.抗心律失常药

商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学时章节题目第二十一章抗心律失常药目的与要求掌握利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米的作用、应用及不良反应。理解胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺抗心律失常作用特点及应用。了解抗心律失常药的基本作用和分类。重点与难点重点：利多卡因、普奈洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用与用途。难点：1心律失常产生的生理机制；2抗心律失常药物作用的四种机制：C）降低自律性C）加快或减慢传导C）延长或使相邻细胞均一C）减少除极和触发活动方法与手段讲授，

王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，六版。王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，版。使用教材及参考书教案续页教学内容辅助手段时间分配第二十一章抗心律失常药心律失常：是由于心脏冲动起源异常或冲动传导障碍引起的心动频率或节律紊乱。心律失常分为缓慢型和快速型两类：①缓慢型心律失常：起搏慢、传导慢。阿托品、异丙上腺素治疗。②快速型心律失常：心率快、节律快。本章抗心律失常药通过纠正异常心肌电活动，产生抗心律失常作用。故先复习心肌电生理知识。心律失常的电生理学基础心肌细胞分两类：（）工作细胞：心房肌、心室肌。“四性中”无自律性。（）自律细胞：“四性中”无收缩性。包括：①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维。②慢反应自律细胞：窦房结、房结区细胞和结希区细胞。根据去极速度和幅度，心肌细胞也分两类：（）快反应细胞：相内流，去极速度快、幅度高。包括：①快反应自律细胞：心房传导细胞、房室束、普氏纤维细胞。②快反应非自律细胞：心房肌、心室肌细胞。（）慢反应细胞：相内流，去极速度慢。包括：①慢反应自律细胞：窦房结、房室结细胞。②慢反应非自律细胞：结区细胞。一、正常心肌电生理膜电位：电位外流，的平衡电位。电位：、内流^去极^外流^复极^产生的电流脉冲。相：、内流，去极；相：外流，快速复极相；相：缓慢内流，少量内流，外流；相：外流；相：静息电位，离子泵转运，泵出，摄入。非自律细胞（心房肌、心室肌、结区细胞）：相水平；自律细胞（心房传导细胞、房室束、普氏纤维、窦房结细胞）：舒张期自动去极，相有坡度。快反应细胞和慢反应细胞：快反应细胞：包括心房肌、心室肌（快反应非自律细胞）心房传导细胞、房室束、普氏纤维（快反应自律细胞）。内流，膜电位大，去极速度快，传导快，称快反应细胞。慢反应细胞：包括窦房结、房室结。内流膜电位小，去极速度慢、传导慢，称慢反应细胞。快反应变为慢反应：细胞缺血受损f一泵活性低f细胞内失f膜两侧浓度差If膜电位1（至一一）f快通道失活，慢通道开放f不内流而内流f快反应细胞变为慢反应细胞一舒张电位接近阈电位一自律性tf发生心律失常。膜反应性和传导速度传导速度取决相膜电位的大小膜电位大，传导快；膜电位小，传导慢。有效不应期（）和动作电位时程（）：:去极开始至复极达时，所经历的时间。通道失活，心肌细胞膜对任何刺激不发生反应。P心肌细胞兴奋性I。去极开始至复极完毕的时间。自律性：自律细胞自动发放节律而兴奋的能力。取决相去极速度。去极速度快（坡度大）：自律性高；去极速度慢（坡度小）：自律性低。二、心律失常发生的电生理机制（一）冲动形成异常.律性异常（）正位起搏点异常f窦性心动过缓或过速。（）异位起搏点：①相去极速度^^自律性^^心律失常。②最大舒张电位1（偏正）f接近阈电位一自律性t-心律失常。后去极和触发激动：后除极：是相除极后的震荡除极，导致异位冲动发放，其频率快，振幅小，呈震荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动发放，称触发激动。早后除极：发生在相末、相初，内流t引起。迟后除极：发生在相末、相初，是内流t诱发内流所致。单个后除极f早搏；连续后除极一心动过速。（图）（二）冲动传导异常单纯传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。折返激动：是指冲动沿环型通路折回原处而反复运行的现象。是心律失常的基础。单个折返形成早搏连续折返形成心动过速。（图）第二节抗心律失常药的基本作用和药物分类一、抗心律失常药基本作用（一）降低自律性后自律细胞相外流f增大舒张电位f远离阈电位一自律性I。抑制自律细胞相、内流f自律性I。（二）抑制后除极：钙拮抗药f阻滞通道f抑制内流f抑制后除极f取消触发激动。（三）改变传导、终止折返激动改善传导：利多卡因f促相外流一舒张电位tf相去极tf取消单阻f消除折返。减慢传导：奎尼丁一抑制相去极f传导If单向阻滞变双向阻滞f消除折返。（四）延长有效不应期（）。终止折返药物改变。也改变R与的关系为：弋ttt>绝对延长!ID>相对延长抗心律失常药f使相邻细胞不均一的一均一化。二、抗心律失常药分类：类钠通道阻滞药：类抑制、内流和外流，t和药：奎尼丁。类抑制内流和促进外流，相对t和药，利多卡因。类重度抑制内流，对复极影响小的药，氟卡尼、普罗帕酮等。II类受体阻断药：普萘洛尔、美多洛尔III类延长复极药物：胺碘酮、索他洛尔W类钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓v类：其它药：腺苷第三节常用抗心律失常药一、类钠通道阻滞药（中度阻滞钠通道）奎尼丁（）金鸡钠树皮中生物碱，为右旋体【作用】I内流>1外流，亦I内流。还阻断受体和受体。降低自律性：①抑制相内流，相自动去极速率|,使心房传导细胞、房室束、普氏纤维自律性|。②I后去极内流，1异位起搏点自律性强大（对正位影响小）。减慢传导：抑制相内流，去极速度I、振幅|,使心房肌、心室肌、普氏纤维传导I,变单阻为双阻，消除折返。延长抑制相内流和抑制相外流，绝对^（心房、心室、蒲氏纤维）。抑制心肌收缩力：抑制内流，心肌收缩力减弱，心输出量减少。a阻断作用和抗胆碱作用：静脉注射可致低血压，并反射性心率加快。①阻断a受体：血管扩张、血压下降；②阻断受体：心房肌t、房室结抑故室颤先用强心苷。【应用】广谱，用于各型过速型心律失常，对房颤、房扑，转律作用强。【不良反应】毒性大；发生率/金鸡钠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。心血管毒性：包括低血压、心力衰竭、各种心律失常、奎宁丁晕厥。①波增宽（心动过缓），间期延长（心室t）,应停药观察。②致各种心律失常，窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞、室性心动过速。③奎宁丁晕厥：意识丧生、四肢抽搐、呼吸停止，可发展为室颤或停搏，需立即静滴异丙肾或阿托品、补、补+无效时用电复律等抢救。过敏：包括血管神经性水肿、血小板减少等。【禁忌症】病态窦房结综合症、传导阻滞等。普鲁卡因胺电生理作用与奎尼丁相似。与奎尼丁的不同处：①无a阻断作用；②抗胆碱作用微弱；③抑制心肌收缩力作用弱；④对浦氏选择性高，对室性心律失常疗效较好。用于治疗室性心律失常，静脉注射抢救危重病例。久用可致红斑狼疮样症状，故不适合长期维持治疗用。I类（轻度阻滞钠通道药）利多卡因（）【作用】抑制内流，促外流。选择性作用于蒲氏纤维和心室肌。降低自律性：抑制相内流，促相外流，降低蒲氏纤维自律性，提高致颤阈，消除异位节律，为防治室颤的重要药。相对延长：促外流，抑制相内流，缩短>,相对长，利于消除折返。对传导的影响：①心肌缺血、细胞外高钾、血液偏酸性，或原有传导阻滞者：抑制传导f变单阻为双阻；②低血钾、心肌受损而部分去极的心肌组织：促相外流，膜电位3相去极时+内流3传导3消除单阻。【应用】主要用于各种室性心律失常：①心梗并发的严重室性心动过速、室颤为首选药。②心脏手术、全身麻醉、强心苷中毒、电转律后引起的室性心律失常。【不良反应】中枢神经系统：定向障碍、肌肉震颤、语言障碍、惊厥；心血管：剂量过大，出现房室传导阻滞、心率减慢、血压下降。心电图：3（房室传导阻滞）、增宽（心动过缓），中毒，停用。低血钾者，先补。对、III度房室传导阻滞者禁用。苯妥英钠心肌电生理作用与利多卡因相似，仅作用于蒲氏纤维；能与强心苷竞争酶。低血钾时，能加速传导，强心苷中毒伴低血钾。用于：强心苷中毒引起的（室性及房性）心律失常，特别对室性心律失常首选。美西律（慢西律）化学结构、作用与利多卡因相似，可口服、静注，作用长达小时；

用于：①对利多卡因无效的室性心律失常；②对强心苷中毒、心肌梗塞的心律失常疗效较好。不良反应：静注见心动过缓、传导阻滞、禁忌：心衰、心源性休克、传导阻滞。妥卡尼（）利多卡因的衍生物，作用与用途相似利多卡因，口服；治疗各种室性心律失常。类（重度阻滞钠通道药）普罗帕酮（）【作用】①重度阻滞通道；②轻度阻滞钙通道；③轻度阻断受体。降低自律性：对房室束、蒲氏纤维、作用明显；抑制传导抑制心房、心室、蒲氏纤维相内流；延长和R【应用】广谱，室性及室上性心律失常。【不良反应】可见传导阻滞、心衰、体位性低血压等。类药一受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔【作用】阻断受体。.降低自律性：抑制相内流，降低窦房结、蒲氏自律性;.抑制传导：抑制相内流，减慢房室结、蒲氏纤维传导;.延长：抑制相相内流和相外流，t.抑制后除极：抑制相.降低自律性：抑制相内流，降低窦房结、蒲氏自律性;.抑制传导：抑制相内流，减慢房室结、蒲氏纤维传导;.延长：抑制相相内流和相外流，t.抑制后除极：抑制相内流。5抗心肌缺血作用：心率匕舒张期延长，心肌供血t。【应用】用于室上性和室性心律失常：.窦性4动过速首选；.房颤、房扑，减慢4室率；.室性心律失常亦有效。三、类药一延长的药胺碘酮（乙胺碘呋酮）口腹吸收慢，不规则，个体差异大；静脉注射显效快而短（〜小时）。【作用】主要抑制复极过程，延长、R还阻滞、、通道。降低自律性：抑制相、内流，降低窦房结、蒲氏纤维自律性；抑制传导：!相、内流，1窦房结、房室结、蒲氏传导；.延长和R阻滞通道，抑制相外流，显着延长窦房结、心房肌、房室结、心室肌、浦氏纤维和R4扩冠脉，t心肌供氧量；扩张外周血管，!心肌耗氧，保护缺血心肌。【应用】广谱，用于各种室性和室上性心律失常：1房颤、房扑，有转律作用。2室性心律失常（早搏、心动过速）疗效°3静脉注射，用于利多卡因治疗无效的室性心动过速。【不良反应】i剂量大、时间长：心动过缓、传导阻滞、血压!；.肺纤维化、甲状腺功能亢进或减退；.服用〜周，引起角膜微粒沉着；4长期大剂量服用，损害肝脏。索他洛尔（）作用：①阻断受体，降低自律性、抑制房室结传导；②阻滞通道，延长心房、心室肌、蒲氏纤维、延长复极时间。.用于：室上性及室性心律失常。3不良反应较胺碘酮少。四、w类一钙拮抗药维拉帕米【抗心律失常作用】阻滞钙通道，抑制钙内流。1降低自律性：抑相钙内流，降低窦房结、房结区和结希区自律性；.抑制传导抑制相钙内流抑制窦房结、房室结传导；延长阻滞钙通道，抑制钙内流，使钙通道恢复开放时间延长窦房结、房室结tP抑制后除极：阻滞钙通道抑制相钙内流，抑制后除极。【应用】广谱阵发性室上性心动过速首选静注后数分钟终止发作恢复窦性节律。房颤、房扑迅速控制心室率。五、其它类腺苷()静注起效迅速、短暂，需快速给药，防止其到达心脏前被代谢。为内源性嘌呤核苷，激动腺苷受体，产生作用①降低自律性激活通道，促外流，膜超级化，降低窦房结、房室结自律性。②抑制传导：延长房室结抑制房室结传导。应用用于阵发性室上性心动过速。第四节临床用药原则(一)合理选药应性心动过速首选受体阻断药亦可选用维拉帕米房性早搏频发者用维拉帕米、受体阻断药等。房颤、房扑电转律先用强心苷，然后用奎尼丁或普罗帕酮维持窦性心律。亦可选用胺碘酮。阵发性室上性心动过速维拉帕米首选，也可选阻断药、胺碘酮等。室性早搏心梗引起者静注利多卡因;强心苷中毒者首选苯妥英钠;其它原因引起者可选普鲁卡因胺、美西律等阵发性室性心动过速首选利多卡因亦可选普鲁卡因胺、美西律等心室纤颤：除电除颤外选用利多卡因、也可选用普鲁卡因胺。二严格掌握适应症熟悉