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文档简介

中山市劳动能力鉴定业务申请表受鉴者近

期一寸免

冠照片申请业务类型：申请人：联系电话：受鉴人：联系电话：申请人与受鉴人关系：（本人/亲属/用人单位）受鉴人联系地址：受鉴人工作单位：用人单位地址：用人单位联系人：联系电话：申请时间：年月日申请业务类型：A、劳动能力障碍程度初鉴B、劳动能力障碍程度复鉴C、生活自理障碍程度初鉴D、生活自理障碍程度复鉴E、医疗终结期确认F、工伤复发确认G、停工留薪期确认H、工伤康复确认I、辅助器具配置确认

中山市劳动能力鉴定委员会制受鉴人基本情况受鉴人身份证正面复印件粘贴处工伤认定号劳鉴号参加工伤保卩入职本单位时间工种本次工伤时1、可受伤部位受鉴人就医情况就医时间就诊医院门诊/住院年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰年月曰至年月曰申请理由用人单位意见受鉴人签名：年月日（盖章）年月日申请人需提供的材料1、工伤认定书份；2、原始记录病历复印件份；3、出院小结复印件份；4、手术记录复印件份；5、疾病诊断证明书复印件份；6、医学检查报告复印件份；7、X光、CT、MRI胶片（含光碟）份。

劳动能力医疗(或康复)专家填写的临床诊断与本次工伤有关医学(或康复)鉴定意见鉴定结（论或及康依复据日月年名签专委论鉴结劳审市复日月年申请劳动能力鉴定（或确认）业务须知一、受理范围工伤职工的劳动能力鉴定（或确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。二、劳动能力鉴定（或确认）业务收费标准初次鉴定（或确认）：320元/人•次，复查鉴定（或确认）：350元/人•次。除参加本市工伤保险的工伤职工申请初次劳动能力鉴定的费用由工伤保险基金支付外，其余申请劳动能力鉴定（或确认）业务的费用由申请人支付。劳动能力鉴定（或确认）业务收费不包含劳动能力鉴定期间所发生的检查费用。三、劳动能力鉴定（或确认）文书送达须知1、首选通知被送达人（或代收人）前台领取；前台领取时因不满文书结果拒收的，将视同送达。2、直接送达确有困难的，我委将按被送达人确认的地址邮寄送达；受鉴人或其近亲属拒绝提供送达地址的，依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；因被送达人不提供地址或提供的送达地址不准确、变更或拒收的，文书退回之日视为送达之日。劳动能力鉴定（或确认）文书个人送达地址及代收人确认书中山市劳动能力鉴定委员会：为了保证劳动能力鉴定（或确认）相关文书及时、准确地送达，受鉴人或其近亲属在阅读了《劳鉴文书送达须知》后确认：受鉴人或其近亲属：送达地址：邮政编码：联系电话：代收人（委托代理人）：代收人（委托代理人）身份证号码：联系电话：上述地址及代收人为本人的劳动能力鉴定（或确认）相关文书的准确、有效之送达地址及代收人，若送达地址及代收人变更，将主动、及时地书面通知你委。

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