心内科3.0病史模板-先天性心脏病

入院记录：民族出生地：：职业：病史陈述者入院时间现病史：患者***年/月/天前于***医院体检时发现心脏杂音，其后行心超发现“性心脏病：******病史/既往高血压病史**年，服***药，最高***/***mmHg，平时控制在***/***mmHg;既**（***（既往**年**术**/年因*输血。否认药物、食物过敏史/有**过敏史，表现为**。生长发育(与同龄人一致/)婚育史育龄期）***岁（）——**（月）**（日（末次史**—**—**—**未婚/**结婚，偶及体健（偶及健康况婚育史:未婚/*岁结婚配偶及体健配偶及健康情况。史：认传病史类似疾史/中**患*（疾病）体格检 异常，(/痛苦/忧虑/恐惧/安静)，(急性面容/慢容/贫血面容/肝病面容/肾病面容/甲亢面容/粘(清楚/嗜睡/意识模糊/（浅/中度/深）/谵妄)，查体(合作/不合作)。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋 （大小 (活动好/活动差/固定)，界限(清/不清)，(有/无)压痛，表面皮肤(无红肿/红肿)（无畸形/畸形，双眼睑(无水肿/水肿)，眼球(无突出及震颤/双侧/左侧/右侧***)mm，，/可见)颈静脉怒张/充盈,肝颈静脉回流征/阳性。气管（居中/偏左/偏右甲状腺（未触及肿大/Ⅰ°肿大/Ⅱ°肿大/Ⅲ°肿大（软/韧/硬/结节感/可及**cm结（（（线第肋间，(左侧/右侧/双侧)腋中线肋间，(左侧/右侧/双侧)肩胛下角第肋间，肺底移动度cm，双肺呼吸音清，双肺未闻及/可闻及（少量/中量/满肺）干/湿性/哮,未闻及/可闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线(/外/上cm，搏动范围为约***cm2未见异常搏动/可见抬举样心尖搏动/（二尖瓣区/主动脉瓣区/肺动脉瓣区/区/胸骨左缘34肋间/胸骨左缘第2肋间未侧扩大)；心率次/分，第一心音强度正常/减弱/亢进/第一心音强弱不等，有/无，第二心音强度正常/减弱/亢进，有/无；未闻及/可闻及（收缩期/舒张期）额外心音；未闻及/可闻及奔马律，心律齐/心律不齐（可闻及早搏，次/分）/(心律绝对不齐)（二尖瓣区/主动脉瓣区/主动脉瓣第二听诊区/肺动脉瓣区/区/胸骨左缘3、4肋间/胸骨左缘第2肋间）未闻及/可闻及级收缩期/（轻度/中度/重度）舒张期杂音，未闻及/可闻及心包摩擦音，桡动脉搏动节律规整/不规则，未及异常血管征/可细血管搏动征/（（紧张/，未及包块 )，移动性浊音(（-）/（+）)。肠 )，(主动、)活动(正常/受限/固定)，双下肢（无水肿/轻度/中度/重度水肿。双（+心超（***年***月，***医院）

辅助检

初步诊断：性心脏患者XX，X性，X岁，因“体检发现性心脏病2天”入院，其病史特点及诊疗计划如.患者2天前于吴江市第一人民医院体检时发现心脏杂音，其后行心超发现“性心脏无口唇青紫，无夜间阵发性呼吸，无反复肺部。4.查体：T（体温）℃P（脉搏）次/分R（呼吸）次/分BP（血压）/mmHg。神志清，4/6级全收缩期粗糙杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。5.：心超6.初步诊断：性心脏病：室间隔缺损。诊断依据：根据患者外院心超，查体胸骨左缘第三四肋间可及4/6级全收缩期粗糙