2.2.1.6康复常见病种双向转诊规范

急性脑血管病患者社区双向转诊标准急性脑血管病患者社区双向转诊标准颅脑损伤的社区双向转诊标准颅脑损伤的社区双向转诊标准康复目标：1、早期康复目标：稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。2、恢复期康复目标：使颅脑损伤患者最大程度恢复感觉运动功能、认知功能、言语交流功能，学会应付残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。3、后遗症期康复目标：对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。对轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，而对中重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。由专科康复医院转入社区康复的标准：神智清楚，生活基本自理或经过一段时间休养可自理或工作，相当于GOS五级。康复五周转出。确诊为颅脑创伤后综合征患者。神智好转，病情稳定，遗留有部分神经功能损害征象，生活部分自理，相当于GOS三-四级。长期昏迷或植物状态，无并发症患者，相当KOS二级。一般康复患者住院时间控制在五周为宜。治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。由社区转入家庭康复的标准：无并发症或并发症家庭内可以处理，不影响患者生命质量。病情稳定，在社区内康复满6个月。确认进入后遗症期，功能障碍无进展。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：家庭康复3个月，功能障碍加重，影响生活自理能力。轻度并发症产生，需进一步处理。由社区转入二级医院的标准：相关并发症进一步加重，需临床康复处理者。功能障碍进一步加重，需要系统康复治疗者。（一）一般概念：急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。（二）转诊标准：由二级康复医院转入社区（或家庭）康复的标准1、在二级康复医院系统康复治疗6周进入恢复后期的患者。2、预期康复目标已经达到，即可转入社区（或家庭）卫生服务中心。3、病人及家属已熟练掌握基本康复、护理方法者。由社区转入专科康复医院的标准：1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者。2、病人出现发热、尿路感染、呼吸系统感染等一般并发症。3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者。脊髓损伤后社区双向转诊标准脊髓损伤后社区双向转诊标准脊髓损伤后社区双向转诊标准脊髓损伤后社区双向转诊标准（一）一般概念：脊髓损伤是由于外伤、炎症、肿瘤等原因引起的脊髓的横贯性损害而出现以损伤平面以下的运动、感觉、括约肌和自主神经等功能障碍为表现的一种疾病。（二）转诊标准：由二级医院转入社区康复的标准：1、颈髓损伤患者在二级医院系统康复治疗1个月以上。2、胸腰段、骶髓、马尾神经患者在专科系统康复治疗1个月以上。3、预期康复目标已经达到。4、膀胱管理达到预期目标、排尿方式已确定，无输尿管反流。5、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：功能出现轻度退步，需巩固维持社区康复治疗患者。出现废用综合征，需巩固维持社区康复治疗患者。由社区转入专科康复医院的标准：1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者2、病人出现发热、尿路感染加重，伴输尿管反流者3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：4、病人出现坠积性肺炎发热，呼吸困难，深静脉血栓，严重并发症者。5、三级医院开展的新诊疗项目后，适合接受治疗者烧伤后社区双向转诊标准烧伤后社区双向转诊标准烧伤后社区双向转诊标准烧伤后社区双向转诊标准（一）一般概念：烧伤是指以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流、激光、放射线、酸、碱等因子作用于人体皮肤和粘膜造成的损伤。1、康复短期目标：减轻疼痛、促进创面愈合、减轻水肿、防止挛缩和畸形、保持关节活动度、维持肌力。2、康复长期目标：尽可能减少瘢痕增生和挛缩，增加肌力、耐力和协调性，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，提高患者独立生活能力和质量，以适应社会和重返社会。（二）转诊标准：由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：3、患者在专科康复医院系统康复治疗1-2个月。4、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。由社区转入专科康复医院的标准：1、关节挛缩、关节强直患者。2、病人出现瘢痕破损，需临床处置者。3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者植物状态患者社区双向转诊标准植物状态患者社区双向转诊标准植物状态患者社区双向转诊标准植物状态患者社区双向转诊标准（一）一般概念：我国的意识障碍专业组于1996年提出：植物状态的主要特征是对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存。凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断持续性植物状态。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动，有睡眠-觉醒周期者定为持续性植物状态。康复目标：1、意识得到恢复，并尽可能复原。2、改善生存质量。3、防止并发症（肢体挛缩、肺及尿路感染、营养不良的），阻止病情恶化。（二）转诊标准：由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：1、患者在二级医院系统康复治疗1~6个月以上。2、患者无并发症。3、治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。由社区转入专科康复医院的标准：.病人出现压疮、关节挛缩、关节强直并发症者。.病人出现呼吸系统感染、泌尿系统感染等并发症。截肢后康复治疗的转诊标准（一）一般概念：一个肢体的远端被切除。截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失的肢体功能。为了适合现代假肢的良好佩戴和发挥较好的功能，需要保证残肢的形状、长度、皮肤和软组织条件、正常的感觉、无关节畸形、必要的肌力等。（二）康复目标：1、保持残端皮肤的完整、控制组织肿胀、疼痛。2、假肢的正确使用，通过假肢、支具完成功能代偿。3、减少并发症、控制原发病因素（如糖尿病、血管病等）。由专科康复医院转入社区康复的标准：假肢已经完全适应，功能仍未达到康复目标。残端无感染、无严重破溃。由社区转入家庭康复的标准：假肢完全适应，基本达到康复目标。残端无感染、无破溃。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：残端出现轻度破溃、感染及相关问题。假肢适应性出现问题。由社区转入专科康复医院的标准：出现轻度残端痛，影响功能。出现较为复杂的残端破溃、感染等相关问题。假肢适应性出现问题，需要调整假肢。周围神经病损双向转诊标准周围神经病损双向转诊标准周围神经病损双向转诊标准周围神经病损双向转诊标准11肌肉完全瘫2肌肉不完全瘫3肌力减退4肌肉萎缩5感觉缺失6感觉减退7感觉过敏8感觉异常9肿胀10挛缩（二）转诊标准：（一）一般概念：周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或分支受外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、切割伤等，神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、缺血、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎。常见的周围神经病损有：臂丛神经损伤，桡神经损伤，正中神经损伤，尺神经损伤，坐骨神经损伤，腓总神经损伤，胫神经损伤，特发性面神经麻痹，肋间神经痛，坐骨神经痛等。周围神经病损的主要临床表现：运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。感觉障碍：感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。反射障碍：腱反射减弱或消失。自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀；无汗、少汗或多汗；指甲粗糙变脆等。神经损伤遗留的功能障碍11合并骨折12合并血管损伤13合并肌腱损伤14神经缝合术后高张力15闭合性损伤，怀疑神经损伤16合并大面积软组织损伤17合并烫伤、化学伤18合并关节不稳（活动度增加）19下肢静脉血栓20心理障碍由专科康复医院转入社区康复的标准：1、存在1、2、3、4、5、6、7、8、10一项或几项合并存在9、19、20任骨折双向转诊标准骨折双向转诊标准何一项或几项，建议于治疗35天后转诊。2、存在1、2、3、4、5、6、7、8、10中一项或几项，建议社区医院康复治疗。由社区转入家庭康复的标准：治疗3个月后病情仍无改善，建议转入家庭治疗。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：1、失神经支配区域功能进行性改善，建议转入社区康复治疗。2、关节被动活动障碍出现，建议转入社区治疗。由社区转入专科康复医院的标准：1、失神经支配区域功能进行性改善，社区医院无条件进行康复治疗的。2、关节被动活动障碍较重，社区医院无条件进行康复治疗的。（一）骨折是指骨或骨小梁的完整性和连续性发生离断。骨折的康复评定内容：①骨折对位对线、骨痂形成情况，是否有延迟愈合或不愈合，有无假关节、畸形愈合，有无感染、血管神经损伤、骨化性肌炎；②关节活动度；③肌力；④肢体长度及周径；⑤感觉功能；⑥ADL能力。骨折愈合可分6期，但长时间制动会造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能下降和固定肢体的肿胀、肌肉萎缩、肌力和耐力下降、组织粘连、关节囊挛缩、关节僵硬等许多并发症。如果患者长期卧床可产生焦虑、抑郁、对疼痛耐受力下降、失眠等反应。骨折遗留的功能障碍1骨折遗留的功能障碍1肿胀、2疼痛3关节囊挛缩、4关节僵硬5肌力减退6肌肉萎缩7骨折未愈合或延迟愈合8合并血管、神经损伤9合并肌腱损伤10合并大面积软组织缺损11合并软组织感染12合并皮肤缺损13合并脱位14关节内骨折15合并骨髓炎16近关节骨折17四肢多发骨折18骨化性肌炎（异位骨化）19感觉功能减退20心理障碍由专科康复医院转入社区康复的标准：1、存在1、2、7、18、20一项或几项合并存在3、4、5、6、19任何一项或几项，建议治疗35天后转诊。2、存在1、2、7、18、20中一项或几项，建议社区医院康复治疗。由社区转入家庭康复的标准：康复治疗3个月以上，功能无明显改善者。骨质强度接近正常，发生再次骨折风险较低者。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：关节功能活动障碍，有改善可能者。出现轻度并发症，社区有能力处理者。由社区转入专科康复医院的标准：骨不连、严重骨质疏松者。社区康复设施及技术条件不能满足康复需要者。关节功能障碍双向转诊标准关节功能障碍双向转诊标准关节功能障碍双向转诊标准关节功能障碍双向转诊标准9合并关节不稳9合并关节不稳10瘢痕增生11大面积软组织缺损12感觉减退13感觉过敏14合并骨折未愈合15骨化性肌炎16心理障碍1挛缩2粘连3肿胀4疼痛5肌力减退6深感觉障碍7肌肉迟滞8合并肌腱短缩由专科康复医院转入社区康复的标准：1、存在1、2、3中一项或几项合并存在4、5、12、13、15、16任何一项或几项，建议治疗35天后转诊。2、存在1、2、3中一项或几项，建议社区医院康复治