特殊内镜课件

特殊内镜的

诊断与治疗技术

第一节无痛内镜一、定义

定义：在消化内镜操作术前和术中静脉注射有镇静作用和(或)有麻醉作用的药物，以达到使患者安静、不焦虑、呈浅麻醉状态，能配合检查，对内镜检查过程遗忘，达到无痛苦检查的目的，即称为“无痛内镜”，又称“无痛苦消化内镜”。

第一节无痛内镜一、定义“无痛内镜”检查在麻醉医师和内镜医师指导下、在麻醉医师和内镜室护士监护下应用时，无痛内镜是安全的，但需要随时警惕低氧血症等与镇静有关的并发症的发生。

第一节无痛内镜二、镇静程度评估③深度镇静：患者不能轻易地被唤醒，但对反复疼痛的刺激可作出有意的反应。可能需要进行气道支持。④全身麻醉：即使给以疼痛刺激，患者也不能被唤醒。独立维持呼吸功能的能力可能受到损害。心血管功能也可能受到损害。

第一节无痛内镜三、无痛内镜的适应证1、进行诊断性上消化道内镜、结肠镜和不复杂的内镜治疗时，特别是对于焦虑、可能发生疼痛或可能进行内镜治疗的患者，可选用中度镇静。2．进行时间长或操作复杂的内镜术(如小肠镜、ERCP、超声内镜)时，需要较深水平的镇静。

第一节无痛内镜四、无痛内镜的禁忌证绝对禁忌证：患者的病情、特别是意识和生命体征不稳定，是无痛内镜的绝对禁忌证。相对禁忌证：1．儿童；2．不合作的患者(如精神疾病)；3．患有严重的合并疾病；4．气道处置困难。五、镇静术的操作人员和设施操作人员：绝大多数无痛内镜是在非手术室的条件下即内镜室中施行的。我国的临床技术操作规范则要求，内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成。内镜室中应配备护士配合麻醉医师的操作，协助进行术中的监护，并在术后监护患者的恢复情况。

六、镇静和止痛药物药物要求：用于无痛内镜的镇静和止痛药物，应具有起效快、剂量效应可预测、苏醒快、无蓄积作用、对呼吸循环功能抑制小等特点。目前无单一药物能达到上述理想的要求，通常是联合应用2—3种药物。1．有镇静作用的药物：常用咪达唑仑（咪唑安定）。作用特点：其作用时间较短，无活性代谢产物，顺行性遗忘的效果好。六、镇静和止痛药物

3．辅助用药

（1）氟哌利多

有镇静和抗呕吐的作用。作辅助用药，在操作前静脉注射1-2mg。（2）丙泊酚(异丙酚)

短效催眠药物，用于全身麻醉。在低于催眠剂量下，它可用于中度到深度镇静。与咪唑安定或芬太尼合用。七、无痛内镜的术前准备4．建立静脉通道，在操作全程中应予以维持，直至术后患者没有呼吸循环抑制的风险时方可撤除。5．记录生命体征及氧饱和度的基线水平。6．根据预案准备药品，备好呼吸机和复苏抢救时需要的器械等。八、无痛内镜的操作方法九、无痛内镜的术后恢复无痛内镜的操作完成后，患者不能立刻离开内镜室，需接受至少30min的恢复观察。1．患者在恢复室内卧床休息，经鼻导管持续低流量吸氧，头应偏向一侧以防止误吸，并注意保温。由护士进行监护，直至意识恢复，生命体征平稳，方可撤去监护仪器和静脉通道。

九、无痛内镜的术后恢复

2．监护时发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律不齐等，或存在醒觉恢复延缓时，应请麻醉医师及时查看、处置。3．给予催醒药物后需延长观察期(至2h)，以保证催醒药物失效后患者不会再次陷入镇静。

九、无痛内镜的术后恢复4．患者的意识恢复，无头晕、手足发软等感觉，下床后活动如常之后，可在陪同下离开内镜单元。需告知患者，可能有迟发的镇静作用，给药3—5h后再度出现嗜睡、注意力不集中，必要时需就医。当天不能驾车或骑车。十、无痛内镜的并发症与镇静术相关的并发症包括：1．低氧血症：呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞。2．低血压：血管扩张，迷走反应，低血容量。3．误吸：保护性呼吸反射缺失。4．过敏反应。

十、无痛内镜的并发症与镇静术相关的并发症包括：心动过缓：可用阿托品或异丙肾上腺素对抗。低血压：可快速输液扩容，同时配合10—30mg麻黄碱静注。无痛内镜检查中，要警惕穿孔等内镜操作本身造成的并发症的发生。由于患者的痛阈增高，发生穿孔时不能及时发现，操作时需注意保持动作轻柔。

第三节色素内镜（chromoendoscopy）

定义：色素内镜检查是一种通过消化道散布色素后再做内镜检查的方法。这种在内镜诊疗中应用色素等诊断试剂来辅助识别病变的方法，即称为色素内镜。利用现有的内镜系统，只需要喷洒管和必要的染料，就能让胃肠道黏膜呈现出新的色彩，显露隐匿的病变，指引靶向活检，可以为常规消化内镜检查提供安全、有用的辅助检查，对于放大内镜更是不可缺少的必要步骤。一、色素内镜检查的分类及诊断试剂（三）反应法反应性染色所用的试剂在不同的pH等环境条件下具有改变颜色的特性。例如，刚果红在酸性环境中变成蓝黑色，使内镜下能够区分产酸或无酸的胃黏膜，有助于对萎缩性胃炎的诊断和迷走神经选择性切除术效果的评估等。常用的色素有卢戈碘（Lugol）溶液、刚果红和酚红。反流性食管炎二、临床应用（一）碘染色

Lugol溶液是含碘和碘化钾的复方碘溶液。用于：食管粘膜染色。正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不能被染色。

二、临床应用（一）碘染色内镜检查时，可通过喷洒管向疑有病变的部位、或者自上而下地向整个食管壁均匀地喷洒1.5％一3％的Lugol溶液10—20ml，并将内镜进至胃的黏液湖中，将多余的碘溶液吸去。食管黏膜被迅速染色，颜色在数分钟内逐渐消退，因此需及时观察，必要时对疑有病变的区域再次染色。

二、临床应用（一）碘染色1、Barrett食管：正常的食管被染成棕黑色。由于柱状上皮不染色，齿状线，即鳞状上皮与柱状上皮交界可以清晰地显示，有助于更明确地显示Barrett上皮向食管的延伸情况。常见于食管上段的食管胃黏膜异位也可以清晰地显示。

二、临床应用（一）碘染色2、食管肿瘤：

食管肿瘤特别是在常规内镜下不能明确分辨性质和范围的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色区，而且由于没有胃黏膜的橘红色，通常发白，可以清晰地显示病变，指引靶向活检，或进行内镜下黏膜切除。炎症也可造成不染色区，需通过活检鉴别。因此，对于食管不典型增生或癌症，碘染色的敏感性很高，特异性稍差，有的报道称分别为96％和63％。

二、临床应用（一）碘染色对碘过敏者不能使用Lugol溶液。Lugol溶液必须稀释后使用，浓度较高的，甚至5％的Lugol溶液可能灼伤黏膜，特别是胃黏膜。偶可引起烧心和过敏性哮喘。有报道指出，在检查后局部喷洒5％硫代硫酸钠溶液，使残留的碘单质转化为NaI，能够缓解Lugol溶液引起的刺激症状。（二）亚甲蓝染色亚甲蓝又称美蓝，是一种深蓝色的澄明液体。用于色素内镜时在胃肠道局部喷洒使用。亚甲蓝染色后，可以评估全胃的肠上皮化生情况(轻度／显著，局限／弥漫)，以及延伸至食管下端的柱状上皮的肠化生情况，并进行靶向活检。

（二）亚甲蓝染色

1．用于肠化生的识别

亚甲蓝可被小肠或结肠的上皮吸收，不被正常的胃或食管上皮吸收。胃或食管被亚甲蓝染色后，则提示染色区域存在肠上皮化生。不典型增生、肿瘤或糜烂的上皮也可被染色。而在十二指肠内，如出现不染色的区域，则提示不染色区域存在胃上皮化生。

（二）亚甲蓝染色

2．用于对溃疡性结肠炎的内镜监测溃疡性结肠炎有发生恶变的危险，进行内镜监测时通常需要进行有很大随机性的多块活检。Kiesslich等的临床研究表明，应用亚甲蓝染色后，在放大内镜下进行靶向活检，提高了活检发现黏膜内肿瘤性病变的阳性率。（三）靛胭脂染色靛胭脂是一种安全、价廉的食用色素。它不被吸收，积聚在黏膜表面的沟、回和凹陷处，造成增强对比的效果。靛胭脂多用于结肠染色。靛胭脂染色能够提高息肉的检出率，有利于检出平坦及凹陷型的病变。Rembacken等利用色素内镜，在共1000位患者中检出了117例平坦型病变和2例凹陷型病变。胃溃疡瘢痕（四）酚红染色酚红是pH指示剂，在pH6—8时由橙黄色变为红色。与尿素配合使用时，由于幽门螺杆菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示剂变色，所以可以在内镜下直接检测幽门螺杆菌，并观察其分布。最好在检查前日服用质子泵抑制剂，使胃内pH在检查前提高到5左右，方能使该检查敏感。由于可能导致血氨增高，对肝病患者不能进行此项检查。（四）酚红染色（五）刚果红染色刚果红染色在用内镜观察前，需注射刺激胃酸分泌的五肽胃泌素，比较耗时，目前应用较少。

第四节放大内镜（Magnificationendoscopy）一、概述在放大内镜尚未发明及实用的年代，研究人员在解剖(实体)显微镜下对标本进行大体观察，看到许多肉眼无法分辨的细节。如今，应用可变焦的放大内镜，通过调节镜头，将光学放大1.5—150倍，相当于把桌面上的显微镜搬到了胃肠道里，能够实时地观察到胃肠道黏膜的微细结构，包括黏膜的纹理、腺管的开口，超过肉眼分辨率的极限进行诊断分析。放大内镜一般与色素内镜联合应用，称为放大色素内镜。二、放大内镜在食管病变中的临床应用

1、Barrett食管Endo等将放大内镜下观察到的延伸到食管下端的柱状上皮的小凹类型(pitpattern)分为5种：圆点状(Ⅰ型)、直线形(Ⅱ型)、长卵圆形(Ⅲ型)、管状(Ⅳ型)和绒毛状(V型)。其中，管状和绒毛状pitpattern属于肠型，圆点状和直线形属于胃型，长卵圆形则是介于胃型和肠型之间的中间型。通过组织学检查发现，管状和绒毛状(Ⅳ型和V型)检出肠上皮化生的特异性分别为82.7％和100％。可见，用放大内镜对Barrett食管进行诊断，可提供比较准确的靶向活检。二、放大内镜在食管病变中的临床应用2．早期食管癌

除了黏膜，放大内镜还可观察到黏膜下血管纹理。Kumagai等使用放大内镜观察肿瘤表面微血管结构的变化，来判断早期食管癌的侵袭深度。局限于黏膜上层的ml期仅乳头内毛细血管环(1PCL)扩张，累及黏膜中层的m2期可见IPCL的扩张和延长，侵及黏膜全层的m3期则表现为IPCL变形，并且与肿瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下层的sm型中正常的微血管则完全被粗大的肿瘤血管替代。放大内镜分型与组织病理学的浸润深度分型的一致性达83.3％。因此，放大内镜观察早期食管癌的微血管结构，有助于判断肿瘤的浸润深度。三、放大内镜在胃病变中的临床应用在放大内镜下可观察到：正常胃黏膜表面有许多浅沟，将黏膜分成许多胃小区，黏膜表面遍布不规则的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，呈蜂窝状，血液通过毛细血管回流到呈海星状的集合静脉。三、放大内镜在胃病变中的临床应用1、幽门螺杆菌相关性胃炎

使用放大内镜可观察到幽门螺杆菌(Hp)感染导致的胃黏膜细微结构的改变，可据此判断有无Hp感染。Karo等将集合静脉分为三种类型：规则型、不规则型和消失型。Hp感染者的集合静脉呈规则型者为0，不规则型为69.4％，消失型为83.3％。规则型代表没有Hp感染的正常胃黏膜。胃体远端大弯侧是观察集合静脉的最佳部位。三、放大内镜在胃病变中的临床应用2．胃溃疡

Takemoto等用放大内镜观察胃和十二指肠溃疡的愈合过程。将瘢痕的外观分为3种类型：Sa型，中央有凹陷，但没有再生黏膜；Sb型，中央出现再生黏膜；Sc型，瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。溃疡瘢痕完成从Sa型开始、经Sb型、至Sc型的全过程的病例很少复发。相反，止于Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率。因此，可用放大内镜观察溃疡的愈合情况来判断预后和指导临床治疗。三、放大内镜在胃病变中的临床应用3．早期胃癌

对于早期胃癌，不同的研究者，分别强调利用放大内镜观察微血管和胃小凹等黏膜微细结构的重要性。但尚没有公认的类似大肠pitpattern的分类系统可供参考。四、放大内镜在大肠病变中的临床应用对大肠病变采用靛胭脂等染料染色后，在放大内镜下，可观察到病变的大肠腺管开口形态，可用于鉴别增生性、腺瘤性或癌性病变。经工藤进英教授改进的pitpattern的分类，包括Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型和V型，已成为公认的内镜诊断标准。四、放大内镜在大肠病变中的临床应用pitpattern分类：Ⅰ型，为正常黏膜，Ⅱ型为增生性病变，ⅢL型和Ⅳ型多为腺瘤性息肉，ⅢS型为少见的结肠凹陷性肿瘤，V型多为癌和癌前病变。V型又可分为VI型(不规则型)和VN型(无结构型)。Tanaka等研究癌组织浸润深度和pitpattern的关系发现，Ⅰ型和Ⅱ型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到黏膜下层时ⅢL型仅占1％，ⅢS型占5％，Ⅳ占8％，VI型占14％，VN犁占80%。VN型较其他类型有明显的黏膜下浸润倾向。第五节共聚焦内镜的应用进展(con—focallaserendomicroscopy)一、概述近年来，消化内镜检查技术有了较大的进步，包括色素内镜、放大内镜、窄带光照内镜、免疫荧光内镜等，以期能够早期发现胃肠道肿瘤及癌前病变，改善病人的预后。体内共聚焦激光显微内镜是一项最新的内镜技术，共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行共聚焦显微镜检查。一、概述共聚焦激光内镜的最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像，对黏膜做即时的高分辨率的组织学诊断。与其他光学技术相比，如放大内镜、染色内镜和窄波成像等，共聚焦激光显微内镜的优势在于它不仅可以观察上皮表层结构，而且由于可以进行断层扫描，观察黏膜深层结构。这种放大1000倍的图像可以使内镜医师在内镜检查同时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断，并根据组织学诊断及时采取治疗措施，避免重复的内镜检查和多次活检。二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用

1．Barrett食管及Barrett食管相关的瘤变

Kiesslich等对长期有食管反流症状或已知有Barrett食管的42例患者实施了共聚焦激光显微内镜检查。根据细胞类型、排列、有无杯状细胞及血管的变化，制定出共聚焦激光显微内镜下诊断Barrett食管的标准，与活检组织病理学对照。结果，聚焦激光显微内镜对Barrett食管及Barrett食管瘤样变诊断的敏感性分别是98.8％和91.7％，特异性分别为94.4％和99.0%，准确性均为97.5％。

二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用

2．Hp的检测

在共聚焦激光显微内镜下可以直接观察到Hp。Kiesslich等对1例70岁男性患者进行共聚焦激光显微内镜检查时，同时应用了荧光素钠和吖啶黄，发现胃内有吖啶黄着色的聚集或单个的菌体，用图像局部放大软件观察甚至可以看见单个细菌的形态，包括菌体和鞭毛。作者同时在观察部位取活检进行银染、免疫组化、尿素试验及活检组织培养均证实了Hp感染。

二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用

3．胃癌及癌前期病变

共聚焦激光显微内镜可诊断早期胃癌及癌前病变。Yeoh等对5例胃切除的标本和8例患者进行了共聚焦激光显微内镜检查。共取活检44块，对132个部位进行激光共聚焦扫描，得到2766幅图像。组织病理学作为诊断的金标准，共聚焦图像与之对照，制定出共聚焦激光显微内镜的诊断标准。根据这些图像可以分为正常黏膜、慢性胃炎、肠化生、胃癌。根据这些诊断特征，共聚焦图像可以很准确地诊断胃癌，敏感性84％，特异性95％，准确性80％。二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用4．溃疡性结肠炎

共聚焦激光显微内镜的应用最早是用于溃疡性结肠炎的监测和结肠早期肿瘤的筛选。Sakashita等首次应用探针型共聚焦显微镜自结肠镜的活检通道观察直肠黏膜，可以观察到腺体的开口及杯状细胞。二、共聚焦激光显微内镜消化道疾病中的应用4．溃疡性结肠炎

Kiesslich等对153例溃疡性结肠炎患者，随机选择常规肠镜检查或共聚焦激光显微内镜检查，探查上皮内瘤及结肠癌，通过染色探查到范围清晰的病灶，再用共聚焦内镜观察细胞和血管的改变，根据共聚焦图像的分类标准，预测肿瘤，同时靶向活检。结果染色内镜结合共聚焦内镜比常规内镜可以探查到更多的上皮瘤，134个范围明确的病灶的5580幅图像与311个活检组织学对照，发现共聚焦内镜可以很准确预测瘤样变(敏感性94.7%，特异性98.3%，准确性97.8％)。