运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座_第1页
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文档简介

减少医嘱执行错误发生率第1页现状把握

我科202023年4月—6月，出院病人613，输液治疗2668组，特殊治疗580次。护士共7名，N3级2名，N2级2名，N1级3名，其中发生：执行医嘱错误12例执行医嘱安全隐患26例第2页科室现状上报旳医嘱执行错误不良事件第3页解析—事件分析医嘱执行错误及隐患责任群体分布图给药错误及隐患类别分布图发生时间分布图第4页解析—事件分析执行医嘱错误重要途径：静脉输液肌肉注射重要责任群体：3年下列旳护士第5页解析——头脑风暴执行医嘱错错误原因分析人护士医生环病人及家属未启用PDA个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机病人方联系统不稳定重要责任群体：境3年下列旳护士料环境欠舒服有关流程欠完善法第6页PDCA循环管理成果报告确定要因1制度流程执行不到位23培训及教学缺少实效

有关流程未贯彻，思想上未高度注重，执行力差。第7页D实行一：制度流程执行规范标记使用，保证制度执行依托信息信息技术，优化环节控制锁定重点对象，强化安全意识第8页访谈、跟班指引：低年资护士D1.锁定重点对象，强化安全意识

轮转生访谈跟班指引

现场指引第9页D1.锁定重点对象，强化安全意识

形式专项讲座案例分享视频教育内容法律法规

安全知识职业道德科室培训第10页D2.优化环节控制医嘱签字执行护士（核对签名）药房领取医嘱发送核对电脑医嘱医嘱双向核对患者身份患者或家属双人核对执行护士（核对签名）第11页D2.依托信息技术-优化环节控制系统自动进行待解决项目提示，避免漏掉

第12页D实行二：培训与教学实行安全教学变化培训模式完善组织架构领导注重注重实效丰富内涵第13页D

2.注重实效，变化沟通模式科主任护士长医生护士病人第14页

梳理有关问题D实行三优化管理1234

召开协调会议

完善有关流程、管理规定

严格考核，纳入绩效第15页D1.梳理有关问题第16页D2.召开科室医护协调会医护协调会照片第17页

1.医嘱执行工作流程2.口服药发放流程3.静脉输液操作流程4.更换输液液体流程5.多种注射、雾化吸入流程D3.完善有关流程管理规定使用流程5项

管理规定1项应急预案1项第18页D实行四排除干扰因素弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创立和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士承担第19页效果确认改善前后对比图C改善前改善后第20页A第21页PDCA循环管理成果报告检讨与

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