呼吸衰竭护理查房课件

2015年10月份护理专病业务查房

张为好

六安市中医院重症医学科2015年10月份护理专病业务查房1

一：疾病相关知识

二：病史介绍

三：辅助检查

四：护理诊断及措施

五：相关知识新进展

学习内容

一：疾病相关知识2

疾病相关知识31.呼衰的定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息条件下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病位在肺，涉及心、脾、肾，以胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳上气为主症。

2．呼衰的分型： （一）按动脉血气分析有以下两种类型：

I型呼衰：缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低。见于换气功能障（通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）。II型呼衰：缺O2伴CO2潴留，系肺泡通气不足所致（二）按病程可分为急性和慢性：急性呼衰:是指呼吸功能原来正常，由于某种突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞等。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等。疾病相关知识31.呼衰的定义：3

疾病相关知识4中医病因分析：肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。疾病相关知识4中医病因分析：4

病史介绍5：床号：12床：姓名：唐兆如：年龄：71岁：住院号：15100365：诊断：呼衰衰竭肺部感染多发性脑梗死

病史介绍5：床号：12床5

病史介绍61、患者以“反复咳痰喘3年，再发3天，加重伴意识障碍2小时余突发反应迟钝1周，加重伴言语不利1天”于2015年10月4日22:00入住我院脑病二科，入院诊断：脑梗死、高血压病3级、2型唐脑病支气管感染。予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血糖、改善脑供血及对症治疗。患者于10月6日15:00突发意识不清，气到不畅，呼吸微弱，氧合下降。请我科会诊后立即行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。2、神志呈浅昏迷，GLAS评分为5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射是迟钝。双肺呼吸音粗，闻及大气道痰鸣音。3、入院PE：T36℃P76次/分R18次/分BP160/77mmHg4、来时带入气管插管畅，导尿管畅，静脉通道畅.患者体型肥胖，肢冷汗多。病史介绍61、患者以“反复咳痰喘3年，再发36病史介绍75、继予心电监护，机械通气，模式:P/AC，氧浓度:55%,频率:14，peep:5cmH2o,吸气压：18cmH2o6、治疗上予以抗感染，化痰，平喘，营养支持，改善脑供血及代谢等对症治疗7.西医诊断：呼吸衰竭8.中医诊断：1.肺胀证属：痰蒙清窍、痰湿雍肺、肺肾气虚病史介绍75、继予心电监护，机械通气，模式:P/AC，氧浓7

病情进展810.617:07患者躁动较剧予力月西组液体应用

10.78:00测得体温38.6℃予冰袋行物理降温11:00测得体温37.6℃去除冰袋应用15:05监护示血压190/74mmhg汇报值班医生予乌拉地儿应用16:02血压172/70mmhg10.819:20监护示血压209/83mmhg汇报值班医生予销笨地平20mgpost10.917:39拔除气管插管予皮下气管切开术，手术顺利10.109:00患者面部及胸腹部出现皮下气肿汇报值班医生予左右两侧锁骨下切开排气13:00尊医嘱予暂停呼吸机应用予氧气2L/min经气切口吸入

病情进展810.617:07患者躁动8病情进展9

14:00患者呼吸费力，全身大汗淋漓尊医嘱予呼吸机辅助呼吸10:1115:20监护示血压213/76mmhg尊医嘱予销笨地平应用10.121:15测得血糖16.8mmol/L尊医嘱予胰岛素持续泵入10.14尊医嘱在局麻下行左侧胸腔引流术，手术顺利，予妥善固定20:00测得39.3℃尊医嘱予冰袋应用23.00复测体温37℃10.168:00患者神志转为模糊。10.17患者家属要求强行脱机，现呼吸费力，但血氧基本保持在95%以上。10.1812:46主动要求转入脑病二科继续治疗。病程中患者神志由浅昏迷转为模糊，胰岛素及乌拉地尔间断应用中，现患者生命体症较平稳。病情进展9910辅助检查10辅助检查10

辅助检查11辅助检查1111

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护理体检12护理体检12

护理体检13

PE：T36℃P76次/分R辅助BP160/77mmHgSPO2:97%神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,光反射迟钝留置胃管通畅，胃内无储留。口鼻腔粘膜完好无破损。气管切开导管畅、双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。心律齐，无病理性杂音。全腹未见肠型及蠕动波，肠鸣音不亢进。导尿管畅，尿色淡黄刺痛右侧肢体无反应护理体检13PE：T36℃P76131410.6P1：低效型呼吸型态—与呼吸衰

竭、肺部感染有关I1：1.遵医嘱立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

3.严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。

4.根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数，调节呼吸机参数时要严密观察病情变化，如有异常立即报告医师配合处理。5.使用呼吸机时，应注意观察呼吸机管路及人工气道有无漏气现象，以免造成通气不足。10.16O1：患者仍使用呼吸机辅助呼吸。1410.6P1：低效型呼吸型态—与呼吸衰

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10.6

P2：清理呼吸道无效---与患者不

能自主咳痰有关。15I2：1.做好气道湿化，保持病室温度、湿度适宜、空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min2.抬高床头15-30°，备吸痰器于床旁，保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物。痰液粘稠时加强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色、性质、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。

3.遵医嘱予心电监护及氧气应用，严密观察患者生命体征。

4.给予化痰平喘等药物，观察用药后反应。

10.16O2：患者仍不能自主咳痰。10.6P2：清理呼吸道无效---与患者不

能自主咳15

10.6P3：呼吸形态的改变---与使用人

工气道机械通气有关16I3：1.呼吸机应用时，严密观察患者有无出现烦躁不安、呼吸困难、出汗、人机对抗等情况，如有上述情况提示呼吸机调节不当，应立即报告医师配合处理。2.监测患者有无明显或持续的血压下降、心率加快等情况，发现异常及时报告医师，配合处理。3.气管插管应妥善固定，经常检查气管插管的深度，同时听诊双肺呼吸音的情况。4.根据病人自身情况及时更改呼吸机模式及参数，并注意观察气囊有无漏气。

10.16O3：患者气管插管，呼吸机辅助中10.6P3：呼吸形态的改变---与使用人

工气道机161、6P4：有意外脱管及意外损伤的危险---

与患者焦虑烦躁，不能耐受有关17I4：1.气管插管时应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1～2ｈ转动头部，以变换导管压迫点。2.气管插管应妥善固定，做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。3.使用呼吸机时，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。4.气管插管时咬嘴寸带固定要适宜，避免局部皮肤受压坏死。5.为患者使用床栏及双上肢使用约束带，防止患者坠床。

10.16O4：患者未发生导管脱落及坠床1、6P4：有意外脱管及意外损伤的危险---

1710.6P5有皮肤完整性受损的危险---气血瘀滞、元气虚弱。与体质肥胖骶尾部皮肤较薄有关

I51、评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。2．每2小时翻身一次，翻身时，避免拖拉，动作轻柔方法正确，翻身后检查患者身下有无管道、渣屑、异物等，严防受压。3.出汗或便后及时清洗，保持皮肤，床单清洁干燥，4．班班认真交接患者的皮肤情况，并在护理单上及时准确的记录。5．避免局部皮肤长期受压，可在受压部位予康惠尔贴保护应用。6．及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好肛门及会阴部清洁，可涂鞣酸软膏保护局部皮肤。7、勤剪指甲，防止自伤。8、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。9

、患者体型肥胖，皮肤皱褶处予保持皮肤清洁干燥。10.16O5患者骶尾部皮肤少许压红1810.6P5有皮肤完整性受损的危险---气血瘀滞、元气虚1810、6P6：排便形态改变---与元气虚弱，开核无权，长期卧床有关19I6：1.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。。

2.

遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及量，每日做好会阴擦洗。必要时行膀胱冲洗3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞。

4.注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗，大便次数多时，做好肛周护理。5.为患者鼻饲饮食时注意饮食的温度、浓度适宜，餐具清洁，严防腹泻的发生。

6.保持床单位清洁干燥，污染的衣被及时更换被单上垫护理床垫及软纸。

7、必要时外贴肛门袋应用。10.16O6：患者现留置导尿管，肛门袋外用中10、6P6：排便形态改变---与元气虚弱，开核无权，1910.6P7：自理能力缺陷---与脑梗死后肢体偏瘫有关。20

I7：1.协助病人翻身、拍背，每1-2小时为患者更换体位，按摩受压部位，保持肢体功能位。加强患者的肢体功能锻炼。2.做好病人日常基础护理，每天口腔护理TID，床上擦浴及会阴擦洗BID，头面部清洁，全身擦浴每天2次，每周洗头一次，每日中药泡足，定期洗头剃胡须，保持三短七洁。

3、按时按需协助病人进食。4、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。5、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的床单及被套。1.12O7：患者生活仍不能自理10.6P7：自理能力缺陷---与脑梗死后肢体偏瘫有关。202010.6P8营养失调：低于机体需要量---与感染

机体高消耗有关

21I18:1.应注意防止病人营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，

保证每天热量供应。做好鼻饲护理。2.定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食

肥甘油腻生冷之品。4.必要时予中药汤剂以扶正祛邪，中药汤剂宜温服以免患者腹泻、胃脘部不适

10.16O8：患者生化单示白蛋白29.24g/L10.6P8营养失调：低于机体需要量---与感染

2110.6P10.潜在并发症---气压伤（与

使用呼吸机有关）22I10：1.在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征时立即报告医生，并协助处理。2.PEEP压力应从低水平开始，逐渐增加，不宜超过10cmH2O.3.病情平稳时逐渐降低PEEP值4.使用呼吸机时各种报警值应设在合理范围之内。

5.湿化器的温度，潮气量均要要适宜。10.16O10：患者未出现气压伤。10.6P10.潜在并发症---气压伤（与

2210.6P11：潜在并发症---呼吸机相关性肺炎

（与使用呼吸机有关）

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I11：1.每天为患者口腔护理三次。

2.每2h为患者进行翻身排背，保持呼吸道通畅，及时吸出

呼吸道分泌物3.每次鼻饲时抬高床头30—45度

4.每周更换呼吸机管路5.每次吸痰操作时要严格无菌操作技术6.及时倾倒冷凝器内的污水，防止污水回流

10.16O11：无明显依据证明已发生呼吸机相关性肺炎10.6P11：潜在并发症---呼吸机相关性肺炎

23相关知识新进展24相关知识新进展2424气管切开的护理研究方向及新进展1.气道湿化（1）湿化方法的选择（2）湿化液的选择（3）加温湿化2.吸痰方式的改变（1）开方式（2）密闭式3.预防感染的措施气管切开的护理研究方向及新进展1.气道湿化25湿化方法1．1气道内间歇滴注法1．2氧气射流雾化，超声雾化法1．3精密输液器持续气道湿化1．4微量注射泵持续注人1．5应用人工鼻1.6气管套管外口覆盖双层的无菌的湿润纱布湿化方法261．1气道内间歇滴注法方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2h向气管内缓慢滴注3～5ml，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间5min；滴注应在吸气时优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液3～5ml在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出.1．1气道内间歇滴注法方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2271．1气道内间歇滴注法缺点①每次注入气管内药量3—5ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。②由于刺激性咳嗽易将部分湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功能。③因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间导致气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤机困难。④护理工作量增大。⑤在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法1．1气道内间歇滴注法缺点①每次注入气管内药量3—5m281．2氧气射流雾化法，超声雾化法方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部。优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧气雾化的同时又有氧疗作用，使吸入气体中的氧浓度明显提高。有研究表明，各种方式吸痰都能引起缺氧，特别是开放式吸痰可造成PaO2

、SpO2：显著下降。1．2氧气射流雾化法，超声雾化法方法：以氧气，超声波作为驱291．3精密输液器持续气道湿化方法：取输液器1副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入5—8cm，固定软管，调节精密输液器刻度lO～20mL／h，持续滴入。每日推注湿化液250～300ml，以维持气道湿润。1．3精密输液器持续气道湿化方法：取输液器1副，将湿化液挂301．4微量注射泵持续注人方法：用50ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另～端连接静脉头皮针(剪去针头)，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管(或呼吸机方向接湿化孔)内5—8cm，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度持续推注；通常10-20ml／h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过20ml／h.1．4微量注射泵持续注人方法：用50ml注射器抽取湿化液31持续湿化的优点1）持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽。2）持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险。3）可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。4）大大减少护理工作量。5）研究调查表明持续气道湿化，肺部感染率明显低于间断湿化缺点：费用高持续湿化的优点1）持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管321．5应用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。方法：对气管切开患者于气管套管外口接20cm长的人工鼻。优点：1）起到防止呼吸道水分丢失、防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用。2）性价比的调查显示，人工鼻有良好的性价比，值得临床上推广使用。1．5应用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。33人工鼻人工鼻34湿化液的选择1生理盐水2无菌注射用水30．45％氯化钠溶液41．25％碳酸氢钠湿化液的选择1生理盐水351生理盐水作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功能。缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换1生理盐水作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较362无菌注射用水作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。缺点：注射用对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。2无菌注射用水作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管3730．45％氯化钠溶液优点：0．45％氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。30．45％氯化钠溶液优点：0．45％氯化钠注射液3841．25％碳酸氢钠研究认为：用1．25％碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的清除作用，并可防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。41．25％碳酸氢钠研究认为：用1．25％碳酸氢钠进39湿化药物的选择在湿化液中加入庆大霉素可用于有肺部感染者，以达到湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用。加入地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反应，减轻局部水肿的作用，有利于保持气道通畅。加入d一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。湿化药物的选择在湿化液中40加温湿化(1)无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿，易在管道中形成大量冷凝水，加温湿化效果不太理想。(2)单加热导丝型管道湿化系统，吸气管路有加热丝。湿化器加热加湿气体，在管路传递时会形成一定的冷凝水，湿化加温效果较无加热导丝型管道好。(3)双加热导丝型管道湿化系统，吸气管路和呼气管路均有加热丝。是密闭性、双加热，确保通气管路能均匀被加热，极少形成冷凝水。研究表明，双加热导丝型管道湿化系统可以充分改善人工气道内的湿化环境，符合呼吸道对温度的生理要求，明显减少湿化不良导致的并发症。加温湿化(1)无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿41加热导丝型管道湿化系统加热导丝型管道湿化系统42气道温度、湿度的控制如发现患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足；如发现患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度。温度：保持管口气雾温度在32～36C。达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天从呼吸道丢失的水分约300～500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。气道温度、湿度的控制43湿化效果的判定1湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。2湿化不足痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠结痂，导致肺不张，影响通气功能。3湿化过度痰液过度稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提示湿化过度。湿化效果的判定1湿化满意44吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键开方式吸痰采用软质、圆头、外径小于气管套管内径1／2的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端10～20cm，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过15s，插管不应超过3次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸人3min成人吸痰的负压为-300---400mmHg（-40.0--53.3kpa);儿童为-250–300mmHg(-33.3--40．0kPa)

吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键开方式吸痰45密闭式吸痰吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有3个端口，一端连接气管插管气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖的延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用品，48h更换1套⋯。密闭式吸痰46密闭式吸痰的方法操作步骤：(1)一手握住可旋转接头，另一手拇指及食指将吸痰管移动插人气管内管所需的深度，每次吸痰尽量不超过15s；(2)当吸痰管达到所需的深度时，按下控制钮(依吸痰技术步骤执行)；(3)若病人分泌物较粘稠时，可经由旋转接头上方延长管入口，以空针滴人少许湿化液稀释后再进行抽吸操作。(4)吸痰完成后，缓缓的抽回吸痰道管。密闭式吸痰的方法操作步骤：(1)一手握住可旋转接头，另一手拇47

48气囊管理1）气囊压力气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，压力过大易导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；压力过小则充气不足，可导致气道漏气，发生潮气量不足、误吸等并发症。关于气囊压力的大小，研究表明气囊压力大于25～32cmH2O时可造成气管局部黏膜坏死；气囊充气后压力应控制在18．4cmH2O左右，即低于正常的毛细血管渗透压。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压，可以防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为18．4～21．8cmH2O气囊管理1）气囊压力49最小封闭压的测定：1人听诊，另1人向气囊缓慢注气，直至听不到漏气声为止，然后抽出0．5ml气体时又可听到少量漏气声，再从0．1ml开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，此时的压力即为最小封闭压。一般充气量为8～10ml，气囊有弹性，如触口唇。简单临床适用方法分次少量注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周围漏出声音为止。根据经验或说明书要求注入固定的气量。气囊压力除了与气囊注气量有关以外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素的影响，运用气囊测压表定时对气囊进行测量，及时调整气囊的注气量和压力，以减少漏气和气道黏膜损伤。目前临床多采用高容低压气管套管，充气后气囊内压不超过25cmH2O，防止造成气管损伤，气囊放气时患者取平卧位，先吸净口、鼻、咽喉部分泌物，以避免由于放气而造成坠积性肺炎的发生。最小封闭压的测定：1人听诊，另1人向气囊缓慢注气，直至听不到50气囊放气指征评价气囊漏气情况,清除气囊上方的潴留物。为了让患者发声,评价气囊内气体容量。气囊护理常规规定4-6h放气一次,时间是3～5min。而很多学者研究认为定期放气没有必要。原因是1）气囊放气后1h内气囊压迫区毛细血管血流难以恢复,3～5min更不可能恢复。2）对机械通气条件较高的危重患者,放气导致肺泡通气量不足,可能引起循环波动,且增加分泌物吸入,诱发低氧血症，不能耐受放气。3）常规的气囊放气充气，往往让医务人员忽视充气容积和压力的调整，反而容易出现充气过多或压力过高的情况。虽不需要常规放气，但是非常规的放气调整还是非常必要的。气囊放气指征51预防感染的措施气管切开患者肺部感染原因分析1有严重的基础疾病2口咽部定植细菌下移3医用器械消毒不彻底4细菌沿插入管管壁与气道间的间隙移行5无菌操作不严格6使用大量广谱高效的抗生素预防感染的措施气管切开患者肺部感染原因分析52防止感染性分泌物误吸气囊与声门的间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成为隐匿感染灶。在气管插管或气管切开时在声门与气囊间放一引流管，与气管套管并行引出体外，定时引流出分泌物，切断胃一口，上呼吸道感染途径，减少口咽细菌移位定植防止感染性分泌物误吸53口咽部护理每天2～3次口腔护理，防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行，所用溶液根据需要选择。有研究表明采用生理盐水进行口鼻咽冲洗与擦洗相比可更有效清除口咽部分泌物，减少经口气管插管患者口咽部细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润方法：抬高患者床头300；气囊在充气的情况下。一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水，停留2～3s，另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲3～5ml。鼻腔冲洗法同上，至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。口咽部护理每天2～3次口腔护理，防止细菌向下移行。口腔护理应54气管切开常见的并发症及预防气管切开早期并发症：气胸、心跳骤停、出血、感染、意外性脱管、气道梗阻。迟发性术后并发症：（一）气管食道瘘：（二）无名动脉瘘：（三）声门狭窄：（四）拨管困难：（五）皮肤气管瘘：气管切开常见的并发症及预防气管切开早期并发症：55气管食道瘘：气管切开术后较为少见的并发症，各种原因导致气管后壁及食道前壁形成瘘管，大量的消化液和食物可通过气管瘘口涌入呼吸道，导致感染、胃液腐蚀气管壁及窒息死亡属于严重并发症。气管食道瘘：气管切开术后较为少见的并发症，各种原因导致气管后56导致气管食道瘘的原因分析（1）气管套管过粗或套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大的地方易导致该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘的形成。（2）行气管切开术时操作不谨慎，损伤了气管后壁和食道前壁，感染后形成瘘管。（3）气管套管放置的位置不合适或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（4）鼻饲管过粗，压迫摩擦与套管之间的气管、食道壁，导致缺血、坏死。（5）患者营养状况差，由于患病时间较长，营养摄入不足，处于低蛋白血症的状态，以致气管食管粘膜破溃后不易修复。导致气管食道瘘的原因分析57护理胃造瘘管的护理（1）注意敷料情况，观察有无渗液，每日更换敷料1次，严格消毒，防止伤口感染。（2）引流管应妥善固定，并在管口做好标记，防止打折、脱出。（3）早期禁食行胃肠减压期间，应注意观察引流液的性质和量。引流管应放置低于造瘘口位置，观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，防止阻塞。（4）注入营养液和食物时，注意确保卫生要求，营养液输注期间应标记清楚，切勿将营养液当成静脉输液注入体内。护理58ThankyouThankyou59

护理教学查房护理教学查房60什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何61一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目62解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理63教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容64三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士65根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序66按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理67以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房681评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人69以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向70整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL71护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技72四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象73五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总741、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人75四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房76教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实77教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时782、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（479123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目80教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：81教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：82教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检833、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效84教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）85五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：86（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标87（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受881、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析891、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.90

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结91老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术92对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质93谢谢！谢94常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称95○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎96○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎97第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病98第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论99

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1001.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结101后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，102表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性103

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调104

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应105表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA106[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎107[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]108表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1092.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、110

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤111

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）112

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]113[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]114

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统115

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting116表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机117风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一118一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？119(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？120（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？121(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1225.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？123ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类124疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是125疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科126统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础127国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法128疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类129疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法130疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心131疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的132国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式133国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_1