妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（双胎反向动脉灌注序列症）

妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日双胎反向动脉灌注序列症临床特点分析单绒毛膜双胎(monochorionictwin，MCTwin)由于受精卵分裂及发育过程的特殊性，可发生诸多复杂的双胎特有并发症，其中以“双胎之一无头－无心畸形”为临床特点的双胎反向动脉灌注序列症(twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS)是一种较为罕见的严重并发症。该疾病在活产病例中的发病率为1/3500，占所有单绒毛膜双胎妊娠的1%［1］。根据TRAPS的形态，Mühlhaus等［2］将其分为4种类型:无心无躯干型(5%)，无心无脑型(8%)，无定形无心型(25%)，无心无头型(62%)。由于该疾病往往易被误诊为“双胎之一无脑畸形”或“露脑畸形”，从而延误治疗时机导致不良妊娠结局。本研究对23例TRAPS病例进行回顾性分析，以探讨该疾病的诊疗及围产结局。1对象与方法1.1研究对象选择附属第三医院产前诊断科胎儿医学中心双胎专科门诊2013年8月至2017年12月诊治的23例TRAPS患者的临床超声检查、处理方式以及妊娠结局进行归纳总结。1.2仪器1.2.1检查仪器使用GEVolusonE8和E6彩色多普勒超声诊断仪进行双(多)胎胎儿绒毛膜性质判定、生长参数测量及结构畸形筛查。1.2.2治疗仪器①射频消融治疗仪S－1500型(*医疗公司);②迈德射频消融电极针(REF21－863271)。1.3方法由我院产前诊断科双胎专科医师进行操作:①双(多)胎胎儿早孕期(11～13+6周)绒毛膜性质判定;②早孕期(11～13+6周)及中孕期胎儿结构畸形筛查，生长参数、脐动脉、大脑中动脉血流频谱多普勒参数检测;③胎儿生长参数及血流频谱多普勒参数的测量采集和胎儿结构畸形筛查的切面均以国际妇产超声协会(ISUOG)所制定的操作指南进行［3，4］。选择性射频消融减胎术(selectiveradiofrequencyablation，RFA)前后均每2周超声监测泵血胎儿生长发育参数及MCA-PSV(以Klaritsh等［5］的研究结果作为正常参考对照)，以排除泵血胎儿发生严重贫血。2结果2.1诊断情况2013年至2017年附属第三医院双胎专科门诊就诊的单绒毛膜双胎病例总数728例;三胎妊娠病例75例，双绒毛膜三羊膜囊(DCTA)60例，单绒毛膜三羊膜囊(MCTA)15例。孕期诊断为TRAPS病例23例，病例平均年龄29.52±4.02岁，其中双胎妊娠病例20例，单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)13例，单绒毛膜单羊膜囊7例;双绒毛膜三羊膜囊(DCTA)三胎妊娠病例3例。TRAPS病例在外院或本院首次诊断为异常病例的平均孕周16.73(10+6～35+5)周，3例早孕期在外院诊断为“双胎之一无脑儿畸形”后，转诊至我院双胎专科门诊后确诊，其余20例均在本院通过超声扫查后明确诊断。23例病例的无心胎儿均存在全身皮肤水肿(见图1A)。所有病例在术前(或本院末次检查中)均未发生泵血胎儿畸形、贫血或水肿等表现，泵血胎儿大脑中动脉多普勒参数均无异常，大脑中动脉峰值流速(MCA-PSV)均在正常范围;胎盘表面可探及无心畸胎的营养血管来自于正常胎儿的动脉－动脉血管交通支(见图1B、C)。23例中同意接受侵入性诊断检查13例，染色体核型分析">染色体核型分析和基因芯片检测结果均无异常。

2.2治疗及妊娠结局同意接受RFA有13例，平均手术孕周17.68周。其中2例手术后因胎膜早破，其中1例自然流产，1例引产终止妊娠。其余手术病例术后每2周监测保留胎儿(原泵血胎儿)MCA-PSV及脐动脉频谱多普勒参数均在正常范围。28周后分娩的活产泵血胎儿病例11例，平均分娩孕周36.49±4.53周，其中妊娠28～34周分娩的3例病例均为胎膜早破行剖宫产终止妊娠;35周以上分娩病例8例，阴道分娩5例，剖宫产3例。新生儿出生平均体质量2292.60±779.56g。电话随访足月婴幼儿生长发育及神经系统发育正常，早产儿纠正胎龄后评估神经系统发育正常。本研究中所有病例均无发生母体妊娠期并发症。未手术治疗的10例患者妊娠结局如下:①3例在我院首次确诊后4周内发生泵血胎儿死亡。②2例因侵入性产前诊断后发生胎膜早破引产终止妊娠。③1例未再次复诊并自行于外院引产。④1例在我中心首诊时，泵血胎儿脐动脉、大脑中动脉频谱多普勒参数及结构均未发现异常，无心胎儿已停止发育;该患者泵血胎儿于8周后死亡。⑤1例于孕35周由外院转至我院确诊后，泵血胎儿发育正常无伴有贫血水肿等表现，于孕36周剖宫产终止妊娠。⑥1例孕16周我院复诊时发现无心胎儿死亡，泵血胎儿无水肿等表现同时MCAPSV正常，该患者已于孕40+4周在外院分娩一外观正常活女婴，体质量3300g。⑦1例失访病例无手术治疗。3讨论随着女性生育年龄的高龄化及辅助生殖技术的推广应用，多胎妊娠发生率明显增加。伴随着双(多)胎妊娠的发生率的明显升高，各类型双胎特有并发症的发生率也随之不断上升。TRAPS是一种发生在单绒毛膜双胎的罕见严重并发症。3.1TRAPS的发病机制及诊断TRAPS是一类特殊的单绒双胎疾病，其临床特点为单绒毛膜，一个表型正常的“泵血胎”，超声检查可探及双胎之一失去正常形态且无胎心搏动［6］。目前，TRAPS的发病机制尚不清楚，但都认为，该疾病发病与胎盘异常血管吻合密切相关。TRAPS的胎盘病理学表现主要为正常胎儿(泵血胎)通过一条脐动脉－脐动脉血管吻合灌注无心畸胎，再通过静脉吻合支回流进入泵血胎儿。正因为此类异常血管吻合支导致无心畸形胎儿的营养血管来源泵血胎儿的脐动脉，从而引起异常胎儿仅有下部肢体可获得含氧量充足的血液供应，而上部肢体及头部无法发育［7］。本研究中通过彩色多普勒显像技术也可观察到胎盘表面泵血胎儿与“无心胎”之间的动脉－动脉吻合支。早孕期，由于受到特殊的血流动力学影响，无心畸形胎儿往往容易发生水肿等表现，其内部血液循环流速较低不易检测;另一方面，受其特殊的影像学表现的影响，该疾病常常被误诊为双胎之一死胎或双胎之一无脑儿畸形(或露脑畸形)。本研究中有3例患者早孕期是在外院诊断为双胎之一无脑儿畸形后，转诊至我院双胎专科门诊后超声检查确诊为TRAPS;另外20例患者均在本院超声检查明确诊断。目前临床工作中对TRAPS的诊断及监测都以超声诊断为主。3.2TRAPS的处理及预后由于TRAPS患者两胎儿染色体核型不一致发生率高于正常妊娠病例［8］，因此，临床工作中均应对TRAPS病例进行有创性产前诊断。本中心接受侵入性检查的13例患者均无异常发现。在监测该疾病的进展过程中，无心畸形胎儿的血流量、体积与生长速度都与泵血胎儿的不良结局密切相关［9］。Moore等［10］曾对TRAPS的病理生理做过研究，当无心畸胎的体积超过泵血胎儿的70%时，泵血胎儿早产及死亡的发生率远高于无心畸胎体积小于泵血胎儿70%的病例。此外，Jelin等［11］通过临床观察，认为当无心畸胎体积小于泵血胎儿50%时，可考虑保守期待治疗。然而，目前对于无心畸形胎儿与泵血胎儿的体积(或体质量)之比尚无准确可靠易于操作的测量方法，国内外文献所用的测量方法均靠检查者肉眼评估。故此，往往在诊疗过程中由于判断偏差而容易引起不良妊娠结局。本研究中有3例均在我院首次确诊后4周内发生泵血胎儿死亡;而1例在我中心就诊时，无心胎儿已停止发育，其泵血胎儿于8周后死亡，考虑其死亡原因可能与无心胎儿死亡引起的泵血胎儿失血有关。因此，建议TRAPS患者一旦确诊后尽快行RFA，以最大限度降低因严重贫血、心功能衰竭等导致的泵血胎儿死亡。2002年Tsao等［12］首次报道RFA治疗TRAPS以来，RFA以其操作的便捷性、微创性、安全性及效果的确切性得到了临床医务人员认可。本研究中接受RFA治疗的患者占56.52%(13/23)，取得较好的妊娠结局。13例接受RFA治疗的患者中妊娠28周后分娩的活产泵血胎儿占84.61%(11/13)，平均分娩孕周36.49±4.53周，新生儿出生平均体质量2292.33±779.56g。通过电话随访足月婴幼儿生长发育及神经系统发育正常，早产儿纠正胎龄发育正常。美国多个胎儿治疗中心应用RFA选择性减胎术治疗的98例TRAPS进行总结，结果显示，泵血胎儿存活56%～85%［13］，与本研究数据结果一致。RFA的主要并发症包括泵血胎儿流产、胎膜早破等;由于电极贴的使用，可能导致局部组织皮肤灼伤。本研究的RFA后发生妊娠34周前胎膜早破患者共5例(38.46%)，其发生率高于国外文献报道［14］，而足月前胎膜早破则是导致手术后早产的最主要原因。Sugibayashi等［15］的回顾性研究认为，对于TRAPS病例的RFA时机一般选择在妊娠15周后为宜。手术后胎膜早破的发生原因亦可能与手术者的培训及熟练程度有关。目前，大多数临床医护人员对复杂