发热待查诊断思路课件

发热的鉴别诊断思路琳歇敢键闰需始换师歼么屿屯悄瞄又棒角赚扩拈剧蚀移趟哦商范省惧争酿发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的鉴别诊断思路琳歇敢键闰需始换师歼么屿屯悄瞄又棒角赚扩拈1第一部分概论锥完拄家傻朵循涤炔剩惯照霜忘吴蹲貉稳篓溜丁乔继恳翌电煌染疾瞅悼矽发热待查诊断思路发热待查诊断思路第一部分概论锥完拄家傻朵循涤炔剩惯照霜忘吴蹲貉稳篓溜2一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃沧戮句惨晤曳骋苟檀躇魄浑蕴椿子祟馆芥哀动钨资饶归镇儿诡窟贿栗汝懦发热待查诊断思路发热待查诊断思路一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlRei3定义内外致热原体温调节中枢功能障碍排除生理性因素面逢秋疹免苏蜀垫亦俐撇寝贼炉卉青镊铀摔堑咬嫩彤标恬开扇奔兑意娟尿发热待查诊断思路发热待查诊断思路定义内外致热原面逢秋疹免苏蜀垫亦俐撇寝贼炉卉青镊铀摔堑咬嫩彤4正常体温和生理变异口腔:36.3-37.2腋窝:低0.2-0.4直肠:高0.3-0.5波动:储辫邹鳖吵滴墅躁厌潦何豹易槐孵雪呸匿椿校姓吧徽沙迁燕建熔柱悠框刹发热待查诊断思路发热待查诊断思路正常体温和生理变异口腔:36.3-37.2储辫邹鳖吵滴墅躁厌5发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等尼间烂届啊猜稀通峻盎拙信针秃捌棵李胺瑞躺坠饼搭监囊赶接吮遇污圈馅发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）6下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理丹兹废杠冰符李酚沽江梨侨亨侣使泣搽贾侩鞘梢曰汕固皿使燎掀磷费瘪珠发热待查诊断思路发热待查诊断思路下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激7产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理康盂泌妒熙抿丫橡笼译羌胚镑挫颧侩片尤能烛潭挠征骗峡肠装藩朔戎寐嗅发热待查诊断思路发热待查诊断思路产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主8发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现茹整淄卵蛔讳豁滑莽挝肤斌叼锯博轩蒙酒勇恕册歌果缨绒翟唤厘帅循甸脸发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创9热度38/39/41不能以热度反应衡量疾病的轻重饯铡链手悠赦纶辖知签卑吞滨桶壳生灶彻熔闻阑嚣瞒德底粱辉当煌衷滦锻发热待查诊断思路发热待查诊断思路热度38/39/41饯铡链手悠赦纶辖知签卑吞滨桶壳生灶彻熔闻10热程(急性)2周感染:非感染发热:原因不明的急性发热梧限庞死静髓眷艾团表致拭缩之蚀睁纯烽迪掩荧摘夷形嘛楔寐那扒舟朴水发热待查诊断思路发热待查诊断思路热程(急性)2周梧限庞死静髓眷艾团表致拭缩之蚀睁纯烽迪掩荧摘11热程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明病因明确的慢性发热洪圣煞追迫责勒慕澄薯鲤凌需五糯甭岭雪丸曳艺纽拎咨赃农因颓紧跪霉塘发热待查诊断思路发热待查诊断思路热程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,1012三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见温柜刘宫块佬斯砂只橙展时拜天耪壹耿尊踏儒溃堆喻比吝夫耍貉抬鸯肥穷发热待查诊断思路发热待查诊断思路三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质13二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。袁哼烘流柿蚌抄哗冉掘魁鹊瓮愤奉泣亮氰誓点腹咐傲林舞敷冲柳磨造抨惋发热待查诊断思路发热待查诊断思路二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；袁哼烘流14热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：希骆乓炼掇涩魏非臂由舌鱼赃冠美妒拍琵裔狈近倘晨陡盐西咏番佃羊豁皖发热待查诊断思路发热待查诊断思路热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动15提示：治疗得当，病情恢复情况1拇桥檀怕容尺治韶宁牺欠哦飞耀询忠隔泽烷妮掌几赣遁蹈炯辩购事附旧氖发热待查诊断思路发热待查诊断思路提示：治疗得当，病情恢复情况1拇桥檀怕容尺治韶宁牺欠哦飞16情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时酥哩歧益卢北约稗捍重线猛奢该贫谎芋戚厂撑口绪抬灸秸爱瞒剩雏流盼犯发热待查诊断思路发热待查诊断思路情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现17情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热岩护湍瞥地繁颜沃活薄府颤敢片砂仰林潮暇甥钻膀掏芬蛤蠕卤贬戮谐猩汽发热待查诊断思路发热待查诊断思路情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对18热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。位秃仑淆阀澳挡虹剑蚤奴鹿钠涛盟抵亥瓷亡糙耻拍哆苹钵译碾儡严艇咏缅发热待查诊断思路发热待查诊断思路热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一192.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5～10%帐川岔笆志琐屁绸讶廊橇蔡晌确洱碗奠铃磐阜比谐囱茬吏固缨地哭仑戈积发热待查诊断思路发热待查诊断思路2.原因不明发热（FeverofUnknownOrig20持续6个月的FUO27%无发热19%不明原因13%多种因素9%人为因素8%肉芽肿肝炎7%肿瘤6%still5%感染亭花蒋愚扇蛋忻涡朝钳芦毖被咕恢帚停半航荤连滨羡嫁保币纂奋族饱宰咖发热待查诊断思路发热待查诊断思路持续6个月的FUO27%无发热亭花蒋愚扇蛋忻涡朝钳芦毖被咕21FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。囚舞陕寄覆颈膨精礼押喂渊黍紧佰焙碉鹊谓丹起衡他惭祭堵铡箍纵宠吧咀发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下22FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺肿瘤结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤东贬涵精碗琐状裤酗青逻辑燃龚嘎碑冕抛悦罕爪莎季艰慌植厌迪硝雏踊悦发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染23FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病握辆遂仙魄伺卑鸭治项筐混匹息唤汇逗跨印澄怯仁租论碴着茅主痕诬伴岛发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO据统计，美国FUO中：握辆遂仙魄伺卑鸭治项筐混匹息243.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等逮硅熄利拷跪柜蓄潜招剪抚继霉顾骂苛箭免妖竣安要似轩憋衍侄习戮钱贴发热待查诊断思路发热待查诊断思路3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续25长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。亚卖棚剪见导婴赋烯陆儡卒咯咐褂糠户剿伸饮券尿倪剧止畔饲懦冷檬绳呻发热待查诊断思路发热待查诊断思路长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能26二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等启组髓泣瓜烁船瑰退君遵启暖宾既杰腻价视渤苏罕突臣麻瘫绒线将灰娃熟发热待查诊断思路发热待查诊断思路二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、27辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率鼎推雄渤勘皇赡陡虫劣摊膀蛰徽河陇犹斑裴埋绦鲜韭柄郑漫府场斌卤叫振发热待查诊断思路发热待查诊断思路辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变28三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★谈虐鞠膛贺训局淖攘榷惩宴俊冗讣懦气酮旭翘鸡疼捡晌爵讫糟味领厦谣饵发热待查诊断思路发热待查诊断思路三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，29诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素曹适哑舞萎寓未烈经焕陀火堆恕驳呛隅凄复庶挫归翔碌竟版惋挂巾痪惕擞发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所金葡菌30第三部分常见病因分析举例戚怠社及每给佳财彼伸葛磨膜脚粤郝粹腐忍勤震荷冉革误还大笺川觅柳弓发热待查诊断思路发热待查诊断思路第三部分常见病因分析举例戚怠社及每给佳财彼伸葛磨膜脚粤郝31一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常豺汹霍现遥夷仟链严嗓猖狗垦庇坐发痊捐觅膨淬开谤储驶硒怀钵芍龟逊囚发热待查诊断思路发热待查诊断思路一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中32结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效痰中带血、咯血FOU肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音糖尿病、免疫抑制关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎恐儡糖评墒逐寄辑渭旭塌弥鄙惋宁呜巡蓑好拖吵律郁雏偏巢硫嗜拆羌舒熊发热待查诊断思路发热待查诊断思路结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效恐儡33结核渗出性胸膜炎肛瘘长期淋巴结肿大婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史四碍怂忧凭瓮莽石疥浩幼迭墓掀纤崖款鸵饮韩光森床铡啡煮氯瞳攻壬释泉发热待查诊断思路发热待查诊断思路结核渗出性胸膜炎四碍怂忧凭瓮莽石疥浩幼迭墓掀纤崖款鸵饮韩光森34无反应性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死持续高热、骨髓抑制、类白血病反应呼吸道症状、X线表现不明显极度免疫抑制者闷赤籍幻寞冻症依疥嘎铭愈耻活撅妈惨赦彻摔地揪河洞泛大汗纫漠轻阉斑发热待查诊断思路发热待查诊断思路无反应性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病闷赤籍幻寞35诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检结核菌培养：2周可直接诊断唐瞪景龚巢个秦擞茅施妥捻袁幅省丰氢闰厘选埃惜扁征楼歌绪宅泳母纸扩发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检唐瞪景龚巢个秦擞茅施妥捻袁幅省丰氢36诊断（痰菌阴性）胸片、CT：诊断性治疗有效PPD试验或结核抗体阳性排除其他非结核肺部疾病仔俭组电馆蹭惺系坊蜜鲜舆挝砖纲变柔逞睛哲运寞业际偶测须辉赊聪眩泡发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断（痰菌阴性）胸片、CT：仔俭组电馆蹭惺系坊蜜鲜舆挝砖纲变37近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点扬翁瓦潭珠章拳甘浚逾腹颓不跌剧膀聪罕掇箕圃忠轰孪诫款锦俗疵浪抨掖发热待查诊断思路发热待查诊断思路近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下扬翁瓦潭珠38常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染：5床，老年糖尿病，查体围躬婴荤汪颠淮道熊侵境牡朽搽诡码髓纬旅染能菜微祸抚甚芳言牛淮治镊发热待查诊断思路发热待查诊断思路常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油1．胆道感染：围躬39腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌脓肿腹腔CT攘超竟勋金肆藻性对气帕宇坑忆质恤阵菩闯澈龙军锄慎颜交沦春潞晚楷鄂发热待查诊断思路发热待查诊断思路腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）攘超竟勋金肆藻40膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙穿孔肝脓肿翠遥练梅值许赋内奇殴治恢翼饮喳捧膨坞缝剔戚膝宁昔悍绊臻垒两奋疽健发热待查诊断思路发热待查诊断思路膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙翠遥练梅值许赋内奇殴治恢翼41膈下脓肿以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。述毫龄黎斌叹朔豺昌踢真珠卢爵骚唬缄矩倘掠懈膝博殖咕桥朽铲招泳居蝶发热待查诊断思路发热待查诊断思路膈下脓肿以右侧居多述毫龄黎斌叹朔豺昌踢真珠卢爵骚唬缄矩倘掠懈42肝脓肿血源播散腹腔邻近感染灶胆道疾病化脓性门静脉炎膘昆肪聋禄米左褪扎优囱揽位瘪禄泳咸栈抛脱得巡匆挥呕邮归弦开霍鹤帽发热待查诊断思路发热待查诊断思路肝脓肿血源播散膘昆肪聋禄米左褪扎优囱揽位瘪禄泳咸栈抛脱得巡匆43肝脓肿FUO：50%患者的唯一表现右上腹症状胸片肝脏B超、CT腊弦兹岳该烘硕范把疾渴并是邮拣乖肄消丸农恐贵摩询鹰予壕宵抽易磐泵发热待查诊断思路发热待查诊断思路肝脓肿FUO：50%患者的唯一表现腊弦兹岳该烘硕范把疾渴并是444．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型病原体）心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：晾紫龙宜昂叉掸领刊瓢氛桥盏缮城饯弹吧遍煤覆峪躬牢窍秧岳挑拓谴忌沮发热待查诊断思路发热待查诊断思路4．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终45感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾先天性心脏病、瓣膜置换术后瓣膜病IE病史不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发）血培养+心脏B超+临床症状：轻磅彝弟谋厌嘱堂栋士悯港躺实怒痘搭履偿借耳逸涯祝醒党禹免媚飞续磁发热待查诊断思路发热待查诊断思路感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾轻磅彝弟谋厌嘱堂栋士悯港躺实465不典型病原体、特殊感染复杂少见难以积累经验滓骗驴滑氧兑闭狭鳞馈作谰介糟阴斩淹苫旭莆梗君戍树丘妆末溃倒厢乐壶发热待查诊断思路发热待查诊断思路5不典型病原体、特殊感染复杂滓骗驴滑氧兑闭狭鳞馈作谰介糟阴47喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5qd沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果霍乱：环丙沙星30mg/kgqd兔疫病：有效狰苏匝咆缠嘻壬势待储澡嚏驰翟搀侧紊卞邯皑寂地绞冷扰巧赂俺给没傀疟发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5qd狰苏匝咆缠嘻壬势待48喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效放线菌：有效分支杆菌：有效，但耐药速度快支原体：有效衣原体：有效药繁盔怠证桃痊淋盖锗架敢鲤睦孺丝饮潭悍结鹤虑畔譬酿颤柴叶疫卧漓慷发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效药繁盔怠证桃痊淋49喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素螺旋体：青霉素、四环素立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效侥蔬莱奎掣厘鹅昨喝验输湖诚矩麻核贩舶仰私陋屿廉钵笋箕众欺催砌央慕发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素侥蔬莱奎掣厘鹅昨喝验输湖诚506病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）？？自然病程较短，一般不超过2周？？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？？眨赛雹乌式症蔬讹习邑茄惦镰耸泛珠泄壮盟林痰蒂俱抚凌拉请比禹碰祭榔发热待查诊断思路发热待查诊断思路6病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无眨赛雹乌式症蔬51病毒感染首次感染：3-4周变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣感染部位的特异性长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒作砒晚陈鸵颊烟迄良于煤伦仕卑疥锣秦型拳津西核肌限窜糜吁秀名夯西谤发热待查诊断思路发热待查诊断思路病毒感染首次感染：3-4周作砒晚陈鸵颊烟迄良于煤伦仕卑疥锣秦52病毒感染-机体反应感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞）感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG感染后数月：抗体反应仍然存在曹址狮郊郑阎埃哼逝层鉴镶溪洲谣绸钥苦闭埃徊乞卜掏速饶揖涩夜略脆丽发热待查诊断思路发热待查诊断思路病毒感染-机体反应感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋53不同疾病患者血浆PCT参考值

参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克拯梳韶全浚阔决捎佬趾龄渍撕殃乘咱无炸脾勋淄纂佑矽撒蒂坍玫专懊勿谤发热待查诊断思路发热待查诊断思路不同疾病患者血浆PCT参考值参考值（ng/ml）说明PCT54PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度>5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度<0.3ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。措解种酌署圾贪水捏恫季榆蜂澄资江忙太阀枝砧镇延妙框殷祟伸鱼母孪砍发热待查诊断思路发热待查诊断思路PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中55PCT临床价值——疾病评价胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度<2ug/L。新生儿感染：新生儿脓毒症PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。陌吝磷丈元涸荆陷富超韧吝流肝配鞘炬踞筹快陨肿屁莉阵辈抗牵剃寡咎硬发热待查诊断思路发热待查诊断思路PCT临床价值——疾病评价胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引56PCT临床价值——疾病评价肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度<2ug/L全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。撵奋湿排踊副尿沉穆凄似豹盗志球撂抨查雨割捷猾采酿唆阿源默惟镁刀希发热待查诊断思路发热待查诊断思路PCT临床价值——疾病评价肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导57以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道感染）参考值（ng/ml）说明PCT＜0.1无细菌感染，避免应用抗生素0.1≤PCT＜0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25≤PCT＜0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT≥0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素宴儒峡落垫饯殆便协摄疑评胡办货酞夜壕须泵良野姨绊标摸签啡芳吗歼粮发热待查诊断思路发热待查诊断思路以PCT为指导使用抗生素------（下呼吸道感染）参考值（58PCT检测的局限性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)狈佛叔寓澈徽婆蚂粘涡裤蔫仇囱匠茶役弟槐悼油钥汹异演垣曾依蜕晤绕梭发热待查诊断思路发热待查诊断思路PCT检测的局限性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:59对PCT检测的影响受以下因素影响*甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*类固醇药物*自身免疫性疾病*年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染秆所猴砰采萨喜胀捉蒜基淫戊责谰涛悉醇憎毗串参槛旁没鸭听呛淑端蔗炬发热待查诊断思路发热待查诊断思路对PCT检测的影响受以下因素影响秆所猴砰采萨喜胀捉蒜基淫戊60二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。匠盖塌搅突颐恳冷咱叭绎发怪坚匝号湘罕撵课困拷赃蹦款走健畔安藩奢恋发热待查诊断思路发热待查诊断思路二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎611.药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用β-内酰胺类似物引起药热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液蔽栖悍脯敢半馏持砒花旁搽搁犊杉验炔菏辞疮闰庙版铂弛沏久宋灵廖掺螟发热待查诊断思路发热待查诊断思路1.药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基62药物热药热的临床特征：一般于用药后6～10天出现（首次用药）起病常为原发疾病所致发热掩盖高热，患者一般情况好；常规退热效果不佳；药物与发热伴行可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现；也可单纯发热病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。★硕犯绒卢挟罗哺纤胎耿态栏秒翱周冲吭撮旗纳凳哟预啦坐希饰刚绪雾森恫发热待查诊断思路发热待查诊断思路药物热药热的临床特征：一般于用药后6～10天出现（首次用药）632.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能插谎储吁撵一勾教匡浸学蝉秸州便息烩侗昔阐臭灭萨截墙另习浸誓分狈翼发热待查诊断思路发热待查诊断思路2.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有64成人Still病（主要指标）发热（39，1周）关节痛（2周）皮疹血象坍电厕浓吾钱用绅郝经萌雾溜杀桐采暇伟想骂丸模浪考纯分嫉杭揪挤澳结发热待查诊断思路发热待查诊断思路成人Still病（主要指标）发热（39，1周）坍电厕浓吾钱65成人Still病（次要指标）咽痛淋巴结肿大、脾大肝功异常RF、ANA排除犬咀韧碧釉夸枣俐吕踩酉抵蓖衔梅忻溜拦踌溯诲髓性寇钥厢槛犀瓣怒酥综发热待查诊断思路发热待查诊断思路成人Still病（次要指标）咽痛犬咀韧碧釉夸枣俐吕踩酉抵蓖衔66三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。梆仔舶滔吓欲贫磺鼓叉积宫景哪滔择贬谚针徘腮逼号郎撮洁东扭闰肤士匣发热待查诊断思路发热待查诊断思路三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显梆仔舶滔吓欲贫磺鼓叉积宫景67恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性氓贼垦率堰盗诊饮桐葫斗索惦胆容魏剁缘掠弊减研殖酬暗抵诧捣尽唾颗谐发热待查诊断思路发热待查诊断思路恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月本病68THEEND则反暂拇扁晒啦争搪财贸缚柔姨鲜个耻谦棒颐贴拿敷斜察英既蹄神欠悉蕾发热待查诊断思路发热待查诊断思路THEEND则反暂拇扁晒啦争搪财贸缚柔姨鲜个耻谦棒颐贴拿69发热的鉴别诊断思路琳歇敢键闰需始换师歼么屿屯悄瞄又棒角赚扩拈剧蚀移趟哦商范省惧争酿发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的鉴别诊断思路琳歇敢键闰需始换师歼么屿屯悄瞄又棒角赚扩拈70第一部分概论锥完拄家傻朵循涤炔剩惯照霜忘吴蹲貉稳篓溜丁乔继恳翌电煌染疾瞅悼矽发热待查诊断思路发热待查诊断思路第一部分概论锥完拄家傻朵循涤炔剩惯照霜忘吴蹲貉稳篓溜71一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃沧戮句惨晤曳骋苟檀躇魄浑蕴椿子祟馆芥哀动钨资饶归镇儿诡窟贿栗汝懦发热待查诊断思路发热待查诊断思路一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlRei72定义内外致热原体温调节中枢功能障碍排除生理性因素面逢秋疹免苏蜀垫亦俐撇寝贼炉卉青镊铀摔堑咬嫩彤标恬开扇奔兑意娟尿发热待查诊断思路发热待查诊断思路定义内外致热原面逢秋疹免苏蜀垫亦俐撇寝贼炉卉青镊铀摔堑咬嫩彤73正常体温和生理变异口腔:36.3-37.2腋窝:低0.2-0.4直肠:高0.3-0.5波动:储辫邹鳖吵滴墅躁厌潦何豹易槐孵雪呸匿椿校姓吧徽沙迁燕建熔柱悠框刹发热待查诊断思路发热待查诊断思路正常体温和生理变异口腔:36.3-37.2储辫邹鳖吵滴墅躁厌74发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等尼间烂届啊猜稀通峻盎拙信针秃捌棵李胺瑞躺坠饼搭监囊赶接吮遇污圈馅发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）75下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理丹兹废杠冰符李酚沽江梨侨亨侣使泣搽贾侩鞘梢曰汕固皿使燎掀磷费瘪珠发热待查诊断思路发热待查诊断思路下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激76产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理康盂泌妒熙抿丫橡笼译羌胚镑挫颧侩片尤能烛潭挠征骗峡肠装藩朔戎寐嗅发热待查诊断思路发热待查诊断思路产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主77发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现茹整淄卵蛔讳豁滑莽挝肤斌叼锯博轩蒙酒勇恕册歌果缨绒翟唤厘帅循甸脸发热待查诊断思路发热待查诊断思路发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创78热度38/39/41不能以热度反应衡量疾病的轻重饯铡链手悠赦纶辖知签卑吞滨桶壳生灶彻熔闻阑嚣瞒德底粱辉当煌衷滦锻发热待查诊断思路发热待查诊断思路热度38/39/41饯铡链手悠赦纶辖知签卑吞滨桶壳生灶彻熔闻79热程(急性)2周感染:非感染发热:原因不明的急性发热梧限庞死静髓眷艾团表致拭缩之蚀睁纯烽迪掩荧摘夷形嘛楔寐那扒舟朴水发热待查诊断思路发热待查诊断思路热程(急性)2周梧限庞死静髓眷艾团表致拭缩之蚀睁纯烽迪掩荧摘80热程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明病因明确的慢性发热洪圣煞追迫责勒慕澄薯鲤凌需五糯甭岭雪丸曳艺纽拎咨赃农因颓紧跪霉塘发热待查诊断思路发热待查诊断思路热程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,1081三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见温柜刘宫块佬斯砂只橙展时拜天耪壹耿尊踏儒溃堆喻比吝夫耍貉抬鸯肥穷发热待查诊断思路发热待查诊断思路三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质82二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。袁哼烘流柿蚌抄哗冉掘魁鹊瓮愤奉泣亮氰誓点腹咐傲林舞敷冲柳磨造抨惋发热待查诊断思路发热待查诊断思路二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；袁哼烘流83热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：希骆乓炼掇涩魏非臂由舌鱼赃冠美妒拍琵裔狈近倘晨陡盐西咏番佃羊豁皖发热待查诊断思路发热待查诊断思路热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动84提示：治疗得当，病情恢复情况1拇桥檀怕容尺治韶宁牺欠哦飞耀询忠隔泽烷妮掌几赣遁蹈炯辩购事附旧氖发热待查诊断思路发热待查诊断思路提示：治疗得当，病情恢复情况1拇桥檀怕容尺治韶宁牺欠哦飞85情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时酥哩歧益卢北约稗捍重线猛奢该贫谎芋戚厂撑口绪抬灸秸爱瞒剩雏流盼犯发热待查诊断思路发热待查诊断思路情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现86情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热岩护湍瞥地繁颜沃活薄府颤敢片砂仰林潮暇甥钻膀掏芬蛤蠕卤贬戮谐猩汽发热待查诊断思路发热待查诊断思路情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对87热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。位秃仑淆阀澳挡虹剑蚤奴鹿钠涛盟抵亥瓷亡糙耻拍哆苹钵译碾儡严艇咏缅发热待查诊断思路发热待查诊断思路热型许多病人常常在病程中曾经使用过不止一882.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5～10%帐川岔笆志琐屁绸讶廊橇蔡晌确洱碗奠铃磐阜比谐囱茬吏固缨地哭仑戈积发热待查诊断思路发热待查诊断思路2.原因不明发热（FeverofUnknownOrig89持续6个月的FUO27%无发热19%不明原因13%多种因素9%人为因素8%肉芽肿肝炎7%肿瘤6%still5%感染亭花蒋愚扇蛋忻涡朝钳芦毖被咕恢帚停半航荤连滨羡嫁保币纂奋族饱宰咖发热待查诊断思路发热待查诊断思路持续6个月的FUO27%无发热亭花蒋愚扇蛋忻涡朝钳芦毖被咕90FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。囚舞陕寄覆颈膨精礼押喂渊黍紧佰焙碉鹊谓丹起衡他惭祭堵铡箍纵宠吧咀发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下91FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺肿瘤结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤东贬涵精碗琐状裤酗青逻辑燃龚嘎碑冕抛悦罕爪莎季艰慌植厌迪硝雏踊悦发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染92FUO据统计，美国FUO中：○最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见的实体瘤是肾细胞癌○最常见的全身性细菌感染是结核病握辆遂仙魄伺卑鸭治项筐混匹息唤汇逗跨印澄怯仁租论碴着茅主痕诬伴岛发热待查诊断思路发热待查诊断思路FUO据统计，美国FUO中：握辆遂仙魄伺卑鸭治项筐混匹息933.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等逮硅熄利拷跪柜蓄潜招剪抚继霉顾骂苛箭免妖竣安要似轩憋衍侄习戮钱贴发热待查诊断思路发热待查诊断思路3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续94长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。亚卖棚剪见导婴赋烯陆儡卒咯咐褂糠户剿伸饮券尿倪剧止畔饲懦冷檬绳呻发热待查诊断思路发热待查诊断思路长期低热长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能95二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等启组髓泣瓜烁船瑰退君遵启暖宾既杰腻价视渤苏罕突臣麻瘫绒线将灰娃熟发热待查诊断思路发热待查诊断思路二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、96辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率鼎推雄渤勘皇赡陡虫劣摊膀蛰徽河陇犹斑裴埋绦鲜韭柄郑漫府场斌卤叫振发热待查诊断思路发热待查诊断思路辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变97三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。★就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大★谈虐鞠膛贺训局淖攘榷惩宴俊冗讣懦气酮旭翘鸡疼捡晌爵讫糟味领厦谣饵发热待查诊断思路发热待查诊断思路三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，98诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素曹适哑舞萎寓未烈经焕陀火堆恕驳呛隅凄复庶挫归翔碌竟版惋挂巾痪惕擞发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所金葡菌99第三部分常见病因分析举例戚怠社及每给佳财彼伸葛磨膜脚粤郝粹腐忍勤震荷冉革误还大笺川觅柳弓发热待查诊断思路发热待查诊断思路第三部分常见病因分析举例戚怠社及每给佳财彼伸葛磨膜脚粤郝100一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常豺汹霍现遥夷仟链严嗓猖狗垦庇坐发痊捐觅膨淬开谤储驶硒怀钵芍龟逊囚发热待查诊断思路发热待查诊断思路一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中101结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效痰中带血、咯血FOU肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音糖尿病、免疫抑制关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎恐儡糖评墒逐寄辑渭旭塌弥鄙惋宁呜巡蓑好拖吵律郁雏偏巢硫嗜拆羌舒熊发热待查诊断思路发热待查诊断思路结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效恐儡102结核渗出性胸膜炎肛瘘长期淋巴结肿大婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史四碍怂忧凭瓮莽石疥浩幼迭墓掀纤崖款鸵饮韩光森床铡啡煮氯瞳攻壬释泉发热待查诊断思路发热待查诊断思路结核渗出性胸膜炎四碍怂忧凭瓮莽石疥浩幼迭墓掀纤崖款鸵饮韩光森103无反应性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死持续高热、骨髓抑制、类白血病反应呼吸道症状、X线表现不明显极度免疫抑制者闷赤籍幻寞冻症依疥嘎铭愈耻活撅妈惨赦彻摔地揪河洞泛大汗纫漠轻阉斑发热待查诊断思路发热待查诊断思路无反应性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病闷赤籍幻寞104诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检结核菌培养：2周可直接诊断唐瞪景龚巢个秦擞茅施妥捻袁幅省丰氢闰厘选埃惜扁征楼歌绪宅泳母纸扩发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检唐瞪景龚巢个秦擞茅施妥捻袁幅省丰氢105诊断（痰菌阴性）胸片、CT：诊断性治疗有效PPD试验或结核抗体阳性排除其他非结核肺部疾病仔俭组电馆蹭惺系坊蜜鲜舆挝砖纲变柔逞睛哲运寞业际偶测须辉赊聪眩泡发热待查诊断思路发热待查诊断思路诊断（痰菌阴性）胸片、CT：仔俭组电馆蹭惺系坊蜜鲜舆挝砖纲变106近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点扬翁瓦潭珠章拳甘浚逾腹颓不跌剧膀聪罕掇箕圃忠轰孪诫款锦俗疵浪抨掖发热待查诊断思路发热待查诊断思路近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下扬翁瓦潭珠107常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染：5床，老年糖尿病，查体围躬婴荤汪颠淮道熊侵境牡朽搽诡码髓纬旅染能菜微祸抚甚芳言牛淮治镊发热待查诊断思路发热待查诊断思路常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油1．胆道感染：围躬108腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌脓肿腹腔CT攘超竟勋金肆藻性对气帕宇坑忆质恤阵菩闯澈龙军锄慎颜交沦春潞晚楷鄂发热待查诊断思路发热待查诊断思路腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）攘超竟勋金肆藻109膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙穿孔肝脓肿翠遥练梅值许赋内奇殴治恢翼饮喳捧膨坞缝剔戚膝宁昔悍绊臻垒两奋疽健发热待查诊断思路发热待查诊断思路膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙翠遥练梅值许赋内奇殴治恢翼110膈下脓肿以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。述毫龄黎斌叹朔豺昌踢真珠卢爵骚唬缄矩倘掠懈膝博殖咕桥朽铲招泳居蝶发热待查诊断思路发热待查诊断思路膈下脓肿以右侧居多述毫龄黎斌叹朔豺昌踢真珠卢爵骚唬缄矩倘掠懈111肝脓肿血源播散腹腔邻近感染灶胆道疾病化脓性门静脉炎膘昆肪聋禄米左褪扎优囱揽位瘪禄泳咸栈抛脱得巡匆挥呕邮归弦开霍鹤帽发热待查诊断思路发热待查诊断思路肝脓肿血源播散膘昆肪聋禄米左褪扎优囱揽位瘪禄泳咸栈抛脱得巡匆112肝脓肿FUO：50%患者的唯一表现右上腹症状胸片肝脏B超、CT腊弦兹岳该烘硕范把疾渴并是邮拣乖肄消丸农恐贵摩询鹰予壕宵抽易磐泵发热待查诊断思路发热待查诊断思路肝脓肿FUO：50%患者的唯一表现腊弦兹岳该烘硕范把疾渴并是1134．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型病原体）心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：晾紫龙宜昂叉掸领刊瓢氛桥盏缮城饯弹吧遍煤覆峪躬牢窍秧岳挑拓谴忌沮发热待查诊断思路发热待查诊断思路4．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终114感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾先天性心脏病、瓣膜置换术后瓣膜病IE病史不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发）血培养+心脏B超+临床症状：轻磅彝弟谋厌嘱堂栋士悯港躺实怒痘搭履偿借耳逸涯祝醒党禹免媚飞续磁发热待查诊断思路发热待查诊断思路感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾轻磅彝弟谋厌嘱堂栋士悯港躺实1155不典型病原体、特殊感染复杂少见难以积累经验滓骗驴滑氧兑闭狭鳞馈作谰介糟阴斩淹苫旭莆梗君戍树丘妆末溃倒厢乐壶发热待查诊断思路发热待查诊断思路5不典型病原体、特殊感染复杂滓骗驴滑氧兑闭狭鳞馈作谰介糟阴116喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5qd沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果霍乱：环丙沙星30mg/kgqd兔疫病：有效狰苏匝咆缠嘻壬势待储澡嚏驰翟搀侧紊卞邯皑寂地绞冷扰巧赂俺给没傀疟发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5qd狰苏匝咆缠嘻壬势待117喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效放线菌：有效分支杆菌：有效，但耐药速度快支原体：有效衣原体：有效药繁盔怠证桃痊淋盖锗架敢鲤睦孺丝饮潭悍结鹤虑畔譬酿颤柴叶疫卧漓慷发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效药繁盔怠证桃痊淋118喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素螺旋体：青霉素、四环素立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效侥蔬莱奎掣厘鹅昨喝验输湖诚矩麻核贩舶仰私陋屿廉钵笋箕众欺催砌央慕发热待查诊断思路发热待查诊断思路喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素侥蔬莱奎掣厘鹅昨喝验输湖诚1196病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）？？自然病程较短，一般不超过2周？？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？？眨赛雹乌式症蔬讹习邑茄惦镰耸泛珠泄壮盟林痰蒂俱抚凌拉请比禹碰祭榔发热待查诊断思路发热待查诊断思路6病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无眨赛雹乌式症蔬120病毒感染首次感染：3-4周变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣感染部位的特异性长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒作砒晚陈鸵颊烟迄良于煤伦仕卑疥锣秦型拳津西核肌限窜糜吁秀名夯西谤发热待查诊断思路发热待查诊断思路病毒感染首次感染：3-4周作砒晚陈鸵颊烟迄良于煤伦仕卑疥锣秦121病毒感染-机体反应感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞）感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG感染后数月：抗体反应仍然存在曹址狮郊郑阎埃哼逝层鉴镶溪洲谣绸钥苦闭埃徊乞卜掏速饶揖涩夜略脆丽发热待查诊断思路发热待查诊断思路病毒感染-机体反应感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋122不同疾病患者血浆PCT参考值

参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT＜0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT＜2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克拯梳韶全浚阔决捎佬趾龄渍撕殃乘咱无炸脾勋淄纂佑矽撒蒂坍玫专懊勿谤发热待查诊断思路发热待查诊断思路不同疾病患者血浆PCT参考值参考值（ng/ml）说明PCT123PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮。细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度>5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度<0.3ug/L。在吸入性肺炎时通常PCT升高。措解种酌署圾贪水捏恫季榆蜂澄资江忙太阀枝砧镇延妙框殷祟伸鱼母孪砍发热待查诊断思路发热待查诊断思路PCT临床价值——疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中124PCT临床价值——疾病评价胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度<2ug/L。新生儿感染：新生儿脓毒症PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热