非发酵菌

绿脓杆菌—可用头孢他啶、舒普深、哌拉/三唑9626株黄杆菌的药敏结果抗菌素菌株数耐药株数（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）头孢唑啉222（100%）头孢他啶2617（65%）头孢西丁2419（79%）头孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亚胺培南2415（63%）抗菌素菌株数耐药株数（%）庆大霉素2521（84%）头孢噻吩2120（95%）头孢呋辛2318（78%）头孢噻肟2418（75%）头孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）环丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂24（6）34626株黄杆菌的药敏结果抗菌素菌株数耐药株数（%）抗97降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）对ICU和病区中的重症感染，特别是院内重症感染，在未获细菌培养和药敏结果的情况下，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选抗生素应根据本地区细菌流行情况，具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级使用有针对性的抗生素，减轻广谱抗生素的压力降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）98危重感染的抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗依全面覆盖方针选药，覆盖G¯杆菌、绿脓、G+球菌及厌氧菌等；多采用降阶梯治疗尽量用毒副作用少、杀菌力强的的药物，如-内酰胺类，量足联用，投药方法正确病原菌明确后及时有针对性地调整抗菌药危重感染的抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗99抗菌药的药代动力学和药效动力学•

药代动力学:药物吸收、分布及清除，决定血药浓度和组织浓度的时间•药效学:血药浓度与药物治疗作用及毒副作用的关系•抗菌活性的持续时间:与药代动力学/药效动力学两者相关抗菌药的药代动力学和药效动力学•药代动力学:药物吸收、分100PK/PD基本概念PK：机体对药物的作用PD：药物对机体的作用PK/PD研究示意图PK/PD： 研究某一给药剂量相应的时 间-效应过程PK/PD基本概念PK：机体对药物的作用PK/PD研究示意图101投药时间组织体液浓度感染部位浓度药理毒理抗菌作用药动学药效学抗菌药物在体内的过程投药方案投药组织体感染部药理抗菌药动学药效学抗菌药物在体内的过程投药102

抗菌活性参数•MIC:最小抑菌浓度•

MBC:最小杀菌浓度药物对病原体杀灭能力，不表明杀菌时间•

药峰浓度/MIC(Cmax/MIC)•

药时曲线下面积（AUC）：药物吸收程度•

生物利用度：24hAUC/MIC•

血药浓度＞MIC时间（TimeabovetheMIC,%）抗菌活性参数•MIC:最小抑菌浓度103抗菌素后效应（PAE）：血药浓度低于MIC或病原菌脱离与抗生素的接触后，生长持续受抑制的时间抗生素后白细胞增强效应（PALE）:

用抗生素后白细胞杀菌作用和白细胞吞噬作用增强的效应，可使PAE延长。氨基甙类、氟喹喏酮类、对G-杆菌的作用在PMN存在时，PAE可延长1倍抗菌素后效应（PAE）：血药浓度低于MIC或病原菌脱离与抗生104抗菌药的药代动力学分类及

用药方法抗菌药的药代动力学分类及

用药方法105抗生素血药浓度MIC

时间曲线下面积

抗生素药时曲线抗生素血药浓度MIC时间曲线下面积

106

TimeaboveMICMIC1TimeaboveMICTimeaboveMIC=血清抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示30％50％MIC2用药间隔时间(100%)TimeaboveMICMIC1Timeab107抗生素分类•时间依赖性：血药浓度达MIC4－5倍时杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于接触时间T＞MIC为疗效相关主要参数＞用药间期的40%,效佳；无或短PAE•

浓度依赖性:血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大；CMAX/MIC、AUC24/MIC为疗效相关主要参数，至少AUC/MIC＞25,最好＞100，效佳；有持续PAE•时间依赖而抗菌活性长久者：有PAE或T1/2较长；AUC24/MIC为疗效相关主要参数抗生素分类•时间依赖性：血药浓度达MIC4－5倍时杀菌108

Time>MIC与动物感染模型的关系020406080100020406080100Time>MIC(%)青霉素头孢菌素Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217治疗4天后致死率％Time>MIC与动物感染模型的关系0204060801109动物模型中氟喹诺酮类对肺链的24hAUC/MIC

与致死率的关系24-hrAUC/MIC1251052.502040608010010050致死率％动物模型中氟喹诺酮类对肺链的24hAUC/MIC

110抗菌药的药代学/药效学疗效分类

参数药物＞MIC时间：青霉素类，头孢菌素类，单环B-内酰胺类，大环内酯类，林可霉素类

峰浓度/MIC：氨基糖苷类，氟喹诺酮类，酮内酯类，AUC24h/MIC：

四环素类，两性霉素BAUC24h/MIC：

碳青霉烯类，阿奇霉素，万古霉素等糖肽类，链阳菌素，唑类抗真菌药

抗菌药的药代学/药效学疗效分类参数111正确给药方法-内酰胺类+100mlVD.1/6~8h,少数1/12h，头孢曲松除外，1/d氨基糖甙类+100mlVD.一般1/d只能VD不能IV的抗生素:林可霉素类1.2+250ml;有神经肌肉阻滞作用氯霉素0.6+150~250ml;严重骨髓抑制红霉素0.6+500ml；胃肠道反应正确给药方法-内酰胺类+100mlVD.1/6~8h112抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题113抗菌药滥用的表现缺乏适应证，不需用抗菌药的病人用药可选用窄谱、安全、价廉的药物，而选用广谱、不良反应多、昂贵的药物；未考虑病人的特殊生理、病理状况剂量不当，过大引起不良反应，过小无效且诱导耐药不恰当的给药途径，宜口服用药却选择静脉滴注，在我国极为普遍，增加不良反应机会和医疗开支疗程过长或过短抗菌药滥用的表现缺乏适应证，不需用抗菌药的病人用药114抗菌药滥用的恶果细菌耐药：敏感菌因抗菌药而被大量杀灭，耐药菌得以迅速繁殖成为优势菌，导致感染；而针对耐药菌药物研发速度明显滞后于细菌耐药性发展速度，无药可治药物不良反应增多：包括毒性反应、过敏反应及二重感染，严重者可致死致残浪费资源：加重病人经济负担，浪费社会医疗资源抗菌药滥用的恶果细菌耐药：敏感菌因抗菌药而被大量杀灭，耐药菌115最易滥用抗菌药的疾病普通感冒：90%由病毒引起，我国50%病人用抗菌药，部分地区达70%-80%，实际需要的不足20%（感冒持续1周以上，有脓痰和白细胞增高，伴细菌感染）；我院有用舒普深+夫西地酸治感冒病毒性胃肠炎：儿童秋季腹泻，可能轮状病毒引起，四季均可发生，发热、水样便，便常规及血象正常，对症治疗既可，而用抗菌药很普遍；有的医院门诊对腹泻病人100%用抗菌药最易滥用抗菌药的疾病普通感冒：90%由病毒引起，我国50%病116最易滥用抗菌药的疾病哮喘：发作诱因主要是呼吸道病毒感染（感冒）、接触过敏原、运动等，细菌感染仅占极小部分，而我国80%以上病人用抗菌药，以为抗菌药能控制哮喘或急性发作一定合并感染不明原因发热：仅半数发热由感染引起（其中一半普通细菌，另一半为结核、病毒等其他病原菌），约30%因免疫风湿病、20%因血液病及肿瘤引起，因发热住院者中，几乎100%用过抗菌药最易滥用抗菌药的疾病哮喘：发作诱因主要是呼吸道病毒感染（感冒117手术预防用药中的问题所用抗菌药物主要集中在三代头孢、喹诺酮类、β-内酰胺类-酶抑制剂，选择一代头孢的病例只有15.9%联合用药过多，56.6%手术选择了联合用药用药时机不正确，52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药用药时间过长，Ⅰ类、Ⅱ类手术分别用5.7天及5.8天用法用量不规范，β－内酰胺类抗生素每日给药1次；单次用药严重超量，如克林霉素1.2～2.4g,头孢呋辛8g

手术预防用药中的问题所用抗菌药物主要集中在三代头孢、喹诺酮类118正确应用抗菌药严格掌握适应证，不滥用、错用抗菌药熟悉本专业常见感染的病原学及正确用药策略和方法重视病原菌调查，用药有针对性了解本院本科细菌耐药动向，轮换使用抗生素用药个体化（结合病情、年龄、肝肾功能、生理状况、用药史及过敏史）采用正确的给药方法正确应用抗菌药严格掌握适应证，不滥用、错用抗菌药119加强疫苗预防接种流感病毒疫苗：秋季注射流感嗜血杆菌（Hib)疫苗：美国90年代初应用于幼儿，使1993年后Hib性脑膜炎和其他蔓延性疾病下降95%以上肺炎球菌疫苗：预防高发人群呼吸道院外感染的重要方法，适用于>65岁、<2岁及患有慢性疾病者加强疫苗预防接种120

THANKYOUTHANKYOU1216、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺122抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。抗菌药物的临床应用ppt课件抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。抗菌药物的临床应用崔德健我国目前抗生素使用现状使用量和销售量排前15位的药品中，抗生素占10种，住院病人总费用中，抗生素费用占50%以上（国外一般在15%30%）住院病人中67%~80%使用抗生素（国外一般为30%，美国为20%）据药监局统计：抗生使用不合理占40%以上WHO要求：用抗生素的病人中，50%应在用药前作标本细菌培养，我国<30%抗菌药物的临床应用ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不123抗菌药物的临床应用课件124抗菌药物的临床应用课件125抗菌药物的临床应用课件126抗菌药物的临床应用课件127常用抗菌药物的分类及简介常用抗菌药物的分类及简介128-内酰胺类

-内酰胺环ON含-内酰胺环青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类和单环-内酰胺类-NH-内酰胺类

-内酰胺环ON含-内酰胺环青霉素129青霉素类青霉素G，青霉素 V耐酶青霉素

针对产青霉素酶葡萄球菌，对MRSA无效甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）双氯西林（Dicloxacillin）青霉素类青霉素G，青霉素 V130广谱青霉素氨苄西林（Ampicillin）阿莫西林（Amoxicillin）替卡西林（Ticarcillin）阿洛西林（Azlocillin）美洛西林（Mazlocillin）哌拉西林（Piperacillin）

广谱青霉素氨苄西林（Ampicillin）替卡西林（Tica131抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）肠杆菌科替莫西林（Temocillin）G杆菌、球菌对酶稳定，T1/2福米西林（Fomidacillin）绿脓杆菌4.3-8.4h,1/d抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）肠杆菌科132头孢菌素类第一代头孢菌素（1962-1970）头孢唑林（Cefazolin）头孢拉定（Cefradine）头孢硫脒（Cefathiamidine）第二代头孢菌素（1970-）G+、G球、杆菌，酶稳定头孢呋辛（Cefuroxime）头孢丙烯（Cefprozil）头孢替安（Cefotian）头孢克洛(Cefaclor)头孢菌素类第一代头孢菌素（1962-1970）133头孢菌素类第三代头孢菌素(1979—1988）头孢噻肟（Cefotaxime）头孢曲松（Ceftriaxone）头孢唑肟（Ceftizoxime）头孢地嗪（Cefodizime）头孢他啶（Ceftazidime）头孢哌酮（Cefoperazone）：含N-甲基硫化四氮唑侧链+VitK1头孢匹胺（Cefpiramide）：同上，+VitK1头孢菌素类第三代头孢菌素(1979—1988）134头孢菌素类抗生素第四代：对G+菌的活性比第三代强对G菌与第三代相仿对绿脓杆菌活性较强对-内酰胺酶（含Amp-C）更稳定穿透力较第二、三代强代表有：头孢吡肟（Cefepime,马斯平）头孢匹罗(Cefpirome)

头孢菌素类抗生素第四代：对G+菌的活性比第三代强135头孢菌素类口服头孢菌素

一代：头孢氨苄，头孢拉定

二代：头孢呋辛酯，头孢克洛

三代：头孢克肟:肠杆菌科等G-菌、奈瑟菌及链球菌；葡萄球菌、肺链作用差

头孢布烯，头孢特仑酯：同上

头孢泊肟酯：肠杆菌科略差；葡萄球菌较强

头孢地尼：肠杆菌科略差；葡萄球菌更强些

头孢妥仑匹酯：肠杆菌科等G-菌、葡萄球菌、肺链

头孢菌素类口服头孢菌素136头霉素类头孢西丁（Cefoxitin）厌氧菌，放线菌头孢美唑（Cefmetazole）G