(整理)高血压诊疗规范

精品文档精品文档高血压诊疗规范（根据《中国高血压防治指南（试行本）》编写）一、高血压的临床评价对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的：证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；排除继发性高血压，或找出其病因；明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。1．1病史全面的病史采集极为重要，应包括：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；有无提示继发性高血压的症状；生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。1．2体格检查全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容：测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方；心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现；肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块；眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。1．3血压测量测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。1．3．1诊所偶测血压诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm,宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa）,然后以恒定速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相与第V时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第W时相（变音）定为舒张压。血压单位用毫米汞柱（mmHg）,在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg,则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。1．3．2自我测量血压自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。1．3．3动态血压监测动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24小时＜130/80mmHg,白昼＜135/85mmHg,夜间＜125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有用的手段。自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。1．4实验室检查全血细胞计数尿常规：肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。心电图其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。二、高血压的定义与分类精品文档按病人的血压水平分类血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压Nl40mmHg和/或舒张压N90mmHg，与JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压2140mmHg和舒张压＜90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压＜90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。本指南基本上采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）三180三110单纯收缩性高血压三140<90亚组：临界高血压140-149<90患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。按病人的心血管危险绝对水平分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：1、其他危险因素的存在情况；2、并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；3、靶器官损害；4、患者的个人、医疗等情况。为了便于将危险性分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象（年龄45-80岁，平均60岁）的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响，列于表2、表3。表2影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况I、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol/L左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酎浓度轻度升高160-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性中风脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁）II、加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酎浓度＞177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿表3按危险分层，量化地估计预后血压⑺皿魂）其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP>180或DBP>110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III＞3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。低危组男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险＜15%。临界高血压患者的危险尤低。中危组高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD,或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达230%,应迅速开始最积极的治疗。[TOP]三、高血压的治疗治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多,其程度越严重,若还兼有临床情况,主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示）,治疗这些危险因素的力度越大。精品文档精品文档精品文档精品文档心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压W90、85或80mmHg,m组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压(<130/85mmHg)，老年人至少降压至正常高值(140/90mmHg)最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。治疗策略检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针：监测病人的血压和各种危险因素。改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。非药物治疗非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：减重建议体重指数(kg/M2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：减少钠盐WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。减少膳食脂肪补充适量蛋白质有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。注意补充钾和钙MRFIT(Multipleriskfactorinterventiontrial)资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trialsofhypertensionprevention)第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。限制饮酒尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。增加体力活动每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。减轻精神压力保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。其它方面对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。表5防治高血压非药物措施措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至68；南方可控制在6g克以下。减少膳食脂肪总脂肪〈总热量的30%，饱和脂肪＜10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日2508，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体力活动如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒精＜20-30g，女性＜15-20g，孕妇不饮酒高血压的药物治疗药物治疗的效益：各种抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。迄今完成的大量随机化临床试验亦还不足以说明产生同等降压效益的药物会有不同效果。但证明治疗高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积累。高血压药物治疗取得的效益，除降低血压外，某些药物是否还另有作用？资料在积累中。据最近会议报道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。降压药物治疗原则药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值＞50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。

为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。降压药物种类当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、B-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和a-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下：表6口服降压药每天剂量mg,分服次数主要不良反应利尿药血钠J尿酸T双氢氯噻嗪12.5-25QD血钾J血钙T血胆固醇、糖T氯噻酮12.5-25QD血钾J血钙T血胆固醇、糖T吲哒帕胺1.25-2.5QD血钾J布美他尼0.5-4BID,TID血钾J呋噻米40-240BID,TID血钾J阿米洛利5-10QD血钾T螺内酯25-100QD血钾T男性乳房发育氨苯蝶啶25-100QD血钾T交感神经阻滞剂外周阻滞剂胍乙啶10-25QD体位性低血压，腹泻利血平0.05-0.25QD鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，中枢性阻滞剂可乐定0.2-1.2BID,TID低血压甲基多巴a一阻滞剂1-16QD哌唑嗪2-30BID,T1D特拉唑嗪普萘阻滞剂50-100QD阿替洛尔12.5-50QD,BID倍他洛尔5-20QD比索洛尔2.5-10QDa、B-阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-600BID阿罗洛尔10-20QD,BID血管扩张药肼屈嗪50-200BID狼疮综合症米诺地尔5-100QD多毛症钙拮抗剂二氢吡啶类水肿，头痛，潮红硝苯地平15-30TID

缓释片、胶囊10-20BID控释片、胶囊30-120QD尼群地平20-60BID，TID尼卡地平60-90BID尼索地平20-60QD非洛地平缓释片2.5-20QD氨氯地平2.5-10QD拉西地平4-6QD非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心功抑制地尔硫卓90-360TlD缓释片、胶囊90-360BID维拉帕米90-180TID便秘缓释片120-240QD血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾高，血管性水肿卡托普利25-150TlD，BID依那普利5-40BID苯那普利5-40QD，BID赖诺普利5-40QD雷米普利1.25-20QD福辛普利10-40QD，BID西拉普利2.5-5QD培哚普利4-8QD喹那普利10-40QD，BID群多普利0.5-2QD地拉普利15-60BID咪哒普利2.5-10mgQD血管紧张素II受体阻滞剂血管性水肿（罕见）、高血钾氯沙坦50-100QD缬沙坦80-160mgQD依贝沙坦150-130QD表7用于高血压急症的注射用降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10（gg/kg/分）IV立即1-2分恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油5-100mg/小时IV<5分30分酚妥拉明5-15mgIV1-2分3-10分心动过速，头痛，潮红尼卡地平5-15mg/小时IV5-10分1-4小时艾司洛尔250-5003g/kg/分）IV50-100（此他/分IV1-2分10-20分低血压，恶心

乌拉地尔10-50mgIV15分2-8小时头昏，恶心，疲倦地尔硫卓10mgIV5-15%他/分/1丫15分2-8小时低血压，心动过缓二氮嗪0.2-0分/次IV1分2-12小时血糖过高，水钠潴留利血平0.5-lmg肌注IV0.4-0.6mgQ4-6h肌注IV1-2小时4-6小时降压药的选用降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：治疗对象是否存在心血管危险因素。治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。由于治疗对象存在对药物反应的个体差异，除对其临床状况可以作出分析外，对疗效和不良反应在用药前颇难预料。因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。在考虑一类药物的取舍时，应在应用达到充分剂量之后。表8各类主要降压药选用的临床参考适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭痛风收缩期高血压血脂异常老年高血压妊娠B-阻滞剂劳力性心绞病哮喘高甘油三酯血症心肌梗塞后慢性阻塞性肺病1型糠尿病快速心律失常周围血管病体力劳动者心力衰竭II—III度心脏传导阻滞血管紧张素转换酶抑制剂心力衰竭左心室肥厚双侧肾动脉狭窄心肌梗塞后血肌酐＞3mg/d1糖尿病微量蛋白尿高血钾钙拮抗剂心绞痛妊娠心力衰竭、心脏传导阻滞周围血管病（非二氢吡啶类）老年高血压收缩期高血压糖耐量减低a-阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量减低3.4.4一线用药降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、精品文档精品文档精品文档精品文档血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素n受体(AT1)拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪(Hydrochlorothizide)12.5mg,每日1-2次；吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5mg,每日1次。呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。B-阻滞剂B阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol)50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol)2.5-5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol)5-10mg，每日1次。佚阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。钙拮抗剂钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平(Nifedipine)控释片30mg,每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10mg，每日1次;拉西地平(Lacidipine)4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265mmol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(Captopril)12.5-25mg，每日2-3次；依那普利(Enalapril)10-20mg，每日1-2次；培哚普利(Perindopril)4-8mg，每日1次；西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg，每日1次；苯那普利(Benazapril)10-20mg，每日1次；雷米普利(Ramipril)2.5-5mg，每日1次；赖诺普利(Lisinopril)20-40mg，每日1次。血管紧张素n受体拮抗剂血管紧张素n受体(AT1)拮抗剂，例如氯沙坦(Losartan)50-100mg，每日1次，缬沙坦(Valsartan)80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。降压药的联合应用近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药；2、钙拮抗剂与佚阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与佚阻滞剂；5、a-阻滞剂与P阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。其他药物治疗治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重精品文档要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。5.4.6.1抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。3.4.6.2伴脂质代谢紊乱，调理血脂质脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。B-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇;但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、a-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。四、特殊人群老年人高血压欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为＞60岁。大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。老年人降压治疗的用药：大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（＜80）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、P阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。STONE研究应用的是国产的硝苯地平，Syst-China研究则应用国产的尼群地平，这些药都有效且不昂贵。关于高龄老人的降压治疗大量随机临床试验所观察的老年病人，高龄病人并不多。STOP-I和STOP-II选入病人的年龄为70至84岁，但80岁以上者不多。HYVET所研究者为次0岁，应用的药物为ACE-I及利尿剂，目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗是否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义如何？尚有待研究。妊娠高血压妊娠高血压综合征3reg〃即cyInducedHypertension,PIH）定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿的情况称为妊娠高血压综合征。高血压：血压升高达三140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高225/15mmHg，至少二次，间隔6小时。蛋白尿：单次尿蛋白检查三30mg，至少二次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量20.3克。水肿：体重增加＞0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限踝部及小腿，（++）：水肿延及大腿，（+++）：水肿延及会阴部及腹部。妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。轻度先兆子癞：有高血压并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子癞：血压三160/110mmHg；蛋白尿23克/24小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或／及肺水肿的存在。子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。妊娠高血压综合征的处理：（1）加强母儿监测：母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血功能，眼底胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量；胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。（2）治疗：三项原则：1）镇静防抽、止抽：常用的药物有：硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量＜600ml/24小时；呼吸＜16次/分；腱反射消失，需及时停药。镇静剂：常用有冬眠I号1/3量肌肉注射，6小时一次；或安定10mg肌肉注射，或静脉缓慢推注，6小时一次。2）积极降压：见下。3）终止妊娠：轻度妊娠高血压综合征：在严密的母、儿监测下，至妊娠37周，若病情仍不好转，可根据产科情况决定终止妊娠的方法。重度妊娠高血压综合征：胎龄＞37周，及时终止妊娠，胎龄＜35周促胎肺成熟后，终止妊娠。终止妊娠的方式取决于产科的情况。降压药的应用：当血压升高＞170/110mmH时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。常用于紧急降压的药物：硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔（Labetolol）：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。肼苯达嗪（Hydralazing）：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟，若血压仍＞160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下停药。常用缓慢降压的药物：氧烯洛尔（Oxprenolol）品多洛尔（Pindolol）阿替洛尔（Atenolol）：100mg，1次/日。长期使用佚受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5，3次/日哌唑嗪（Prazosin）肼苯达嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日伊拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日孕期不宜使用的降压药：ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素n受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同于上。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。妊娠高血压综合征的预后：胎儿可发生宫内生长迟缓，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息；孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂），子痫抽搐后发生脑水肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。同时患脑血管病或心脏病脑血管病我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%,发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。有几项临床试验结果反映,该类病人接受降压治疗,脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层,属很高危,故治疗的绝对裨益更大。至于血压不高的脑卒中或TIA后病人能否受益于降压治疗，PATS亚组分析和PROGRESS研究（培哚普利防止复发性卒中研究）结果可望解答上述问题。冠心病冠心病人再次发生事件的危险极高。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。兼患冠心病与高血压的患者接受降压治疗的资料虽不多，但P阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。临床试验反映P阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低,可能还有其他的一些心脏保护作用。国外研究曾提示异搏定和地尔硫卓减少心肌梗死危险,但立即释放的硝苯地平增加危险。钙通道拮抗剂作为药物的一类,总的看来能否减少复发性冠心事件,尚未明确。目前已有几项进行中的研究观察异搏定、地尔硫卓和长效双氢吡啶类钙通道拮抗剂用于高血压合并冠心病者,它们的结果可望对此问题有较明确的答案。至于无心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能减少事件，HOPE研究（HeartOutcomePreventionEvaluation）结果的正式发表，可望对此有所阐明。高血压合并心力衰竭的治疗长期的高血压使左室负荷过重,左室肥厚,导致左室衰竭,这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重,终于使全心衰竭。在早期,左室收缩功能尚好,但由于心室肥厚和/或合并的冠心病,使左室舒张功能减退,即舒张期左心衰。此期间左室EF值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚，研究反映降压药物中ACE-I更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭，先为左心，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的病状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACE-I，利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACE-I和P阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗基础上，加用P阻滞剂，