生命体征的评估及护理

第９章

生命体征的评估及护理

１．说出体温计和血压计的种类与构造

2．说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值，识别其异常表现并能进行正确护理

3．会对体温计和血压计进行清洁、消毒和检查

4．正确进行体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作学习目标生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压的总称。它是机体内在活动的一种客观反映，是评价身心状况的重要指标。第１节体温的评估和护理一、体温的评估（一）正常体温的生理变化1．体温的产生和调节体温的产生糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成

＊大于50%的能量转化为热能维持体温

＊小于50%的能量存于ATP内产热装置（系统）下丘脑体温调节中枢系统散热装置（系统）

温度感受装置（反馈检测器）深部温度受控对象干扰体温体温调节自动控制示意图调定点体温的调节

2．正常体温及生理性变化（1）正常体温

成人体温正常范围及平均值

部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温36.5～37.7℃37.5℃肛温

（2）生理性变化

体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5℃～l.0℃。

＊昼夜变化

＊年龄差异

＊性别差异

＊运动状态

＊药物作用低

热：37.5℃～37.9℃中度热：38.0℃～38.9℃高

热：39.0℃～40.9℃超高热：41℃以上

（二）异常体温的评估1．体温过高（1）发热程度的判断（以口腔温度为例）

体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。

体温上升期高热持续期退热期

（2）发热的临床过程（3）热型常见热型如下:

临床上把各种体温曲线的形态称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热

各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。

判断标准：体温低于35℃（1）原因

1）散热过多

2）产热减少

3）体温调节中枢受损

4）体温调节中枢发育不完善

2．体温过低

轻度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：23～25℃（2）体温过低程度判断（口腔温度为例）（3）症状

皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压下降、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。二、异常体温病人的护理（一）体温过高病人的护理1．观察病情2．降低体温3．合理饮食4．保持清洁和舒适

5．安全护理6．心理护理7．卧床休息8．健康教育二、异常体温病人的护理（二）体温过低病人的护理1．病情观察2．环境温度3．去除病因4．保暖措施5．健康教育6．做好抢救三、体温的测量方法（一）体温计的种类和构造

1.玻璃体温计

2.电子体温计

3．其他

感温胶片于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，无体温数值，能判断是否在正常范围。适用于小儿。

报警体温计是一种能够连续监测病人体温的器械，一般用于危重病人。

消毒液有70%乙醇溶液、1%过氧化氢溶液、0.5%碘伏溶液等。

集体用过的体温计，消毒液浸泡5min后清水冲洗，使水银在35℃下，再放入新消毒液中浸泡30min，清水冲洗，擦干备用。病人单独使用的体温计，用后放入盛消毒液的容器内浸泡，使用前取出，清水冲洗擦干。水银体温计的消毒（二）水银体温计的消毒与检测1．水银体温计的消毒方法：将体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃（36℃

～40℃）以下的水中，3min后去除检视。凡误差在0.2℃以上则取出不用，合格体温计擦干后备用。2．水银体温计的检测（三）体温的测量方法目的

1．判断体温有无异常。

2．动态监测体温变化，分析热型。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估

1．病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。

2．影响体温测量准确性的因素。

3．病人的心理状态、合作程度。计划

1．护士准备

2．病人准备

（1）体位舒适，情绪稳定。

（2）测体温前30min，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、等活动。

3．用物准备体温计（完好、水银柱在35℃以下），消毒液纱布，弯盘（内垫纱布），秒表，记录本，笔。若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。

4．环境准备实施1．操作流程

洗手备物→核对解释→选择方法→取表擦拭→看表读数→记录结果→整理用物

（1）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

（2）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。

（3）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，可服粗纤维食物。2．注意事项

（4）为婴幼儿、危重病人、躁动者测量时，应有专人守护。

（5）发现体温与病情不符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。

（6）甩体温计用腕部力量，不能触及它物；切忌把体温计放在热水中清洗。用离心机甩体温计时，应先消毒后放于离心机内。2．注意事项评价

1．病人理解测量体温的目的及相关知识。

2．护士操作方法正确，测量结果准确。

3．测量过程中病人安全、舒适，主动配合测量。

4．护士与病人沟通愉快，获得有关病情信息。第２节脉搏的评估和护理一、脉搏的评估二、异常脉搏病人的护理三、脉搏的测量方法（一）脉搏的产生

心脏窦房结发出冲动心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）

（这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏）

一、脉搏的评估（二）正常脉搏及其生理变化

1．脉率

脉率（P）：是指每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静状态下脉率为60～100次／分钟。

影响因素

2．脉律

脉律：是指脉搏的节律性。跳动均匀规则，间隔时间相等。

3．脉搏的强弱

脉搏的强弱：指触诊时血液流经血管的一种感觉。

4．动脉壁的情况管壁光滑、柔软、且有弹性。心动过速心动过缓间歇脉脉搏短絀洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉（三）异常脉搏的评估1．脉率异常2．节律异常3．强弱异常4．动脉壁异常二、异常脉搏病人的护理１．观察病情２．休息与活动３．吸入氧气４．健康教育

如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。（一）脉搏的测量部位

1．病人年龄、病情、治疗等情况。

2．影响脉搏测量的因素。

3．病人心理状况、合作程度。（二）脉搏的测量方法（以桡动脉为例）目的

1．判断脉搏有无异常。

2．动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估

1．护士准备

2．病人准备

（1）体位舒适，情绪稳定。

（2）测脉搏前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。

3．用物准备表、记录本、笔，必要时备听诊器。

4．环境准备

计划洗手备物→核对解释→安置体位→放指测脉→计数脉搏→测量绌脉→记录结果实施1．操作流程

2．注意事项（1）不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易于与病人的脉搏相混淆。（2）测脉搏前如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应安静20～30min再测。（3）为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体。（4）测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。（5）如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器测心率1min。

1．病人理解测量脉搏的目的，能主动配合测量。

2．病人了解脉率的正常值及测量过程的注意事项。

3．操作方法正确，测量结果准确。

4．沟通有效，病人有安全感、舒适感。评价

一、呼吸的评估

外呼吸（一）呼吸过程气体运输

内呼吸（二）正常呼吸及生理变化

1．正常呼吸

成人安静状态下频率为16—20次/分钟，节律规则，呼吸均匀无声且不费力。

2．生理变化如受年龄、性别、情绪、活动等的影响。第３节呼吸的评估和护理胸式呼吸↓或↑腹式呼吸↓或↑吸气性、呼气性、混合性蝉鸣样呼吸鼾声呼吸潮式呼吸间断呼吸呼吸过快、过缓深度呼吸、浅快呼吸（三）异常呼吸的评估1．频率异常

2．深度异常3．节律异常

4．声音异常5．形态异常6．呼吸困难二、异常呼吸病人的护理

1．观察病情

2．适当休息

3．合理饮食

4．改善环境

5．保持呼吸道通畅

6．氧气吸入

7．心理护理

8．健康教育三、呼吸的测量方法目的

1．判断呼吸有无异常。

2．动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估

1．病人年龄、病情、意识、治疗等情况。

2．影响呼吸测量的因素。

3．病人心理状态、合作程度。计划

1．护士准备

2．病人准备

（1）体位舒适，情绪稳定。

（2）保持自然呼吸状态。

3．用物准备表、记录本、笔、必要时备棉花。

4．环境准备实施

1．操作流程核对解释→安置卧位→计数呼吸→测微弱呼吸→记录结果

2．注意事项

（1）侧呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后在测量。

（2）由于呼吸手意识控制，因此，测量呼吸时应不使病人擦觉。评价

1．病人及家属理解测量呼吸的目的，愿意配合。

2．病人知道呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。

3．护士与病人沟通愉快，护士能合理分散病人注意力，测量结果准确。

一、血压的评估

（一）影响血压的因素

1．每搏输出量

2．心率

3．外周阻力

4．主动脉和大动脉管壁的弹性

5．循环血量和血管容积

第４节血压的评估和护理换算公式：

1mmHg×0.13=1kPa1kPa×7.5=1mmHg（二）正常血压及生理变化

1．正常血压（一般以肱动脉为标准）收缩压为90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压30～40mmHg（4～5.3kPa）正常成人安静状态下

2．生理变化如受年龄、性别、活动、情绪、体位、部位、环境等的影响。（三）异常血压的评估分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压

＜120和＜80正常血压

＜130和＜85正常高值血压

130～139或

85～891级（轻度）

140～159或

90～99亚组：临界高血压

140～149或

90～942级（中度）

160～179或100～1093级（重度）≧180或≧110单纯收缩性高血压

≧140和＜90亚组：临界收缩期高血压

140～149

和

＜90

血压的定义和分类（WHO/ISH，1999）

1．高血压

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又将高血压分为1、2、3级。

2．低血压

血压低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）即可诊断为低血压。

3．脉压异常

（1）脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

（2）脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。四定定血压计定部位定体位定时间二、异常血压病人的护理

1．监测血压

监测血压时要做到“四定”

2．适当休息

3．合理饮食

4．生活规律

5．健康教育

戒烟限酒；保持大便通畅，必要时给予通便剂；情绪稳定，坚持运动，学会监测高血压并发症的先兆症状。

（一）血压计的种类与构造

1．血压计的种类

主要有水银血压计、无液血压计、电子血压计。

三、血压的测量方法加压气球和压力活门袖带血压计2、血压计的构成

（二）血压的测量方法

（以水银血压计测量肱动脉血压为例）目的

1．判断血压有无异常。

2．动态监测血压，了解循环系统的功能状况。

3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估

1．病人年龄、病情、治疗等情况。

2.影响血压变化的因素。

3.病人心理状态、合作程度。

1．护士准备

2．病人准备

（1）体位舒适、情绪稳定、愿意合作。

（2）测量前30min内无吸烟、运动、情绪激动等活动。

3．用物准备血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔。

4．环境准备计划

1．操作流程

洗手备物→核对解释→安置体位→放血压计→卷袖露臂→驱气缠袖带→开水银槽→戴听诊器→关阀充气→松阀放气→辨别二压→整理归位→记录结果。实施

（1）定期检查

测量前应检查血压计，袖带、水银、玻璃管、橡胶管和加压气球、听诊器是否完好等；血压计要定期检查和校正，切勿倒置或震动。

（2）安静测量测血压前应安静休息20—30min再测。

（3）保护血压计打气不可过猛、过高，如水银柱出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕应及时关闭水银柱下面的开关。

（4）做到四定

（5）健肢测量2．注意事项

（6）降“0”重测发现血压听不清或异常时应重测，注意使水银柱降至“0”点，休息片刻后再测，必要时双侧对照。

（7）影响因素

①设备方面：袖带过窄、袖带过宽、橡胶管过长、水银量不足。②病人方面：手臂位置，吸烟、进食、运动、膀胱充溢等。③操作过程：袖带缠得过松，测量者的眼睛视线低于水银柱弯月面，可使测得的血压值偏高；反之，测得的血压值偏低。放气速度太慢，可使测得的舒张压偏高;放气速度过快，听不清声音的变化。

（8）记录测值舒张压的变调音和消失音