一例严重多发伤大出血病例分享课件

一例严重多发伤大出血病例分享一例严重多发伤大出血病例分享1病历介绍患者刘某，女，37岁。主诉：车祸外伤致头胸腹部疼痛3小时。现病史：3小时前因货车撞伤后致头、胸、腹部疼痛不适，伴头部少量渗血，无呕吐，无抽搐，并逐渐出现脸色苍白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。既往史：既往体健。

查体：体温36℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/52mmHg，SPO298%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫绀；左枕部头皮血肿，见一约2cm裂口，少量渗血，睑结膜苍白，腹部稍膨隆，腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显。病历介绍患者刘某，女，37岁。2影像学检查

影像学检查

3影像学检查入院胸腹部CT报告提示：1.右侧多发肋骨骨折并少量气胸，局部皮下积气；2.心包腔稍肥厚或心包腔少量积液；3.拟为肝破裂，腹腔盆腔积血。影像学检查入院胸腹部CT报告提示：4胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折

胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折

5中心静脉血气分析：PH7.16,PCO242.0mmHg,PO228mmHg,HCT15%,LAC9.9mmol/l，HCO3-14.4mmol/l,BE-12.6mmol/l,SCVO236.9%。血常规：WBC32.60*10^9/L,N84.30%,RBC3.00*10^12/L,HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*10^9/L。血凝五项：PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l,TT17.3S,D-二聚体0.0mg/l。实验室检查：中心静脉血气分析：实验室检查：6多发伤、失血性休克1.肝破裂；2.右侧多发肋骨骨折并气胸；3.头皮裂伤；4.右侧肩胛骨喙突骨折；疾病诊断多发伤、失血性休克疾病诊断7限制性容量复苏外科损伤控制干预创伤性凝血病纠正目标性复苏限制性容量复苏外科创伤性凝血病目标性复苏8

损伤控制复苏的核心内容（Holcomb教授最新提法）1.限输晶体液；2.允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；4.目标导向纠正凝血功能障碍。目的是维持重要器官的最低灌注需求；Sondeen及其同事基于猪未控制性失血性休克模型的研究发现，平均动脉压超出64±2mmHg时血凝块将脱落并导致再出血，这还是Sondeen重复实验后得出的数据。限制性容量复苏损伤控制复苏的核心内容（Holcomb教授最新提法）1.9

血压在85~95/55~66mmHg心率120~135次/分晶体：4500ml血浆：600ml羟乙基淀粉：500ml悬浮红细胞及其他血制品加急中限制性容量复苏血压在85~95/55~66mmHg晶体：4500ml限制10急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml,右肝体积肿大，肝右叶6.7.8段可见多发处深裂口，纵横交错，不规则，呈碎裂状，活动性出血，腹膜后可及大小约10*12cm血肿。胃肠壁苍白，脾脏未见异常。行肝碎裂清创+缝扎止血+剖腹探查+腹腔引流术。外科损伤控制干预急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml11开腹后心率加快至140次/分血压下降，最低30/20mmHg给予加快输液，输去白细胞悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，补钙去甲升压术中查血气分析PH7.45,PCO237.1mmHg,PO2545mmHg,HCT0%,Hb***g/dlLAC8.0mmol/l，HCO3-25.6mmol/l,BEN/Dmmol/l,SO2100%。外科损伤控制干预开腹后心率加快至140次/分给予加快输液，外科损伤控制干预12手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，血浆2050ml，冷沉淀40单位，输液量11000ml，尿量800ml。预约血小板。术后麻醉未清醒，于23日00:50带气管插管回ICU进一步治疗。入量出量平衡术前568070+5610术中133507500+5850合计190307570+11460外科损伤控制干预手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，131.心电监护、有创血压监测,CVP监测2.呼吸机辅助呼吸，适当镇静镇痛3.去甲肾上腺素维持血压4.复查血气分析、血液分析、血凝五项、电解质5.计24小时出入量，计肝断层及盆腔引流量6.红细胞6U、血浆1600ml、冷沉淀30U、白蛋白动脉血气分析PH7.39,PCO234.6mmHgPO2198mmHg,HCT6%Hb1.6g/dlLAC6.7mmol/lHCO3-20.5mmol/lBE-3.7mmol/l,SO299.7%血凝五项PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l血常规WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L术后处理1.心电监护、有创血压监测,CVP监测动脉血气分析血凝五项血14术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持追加：血浆1000ml，红细胞1U临床用药：用药目的药物剂量频次止血氨甲环酸白眉VitK1200ml1KU30mgSTQ8HQD抗感染头孢他啶奥硝唑2.0g100mlQ8hbid抑酸抑酶奥美拉唑奥曲肽40mg6mgBidQD抗炎乌司他丁20万UQ8H脱水白蛋白速尿10g20mgbid护肝还原谷胱甘肽天晴甘美2.4g100mgQDQD术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持用药目的药物剂15血红蛋白、血小板凝血指标组织灌注蛋白水平脏器功能损伤修复感染控制目标性复苏血红蛋白、血小板凝血指标组织灌注蛋白水平脏器功能损伤修复感染16WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）血液指标（血红蛋白、血小板）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l（23日02:30）凝血指标（血凝五项）动脉血气分析PCO240.9mmHgPO272mmHgHCT17%LAC1.5mmol/lSO294.7%。组织灌注指标（LAC、SCVO2)中心静脉血气分析PCO243.1mmHgPO232mmHg,HCT18%

LAC1.4mmol/lSO262.1%WBC8.59*10^9/L,血液指标（血红蛋白、血小板）17红细胞血浆冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U23~241U1000ml10U24~25900ml20U25~2610U26~27121U27~28600ml14U合计13U4700ml96U1U处理：红细胞血浆冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U2318传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1输更高比例的血浆所产生的益处：1、恢复血管内容量；2、血浆含有人体正常的凝血因子，如此一来可以纠正凝血功能障碍；3、修复内皮损伤。输更高血浆比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明显提示高血浆比例表现为存活率优势。血制品的选择：传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1血制品的选择：19WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）WBC813.05*10^9/L,RBC2.51*10^12/LHGB90g/l,HCT22.2%,PLT41*10^9/L（24日07:00）WBC14.51*10^9/L,RBC2.84*10^12/LHGB91g/l,HCT25.2%,PLT257*10^9/L（3月4日07:15）WBC8.59*10^9/L,RBC2.24*10^12/LHGB73g/l,HCT19.7%,PLT28*10^9/L（23日07：00）血液分析（血红蛋白、血小板）WBC8.59*10^9/L,WBC813.05*10^20

431591血红蛋白，血小板431591血红蛋白，血小板21PT33.7S,INR2.80APTT0S,Fbg1.51g/lTT0S,D-二聚体5.8mg/l（23日07：00）PT15.2S,INR1.28APTT41.2S,Fbg1.94g/lTT21S,D-二聚体7.7mg/l（26日07：15）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l（23日02:30）PT89S,INR7.29APTT>180S,Fbg1.03g/lTT>150S,D-二聚体7.1mg/l（24日07:30）凝血指标(血凝五项)PT33.7S,INR2.80PT15.2S,INR22

凝血指标凝血指标23组织灌注（LAC、SCVO2)23日动脉血气分析中心静脉血气分析PH7.43,PH7.40PCO2

40.9mmHg,PCO243.1mmHgPO272mmHg,PO232mmHg,HCT17%,HCT18%

Hb6.9g/dlHb7.0g/dlLAC1.5mmol/l，LAC1.4mmol/lHCO3-27mmol/l,HCO3-26.4mmol/l,BE

-3.0mmol/l,BE

2.0mmol/l,SO2

94.7%。SO262.1%组织灌注（LAC、SCVO2)24

CVP>12mmHgCVP<8mmHgCVP8-12mmHgCVP>12mmHg补液（30ml/kg)强心（多巴酚丁胺）复查乳酸<1.5mmol/l>1.5mmol/l调整血管活性药物评估器官灌注水平评估P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2≤5mmHgP(cv-a)CO2

>5mmHg进一步降低氧耗改善心肌顺应性评估ScvO2是否≥70%是强心或利尿否血管活性药物、病因治疗休克目标治疗思路CVP>12mmHgCVP<8mmHgCVP8-12mmH25血压105/63mmHg，乳酸≤1.5mmol/lCVP10mmH2OP(cv-a)CO22.2mmHg（<5mmHg）ScvO262.1%根据休克目标治疗思路，给予脱水治疗（白蛋白+速尿）24日7:00中心静脉血气分析PH7.52

PCO234mmHgPO238mmHgHCT22%LAC1.2mmol/lHCO3-27.3mmol/lBE

4.3mmol/l,SO278.7%SCVO2>70%

血压105/63mmHg，26

乳酸乳酸27SCVO2SCVO228脏器功能指标（肝功能）25日AST505U/LALT526U/L24日AST751U/LALT984U/L2月23日AST201U/LALT318U/L3月4日AST59U/LALT32U/L脏器功能指标（肝功能）25日24日2月23日3月4日29

肝功能肝功能30白蛋白水平白蛋白水平31

感染指标24日出现发热，最高39

.1℃3月1日血培养结果：阴性3月1日PCT0.66CRP12.35WBC11.093月4日PCT0.56CRP12.09WBC12.362月23日PCT4.09CRP41.35WBC8.592月25日PCT3.83CRP40.18WBC13.24

感染指标24日出现发热32感染控制感染控制3325日已排气，未排便，循环相对平稳停禁食，改鼻饲流质，通便灌肠：乳果糖、甘油灌肠剂给予静脉营养加部分肠内营养向肠内营养过度策略静脉：葡萄糖+氨基酸+脂肪乳+维生素+电解质肠内：能全力20ml/h开始26日开始口服软食营养支持25日已排气，未排便，循环相对平稳营养支持343月1日胸全腹CT右侧胸腔闭式引流及调整引流管深度，3月4日复查3月1日胸全腹CT右侧胸腔闭式引流及调整引流管深度，3月4日353月4日

转外科继续治疗3月4日

转外科继续治疗36早期识别及诊断有效的病因治疗：止血有效的限制性容量复苏及液体再平衡稀释性凝血病的纠正乳酸及动、静脉血气分析在容量复苏中的指导作用乌司他丁在休克中的应用

治疗体会早期识别及诊断治疗体会37一例严重多发伤大出血病例分享一例严重多发伤大出血病例分享38病历介绍患者刘某，女，37岁。主诉：车祸外伤致头胸腹部疼痛3小时。现病史：3小时前因货车撞伤后致头、胸、腹部疼痛不适，伴头部少量渗血，无呕吐，无抽搐，并逐渐出现脸色苍白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。既往史：既往体健。

查体：体温36℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/52mmHg，SPO298%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫绀；左枕部头皮血肿，见一约2cm裂口，少量渗血，睑结膜苍白，腹部稍膨隆，腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显。病历介绍患者刘某，女，37岁。39影像学检查

影像学检查

40影像学检查入院胸腹部CT报告提示：1.右侧多发肋骨骨折并少量气胸，局部皮下积气；2.心包腔稍肥厚或心包腔少量积液；3.拟为肝破裂，腹腔盆腔积血。影像学检查入院胸腹部CT报告提示：41胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折

胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折

42中心静脉血气分析：PH7.16,PCO242.0mmHg,PO228mmHg,HCT15%,LAC9.9mmol/l，HCO3-14.4mmol/l,BE-12.6mmol/l,SCVO236.9%。血常规：WBC32.60*10^9/L,N84.30%,RBC3.00*10^12/L,HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*10^9/L。血凝五项：PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l,TT17.3S,D-二聚体0.0mg/l。实验室检查：中心静脉血气分析：实验室检查：43多发伤、失血性休克1.肝破裂；2.右侧多发肋骨骨折并气胸；3.头皮裂伤；4.右侧肩胛骨喙突骨折；疾病诊断多发伤、失血性休克疾病诊断44限制性容量复苏外科损伤控制干预创伤性凝血病纠正目标性复苏限制性容量复苏外科创伤性凝血病目标性复苏45

损伤控制复苏的核心内容（Holcomb教授最新提法）1.限输晶体液；2.允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；4.目标导向纠正凝血功能障碍。目的是维持重要器官的最低灌注需求；Sondeen及其同事基于猪未控制性失血性休克模型的研究发现，平均动脉压超出64±2mmHg时血凝块将脱落并导致再出血，这还是Sondeen重复实验后得出的数据。限制性容量复苏损伤控制复苏的核心内容（Holcomb教授最新提法）1.46

血压在85~95/55~66mmHg心率120~135次/分晶体：4500ml血浆：600ml羟乙基淀粉：500ml悬浮红细胞及其他血制品加急中限制性容量复苏血压在85~95/55~66mmHg晶体：4500ml限制47急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml,右肝体积肿大，肝右叶6.7.8段可见多发处深裂口，纵横交错，不规则，呈碎裂状，活动性出血，腹膜后可及大小约10*12cm血肿。胃肠壁苍白，脾脏未见异常。行肝碎裂清创+缝扎止血+剖腹探查+腹腔引流术。外科损伤控制干预急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml48开腹后心率加快至140次/分血压下降，最低30/20mmHg给予加快输液，输去白细胞悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，补钙去甲升压术中查血气分析PH7.45,PCO237.1mmHg,PO2545mmHg,HCT0%,Hb***g/dlLAC8.0mmol/l，HCO3-25.6mmol/l,BEN/Dmmol/l,SO2100%。外科损伤控制干预开腹后心率加快至140次/分给予加快输液，外科损伤控制干预49手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，血浆2050ml，冷沉淀40单位，输液量11000ml，尿量800ml。预约血小板。术后麻醉未清醒，于23日00:50带气管插管回ICU进一步治疗。入量出量平衡术前568070+5610术中133507500+5850合计190307570+11460外科损伤控制干预手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，501.心电监护、有创血压监测,CVP监测2.呼吸机辅助呼吸，适当镇静镇痛3.去甲肾上腺素维持血压4.复查血气分析、血液分析、血凝五项、电解质5.计24小时出入量，计肝断层及盆腔引流量6.红细胞6U、血浆1600ml、冷沉淀30U、白蛋白动脉血气分析PH7.39,PCO234.6mmHgPO2198mmHg,HCT6%Hb1.6g/dlLAC6.7mmol/lHCO3-20.5mmol/lBE-3.7mmol/l,SO299.7%血凝五项PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l血常规WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L术后处理1.心电监护、有创血压监测,CVP监测动脉血气分析血凝五项血51术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持追加：血浆1000ml，红细胞1U临床用药：用药目的药物剂量频次止血氨甲环酸白眉VitK1200ml1KU30mgSTQ8HQD抗感染头孢他啶奥硝唑2.0g100mlQ8hbid抑酸抑酶奥美拉唑奥曲肽40mg6mgBidQD抗炎乌司他丁20万UQ8H脱水白蛋白速尿10g20mgbid护肝还原谷胱甘肽天晴甘美2.4g100mgQDQD术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持用药目的药物剂52血红蛋白、血小板凝血指标组织灌注蛋白水平脏器功能损伤修复感染控制目标性复苏血红蛋白、血小板凝血指标组织灌注蛋白水平脏器功能损伤修复感染53WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）血液指标（血红蛋白、血小板）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l（23日02:30）凝血指标（血凝五项）动脉血气分析PCO240.9mmHgPO272mmHgHCT17%LAC1.5mmol/lSO294.7%。组织灌注指标（LAC、SCVO2)中心静脉血气分析PCO243.1mmHgPO232mmHg,HCT18%

LAC1.4mmol/lSO262.1%WBC8.59*10^9/L,血液指标（血红蛋白、血小板）54红细胞血浆冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U23~241U1000ml10U24~25900ml20U25~2610U26~27121U27~28600ml14U合计13U4700ml96U1U处理：红细胞血浆冷沉淀血小板22~2312U2200ml30U2355传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1输更高比例的血浆所产生的益处：1、恢复血管内容量；2、血浆含有人体正常的凝血因子，如此一来可以纠正凝血功能障碍；3、修复内皮损伤。输更高血浆比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明显提示高血浆比例表现为存活率优势。血制品的选择：传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1血制品的选择：56WBC8.59*10^9/L,RBC1.25*10^12/LHGB43g/l,HCT11.3%,PLT15*10^9/L（23日02:30）WBC813.05*10^9/L,RBC2.51*10^12/LHGB90g/l,HCT22.2%,PLT41*10^9/L（24日07:00）WBC14.51*10^9/L,RBC2.84*10^12/LHGB91g/l,HCT25.2%,PLT257*10^9/L（3月4日07:15）WBC8.59*10^9/L,RBC2.24*10^12/LHGB73g/l,HCT19.7%,PLT28*10^9/L（23日07：00）血液分析（血红蛋白、血小板）WBC8.59*10^9/L,WBC813.05*10^57

431591血红蛋白，血小板431591血红蛋白，血小板58PT33.7S,INR2.80APTT0S,Fbg1.51g/lTT0S,D-二聚体5.8mg/l（23日07：00）PT15.2S,INR1.28APTT41.2S,Fbg1.94g/lTT21S,D-二聚体7.7mg/l（26日07：15）PT20.8S,INR1.74APTT0S,Fbg0.80g/lTT74.7S,D-二聚体6.4mg/l（23日02:30）PT89S,INR7.29APTT>180S,Fbg1.03g/lTT>150S,D-二聚体7.1mg/l（24日07:30）凝血指标(血凝五项)PT33.7S,INR2.80PT15.2S,INR59

凝血指标凝血指标60组织灌注（LAC、SCVO2)23日动脉血气分析中心静脉血气分析PH7.43,PH7.40PCO2

40.9mmHg,PCO243.1mmHgPO272mmHg,PO232mmHg,HCT17%,HCT18%

Hb6.9g/dlHb7.0g/dlLAC1.5mmol/l，LAC1.4mmol/lHCO3-27mmol/l,HCO3-26.4mmol/l,BE

-3.0mmol/l,BE

2.0mmol/l,SO2

94.7%。SO262.1%组织灌注（LAC、SCVO2)61

CVP>12mmHgCVP<8mmHgCVP8-12mmHgCVP>12mmHg补液（30ml/kg)强心（多巴酚丁胺）复查乳酸<1.5mmol/l>1.5mmol/l调整血管活性药物评估器官