从病例来看TIPS-课件

从病例来看TIPS1ppt课件从病例来看TIPS1ppt课件患者***，女性，46岁主诉：呕血黑便1天诊断：食管胃底静脉曲张出血伴中度贫血

乙肝肝硬化

慢性乙肝治疗：于2016-06-06行TIPS手术。2ppt课件患者***，女性，46岁2ppt课件术前术后血常规的变化趋势3ppt课件术前术后血常规的变化趋势3ppt课件术前术后肝功能变化趋势4ppt课件术前术后肝功能变化趋势4ppt课件TIPS操作示意图5ppt课件TIPS操作示意图5ppt课件TIPS术前术后变化6ppt课件TIPS术前术后变化6ppt课件TIPSTIPS是通过血管造影技术在肝静脉与肝内门静脉(通常是右分支)间建立一条低阻力通道，并置入一个可扩张的金属支架以维持通道开放，从而使血液能回流入体循环.TIPS操作直接相关的死亡率是0-2%，30日死亡率是7%-45%

2017年经颈静脉肝内门体分流术专家共识7ppt课件TIPSTIPS是通过血管造影技术在肝静脉与肝内门静脉(通常TIPS适应症急性食管静脉曲张出血的推荐意见

1．"挽救性"TIPS：肝功能Child-PughA级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。2．早期TIPS：对于食管静脉曲张及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级<14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1）8ppt课件TIPS适应症急性食管静脉曲张出血的推荐意见

1．"挽救性"TIPS适应症预防食管静脉曲张再出血的推荐意见预防食管静脉曲张再出血时，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架TIPS（A，1）。9ppt课件TIPS适应症预防食管静脉曲张再出血的推荐意见预防食管静脉曲TIPS适应症

3胃静脉曲张出血的推荐意见对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉（B，1）。胃底静脉曲张破裂出血[GOV2和孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血（B，1）。对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS预防曲张静脉再出血（B，1）。10ppt课件TIPS适应症

3胃静脉曲张出血的推荐意见对保守治疗难以控制TIPS适应症顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见1．对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄>60岁、胆红素>3g/L、血小板计数<75×109/L或血钠浓度<130mmol/L的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡TIPS的风险和获益。2．肝性胸腔积液：TIPS能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效（B，2）3．肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）：TIPS可以作为HRS的一项探索性治疗方法，尤其对于Ⅱ型HRS患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果（B，2）。11ppt课件TIPS适应症11ppt课件TIPS适应症布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。12ppt课件TIPS适应症布加综合征（Budd-ChiarisyndrTIPS适应症门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1）13ppt课件TIPS适应症门静脉血栓（portalveinthromTIPS适应症

7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等）、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐14ppt课件TIPS适应症

7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉TIPS禁忌症15ppt课件TIPS禁忌症15ppt课件TIPS术前评估16ppt课件TIPS术前评估16ppt课件TIPS术前评估医师化验及检查准备：血常规、肝功能、肾功能、D-二聚体、血氨心脏彩超腹部增强CT或门静脉成像（如有可能）胃镜（如有可能）

如有胸腹水者尽量诊穿除外其他疾病护士准备：

精神状态、扑翼样震颤、时间、地点、人物的定向力、计算力

心理疏导17ppt课件TIPS术前评估医师化验及检查准备：17ppt课件TIPS并发症●技术性并发症

●与建立门体静脉分流相关的并发症

●特异性TIPS相关并发症18ppt课件TIPS并发症●技术性并发症18ppt课件TIPS并发症--技术性并发症

心律失常：心房颤动、传导障碍(结性或结下性)和室性心动过速等更严重的心律失常。此外，在先存左束支传导阻滞的患者中，手术相关的短暂性右束支传导阻滞可导致潜在致命性的完全性心脏传导阻滞。TIPS前纠正电解质、酸碱平衡紊乱与建立肝内通道相关的并发症—建立肝内通道相关的主要风险是尝试进入门静脉时穿透肝包膜。另一重要并发症是在分流通道或门静脉与肝动脉或胆管间有通道形成。其临床结局取决于受累的具体结构。例如，意外产生的TIPS-胆瘘可引起胆道出血。门静脉操作和支架置入的相关并发症—TIPS罕见但通常致命的并发症是：门静脉的肝脏外穿刺伴尝试扩张门静脉穿刺部位后的致命性出血。TIPS后约3%-12%的患者会出现TIPS、门静脉或脾静脉广泛性血栓形成19ppt课件TIPS并发症--技术性并发症心律失常：心房颤动、传导障碍TIPS并发症--技术性并发症

关注点：生命体征是否有心律失常是否有腹痛、腹胀是否有黑便及呕血20ppt课件TIPS并发症--技术性并发症关注点：20ppt课件TIPS并发症--与建立门体静脉分流相关的并发症门体性脑病(portosystemicencephalopathy,PSE)。急性肺水肿心力衰竭

关注点：

胸闷气短

呼吸困难

精神状态及HE的表现

生命体征的变化

尿量及每日大便情况21ppt课件TIPS并发症--与建立门体静脉分流相关的并发症门体性脑病(门体脑病PSE的发生率大概是30%-35%，年龄增加、晚期肝功能衰竭、TIPS时存在轻微肝性脑病和TIPS前有显性肝性脑病病史均会增加TIPS后发生PSE的风险分流通道的直径可能影响PSE的发生。PSE通常在TIPS后2-3周出现明显的临床表现。TIPS后6周或更长时间发生PSE通常是由消化道出血诱发的。PSE的起病症状通常包括睡眠模式改变、意识模糊、定向障碍和肝昏迷。虽然血氨的精确水平与患者神志改变程度相关性不大，但血氨水平总是升高。脑病通常由便秘、脱水、感染、饮食不当、电解质紊乱(如低钾血症和代谢性碱中毒)诱发。加用口服的甲硝唑或不可吸收的抗生素(利福昔明、新霉素等)可能有效。

封闭分流通道，但是这会逆转TIPS带来的所有潜在益处22ppt课件门体脑病PSE的发生率大概是30%-35%，年龄增加、晚期肝TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症溶血性贫血—约10%的患者会出现TIPS相关性溶血性贫血，TIPS相关性溶血在支架置入术后7-14日内出现，表现为以非结合胆红素为主的血清胆红素水平升高，并伴有网状细胞增多和血清触珠蛋白水平下降。是否出现显性贫血取决于红细胞生成与破坏之间的平衡。大部分患者存在轻度的血红蛋白浓度下降(<2g/dL)，但也可出现伴高输出量性心力衰竭的严重贫血。在这种情况下，有必要输血以纠正贫血。目前认为溶血是由于在分流通道中红细胞因剪应力或直接机械损伤受到破坏和异常细胞在脾脏被清除。外周血涂片通常没有帮助，但在严重贫血的患者中可能会观察到裂体细胞(与其他微血管病中所见的类似)。在大部分患者中，TIPS相关性溶血通常的自然病程为8-12周内自发消退。23ppt课件TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症溶血性贫血—约TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症重度高胆红素血症—一项病例系列研究显示，5.4%经TIPS治疗的患者发生重度高胆红素血症[血清胆红素>10mg/dL(171µmol/L)。这部分患者似乎不会出现溶血，且仅两个可确定的危险因素，为非酒精性肝病和TIPS前基线凝血酶原时间大于等于17秒，这提示肝功能储备减少。与TIPS后未出现该并发症的对照组相比，出现重度高胆红素血症患者的预后显著较差(TIPS后90日死亡或肝移植率为95%vs17%)。24ppt课件TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症重度高胆红素血症TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症赘生物性感染—发生于TIPS后数周至数月，表现为间歇热或稽留热；而对于部分患者，可每日不规则出现多个体温峰值。确诊是依据存在持续性菌血症(即不同部位的多次阳性血培养)，在TIPS中出现赘生物或支架内血栓形成导致支架完全闭塞，以及经详细全面检查后未发现其他感染灶。这种感染的微生物来源主要为肠源性。静脉用抗生素可成功治疗TIPS感染。由于不清楚TIPS感染的精确发病率，目前不可作出在TIPS前预防性使用抗生素的推荐。然而，使用如头孢曲松(1g)或氨苄西林/舒巴坦(1.5-3g)，若患者对青霉素过敏，则将一种氨基糖苷类抗生素与万古霉素或克林霉素联用来进行TIPS前预防性抗生素治疗是惯常做法25ppt课件TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症赘生物性感染—TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症

TIPS狭窄—TIPS插入过程会涉及破坏肝实质和随后建立一个高流量的血管通道。肝脏对这种创伤的反应是出现假内膜，假内膜从支架周围肝脏组织经由支架金属丝网生长从而被覆分流通道内表面。这种假内膜是由不完全的内衬内皮细胞层和下方的胶原基质，以及散在分布于胶原纤维间的间充质细胞组成。随着覆膜支架的引入，支架狭窄的问题已显著减少，目前的标准治疗方案是放入覆膜支架。有两种类型的TIPS狭窄：沿支架的弥漫性狭窄(1型狭窄)和TIPS肝静脉端的孤立性局灶性狭窄(2型狭窄)。对两种类型的狭窄采用扩张并且置入额外支架的治疗，效果均良好，新置入的支架需与先存旧支架相联，以稳固扩张的支架。建议所有的TIPS手术都使用覆膜支架26ppt课件TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症TIPS狭窄—TIPS术后检查术后第一天：肝功能、肾功能、血常规、D-二聚体、腹部彩超、血氨术后一月：同上术后3月：同上+基础病因应做的检查术后半年：同上+基础病因应做的检查术后1年：同上+基础病因应做的检查27ppt课件TIPS术后检查术后第一天：肝功能、肾功能、血常规、D-二聚感谢聆听28ppt课件感谢聆听28ppt课件从病例来看TIPS29ppt课件从病例来看TIPS1ppt课件患者***，女性，46岁主诉：呕血黑便1天诊断：食管胃底静脉曲张出血伴中度贫血

乙肝肝硬化

慢性乙肝治疗：于2016-06-06行TIPS手术。30ppt课件患者***，女性，46岁2ppt课件术前术后血常规的变化趋势31ppt课件术前术后血常规的变化趋势3ppt课件术前术后肝功能变化趋势32ppt课件术前术后肝功能变化趋势4ppt课件TIPS操作示意图33ppt课件TIPS操作示意图5ppt课件TIPS术前术后变化34ppt课件TIPS术前术后变化6ppt课件TIPSTIPS是通过血管造影技术在肝静脉与肝内门静脉(通常是右分支)间建立一条低阻力通道，并置入一个可扩张的金属支架以维持通道开放，从而使血液能回流入体循环.TIPS操作直接相关的死亡率是0-2%，30日死亡率是7%-45%

2017年经颈静脉肝内门体分流术专家共识35ppt课件TIPSTIPS是通过血管造影技术在肝静脉与肝内门静脉(通常TIPS适应症急性食管静脉曲张出血的推荐意见

1．"挽救性"TIPS：肝功能Child-PughA级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。2．早期TIPS：对于食管静脉曲张及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级<14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1）36ppt课件TIPS适应症急性食管静脉曲张出血的推荐意见

1．"挽救性"TIPS适应症预防食管静脉曲张再出血的推荐意见预防食管静脉曲张再出血时，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架TIPS（A，1）。37ppt课件TIPS适应症预防食管静脉曲张再出血的推荐意见预防食管静脉曲TIPS适应症

3胃静脉曲张出血的推荐意见对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉（B，1）。胃底静脉曲张破裂出血[GOV2和孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血（B，1）。对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS预防曲张静脉再出血（B，1）。38ppt课件TIPS适应症

3胃静脉曲张出血的推荐意见对保守治疗难以控制TIPS适应症顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见1．对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄>60岁、胆红素>3g/L、血小板计数<75×109/L或血钠浓度<130mmol/L的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡TIPS的风险和获益。2．肝性胸腔积液：TIPS能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效（B，2）3．肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）：TIPS可以作为HRS的一项探索性治疗方法，尤其对于Ⅱ型HRS患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果（B，2）。39ppt课件TIPS适应症11ppt课件TIPS适应症布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。40ppt课件TIPS适应症布加综合征（Budd-ChiarisyndrTIPS适应症门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1）41ppt课件TIPS适应症门静脉血栓（portalveinthromTIPS适应症

7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等）、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐42ppt课件TIPS适应症

7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉TIPS禁忌症43ppt课件TIPS禁忌症15ppt课件TIPS术前评估44ppt课件TIPS术前评估16ppt课件TIPS术前评估医师化验及检查准备：血常规、肝功能、肾功能、D-二聚体、血氨心脏彩超腹部增强CT或门静脉成像（如有可能）胃镜（如有可能）

如有胸腹水者尽量诊穿除外其他疾病护士准备：

精神状态、扑翼样震颤、时间、地点、人物的定向力、计算力

心理疏导45ppt课件TIPS术前评估医师化验及检查准备：17ppt课件TIPS并发症●技术性并发症

●与建立门体静脉分流相关的并发症

●特异性TIPS相关并发症46ppt课件TIPS并发症●技术性并发症18ppt课件TIPS并发症--技术性并发症

心律失常：心房颤动、传导障碍(结性或结下性)和室性心动过速等更严重的心律失常。此外，在先存左束支传导阻滞的患者中，手术相关的短暂性右束支传导阻滞可导致潜在致命性的完全性心脏传导阻滞。TIPS前纠正电解质、酸碱平衡紊乱与建立肝内通道相关的并发症—建立肝内通道相关的主要风险是尝试进入门静脉时穿透肝包膜。另一重要并发症是在分流通道或门静脉与肝动脉或胆管间有通道形成。其临床结局取决于受累的具体结构。例如，意外产生的TIPS-胆瘘可引起胆道出血。门静脉操作和支架置入的相关并发症—TIPS罕见但通常致命的并发症是：门静脉的肝脏外穿刺伴尝试扩张门静脉穿刺部位后的致命性出血。TIPS后约3%-12%的患者会出现TIPS、门静脉或脾静脉广泛性血栓形成47ppt课件TIPS并发症--技术性并发症心律失常：心房颤动、传导障碍TIPS并发症--技术性并发症

关注点：生命体征是否有心律失常是否有腹痛、腹胀是否有黑便及呕血48ppt课件TIPS并发症--技术性并发症关注点：20ppt课件TIPS并发症--与建立门体静脉分流相关的并发症门体性脑病(portosystemicencephalopathy,PSE)。急性肺水肿心力衰竭

关注点：

胸闷气短

呼吸困难

精神状态及HE的表现

生命体征的变化

尿量及每日大便情况49ppt课件TIPS并发症--与建立门体静脉分流相关的并发症门体性脑病(门体脑病PSE的发生率大概是30%-35%，年龄增加、晚期肝功能衰竭、TIPS时存在轻微肝性脑病和TIPS前有显性肝性脑病病史均会增加TIPS后发生PSE的风险分流通道的直径可能影响PSE的发生。PSE通常在TIPS后2-3周出现明显的临床表现。TIPS后6周或更长时间发生PSE通常是由消化道出血诱发的。PSE的起病症状通常包括睡眠模式改变、意识模糊、定向障碍和肝昏迷。虽然血氨的精确水平与患者神志改变程度相关性不大，但血氨水平总是升高。脑病通常由便秘、脱水、感染、饮食不当、电解质紊乱(如低钾血症和代谢性碱中毒)诱发。加用口服的甲硝唑或不可吸收的抗生素(利福昔明、新霉素等)可能有效。

封闭分流通道，但是这会逆转TIPS带来的所有潜在益处50ppt课件门体脑病PSE的发生率大概是30%-35%，年龄增加、晚期肝TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症溶血性贫血—约10%的患者会出现TIPS相关性溶血性贫血，TIPS相关性溶血在支架置入术后7-14日内出现，表现为以非结合胆红素为主的血清胆红素水平升高，并伴有网状细胞增多和血清触珠蛋白水平下降。是否出现显性贫血取决于红细胞生成与破坏之间的平衡。大部分患者存在轻度的血红蛋白浓度下降(<2g/dL)，但也可出现伴高输出量性心力衰竭的严重贫血。在这种情况下，有必要输血以纠正贫血。目前认为溶血是由于在分流通道中红细胞因剪应力或直接机械损伤受到破坏和异常细胞在脾脏被清除。外周血涂片通常没有帮助，但在严重贫血的患者中可能会观察到裂体细胞(与其他微血管病中所见的类似)。在大部分患者中，TIPS相关性溶血通常的自然病程为8-12周内自发消退。51ppt课件TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症溶血性贫血—约TIPS并发症--特异性TIPS相关并发症重度高胆红素血症—一项病例系列研究显示，5.4%经TIPS治疗的患者发生重度高胆红素血症[血清胆红素>10mg/dL(171µmol/L)。这部分患者似乎不会出现溶血，且仅两个可确定的危险因