心梗病因诊断中的误区、雷区与盲区-2012心肌梗死全球统一定义的再思考课件

心梗病因诊断中的误区、雷区与盲

------2012心肌梗死全球统一定义的再思考

通过3个不同的临床病例和大家一起讨论对心梗全球统一定义的理解病例1.

24岁女性，突发胸痛1小时。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mv，cTnT0.8μg/L，考虑“急性下壁心梗可能”，冠脉造影：左主干、前降支、回旋支未见狭窄；右冠脉近中段扩张，远段可见夹层影，延续至左室后侧支，后侧支远端血流TIMI2级，血管内超声（IVUS）：右冠脉全程内膜增生，后分叉前夹层形成，夹层延续至后侧支。追问病史，患者幼年有反复发热、上呼吸道感染病史，结合其冠脉病变以扩张和内膜撕裂（夹层）为特征，故考虑有川崎病导致冠脉病变可能。经讨论决定加强抗凝、抗血小板治疗，并予硝酸酯类和钙拮抗剂预防冠脉痉挛，暂不行介入治疗病例3.

66岁男性，突发右上腹痛6小时，疼痛向后背部放射既往有慢性肾功能不全、胆道结石病史10余年心电图：胸导联广泛ST段抬高0.2-0.3mvcTnI2.0μg/LL，BNP12600pg/ml，血淀粉酶203U/L，血常规：WBC1.7X109，GR90%，LY9%，Hb54g/L考虑急性胰腺炎，患者心电图表现典型，且肌cTnI于正常值20倍，不排除急性心梗急诊冠脉造影：左主干、左回旋支、右冠未见明显狭窄，前降支中段狭窄40%，排除冠心病，急性心梗该患者收住消化科病房，胰腺炎症状好转后，心电图、cTnI及BNP恢复正常心肌梗死全球统一定义是由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同制定、统一发布的专家联合共识（以下简称共识）该共识于2000年制定，并于2007年、2012年两次更新。ACC/AHA、ESC、和我国急性ST段抬高型心肌梗塞指南均采纳这一定义纵观三个版本心肌梗死全球统一定义，在心梗的诊断定义和诊断指标上并没有太大变动。2012版的共识保留既往版本急性心梗的定义，在诊断标准上也只依据近年偱证学证据对为数不多的几个指标进行修正。主要有：PCI术后心梗肌钙蛋白（cTn）诊断标准从2007版参考值上限99百分位的3倍增至5倍，GABA术后心梗cTn诊断标准由5倍增至10倍，心电图诊断指标，40岁之前男性病人V2-V3导联ST段抬高值由0.2mv调至0.25mv。2007版的共识首次从病因角度对急性心梗进行分型（表1）2012版共识在此之上承前启后首次对心梗最重要的标志物---cTn升高原因在病因上进行系统的归类（表2）冠状动脉除了我们常见粥样硬化的病变之外还可以发生夹层、炎症、栓塞、严重的痉挛等病变。从这个意义上来说冠状动脉性心脏病（冠心病）的含义要大于冠状动脉粥样硬化性心脏病在病例1中24岁的女性患者罕有发生冠状动脉粥样硬化的可能，所以如果坚持用冠状动脉粥样硬化性心脏病来解释急性心梗的原因显得牵强附会。本例的经管医生思路开阔，同时医院的检查手段也比较先进，最终才能得出令我们信服的病因诊断，值得我们反思和借鉴所以诊断一定要符合流行病学特点，解释得通，经得起临床实践的检验。相反如果沿着冠状动脉粥样硬化性心脏病的思路一条路走到底，就会走进急性心梗诊断的误区病例3是急性胰腺炎引起的心肌梗塞胆源性胰腺炎是我国多发病，其引起心肌梗塞主要机理有胆心综合征引起冠脉痉挛、炎症介质对心肌细胞损伤、胰蛋白酶对心肌细胞损伤等，这种急性胰腺炎导致的急性心梗在临床上并不少见，2012版共识没有将其单独列为一个的病因是一个小小的遗憾。同时笔者所接触到的多例由胰腺炎引起的急性心梗，其cTnI一般都是轻度增高，而本例cTnI增高至正常值上限的20倍，除了胰腺炎的因素，患者本身冠脉有基础狭窄，肾功能不全、贫血等多种因素对心肌损伤都起到推波助澜的作用可以这样说，这些综合因素最终导致本例心肌细胞较严重损伤，而这种综合性因素导致急性心梗在病因诊断上如何归类目前还是一个盲区其实临床诊断中最纠结的是第一个接诊医师，如何确保准确无误的提出倾向性诊断和治疗？实际诊疗活动中，一切皆有可能！根据流行病学及既往病史能够提供一些诊断线索，但永远也不是全部,提供2个病例，供大家讨论例1：患者，男，27岁，既往体健，无吸烟史，因突发持续性胸痛2小时入院。胸痛呈持续性隐痛不缓解，入院心电图胸导联ST段缩短，心肌损伤标志物正常，入院后4小时ctnI2.85ug/L，入院后24小时内复查心电图显示胸导联ST段始终固定，24小时后出现胸导R波递减。入院按照急性冠脉综合征处理，胸痛一直存在，但有减轻，复查ctnI7.8ug/L。一周后冠脉造影示前降支血栓形成、闭塞，未放置支架，加强抗栓治疗，好转出院例2:患者，男，52岁，因反复心悸1年余，复发加重伴胸痛6小时入院。既往高血压病史，未规律服药。入院心电图示窄QRS心动过速、室上性心动过速、心率180次/分，入院后自行转复窦律，胸痛缓解，窦性心律心电图无明显ST-T异常，考虑快速性心律失常致心肌缺血。查肌钙蛋白3.5ug/L，建议患者造影，因经济条件拒绝。2月后患者再次因同样症状入院，给予可达龙复律，查肌钙蛋白仍高，3.8ug/L，此次患者行冠脉造影示前降支中段99%狭窄，行支架置入治疗，症状好转出院，未再发作心悸、胸痛。患者女，71岁，腹型肥胖，以“反复心前区不适1年，加重3小时”入院。既往有“冠心病”1年，无“高血压、糖尿病、脑血管疾病”史。近1天反复出现活动后心前区紧缩感，每次持续数分钟，休息后缓解，3小时前出现心前区疼痛，难以忍受，伴有背部放射痛及左手麻木感。到乡卫生院给予“门冬氨酸钾镁”静滴，“硝酸甘油片”口服无缓解，行心电图检查提示：急性下壁心肌梗死。呼叫120急救车送我院就诊，途中给予建立静脉通道，“盐酸哌替啶”100mg肌注，疼痛有所缓解。

X月1日17：15

120急救车到达我院后直接送入我科病房，T36.6℃，P70次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。意识清楚，查体合作。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力正常。报病危，吸氧，心电监测，完善血常规、血生化、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、凝血五项、术前四项（梅毒、HIV、HCV、HBV）、动脉血气分析。床旁全导联心电图：急性下壁心肌梗死；右室可疑。诊断为：急性下壁ST段抬高型心肌梗死，立即给予阿司匹林0.3g嚼服，氯吡格雷0.3g嚼服，辛伐他汀40mg嚼服，美托洛尔12.5mg口服，卡托普利6.25mg口服。向家属交待病情，溶栓必要性及风险性，请示上级医师，做静脉溶栓准备。

X月1日17:50

溶栓方案：0.9%NS100ml+尿激酶150万U静滴。

X月1日18：00

溶栓过程中检验结果回报：

血常规：WBC6.85*10?9/L，RBC4.6*10?12/L，HGB114g/L，HCT36.7%，PLT278*10?9/L。

血生化：随机血糖9.1mmol/L，甘油三脂3.46mmol/L（0-2.3），肝肾功、电解质未见异常。

血气分析、凝血五项、术前四项未见异常。

心肌酶结果未见异常，CK88.6U/L(24-190)，CK-MB16.4U/L(0-24)，LDH209.9U/L(115-220)。

肌钙蛋白：0.38ng/ml↑（0-0.3），登记危急值。

静脉注射尿激酶过程中观察心电监测Ⅲ导联ST段明显回落，考虑溶栓成功。

溶栓后半流质饮食，低分子肝素钙5000U皮下注射，Q12H，血栓通0.5g静滴，一日一次，奥美拉唑40mg静滴，一日二次，磷酸肌酸钠1g静滴，一日一次。X月1日18:02复查全导联心电图X月2日0:30复查

血常规：WBC5.93*10?9/L，RBC3.8*10?12/L，HGB99g/L，HCT30.4%，PLT245*10?9/L。

心肌酶：CK1822.5U/L↑(24-190)，CK-MB41.2U/L↑(0-24)，LDH486.8U/L↑(115-220)。

肌钙蛋白：18.59ng/ml↑（0-0.3）。

心电图：患者血压80-100/50-60mmHg，胸痛基本缓解，心率60-70次/分，无腹痛、呕血、黑便。患者血压降低，血红蛋白有所降低，考虑输液后血液稀释以及机体应激后消耗有关，消化道出血不能除外，暂停口服阿司匹林，给予凝血酶500口服，4小时一次。

X月2日4:30复查

凝血五项：纤维蛋白原1.814g/L↓（2-4），凝血酶原时间23.4s↑（14-21）D-二聚体正常范围。

血常规：WBC6.89*10?9/L，RBC4.1*10?12/L，HGB107g/L，HCT32.4%，PLT246*10?9/L。

心肌酶：CK1971.1U/L↑(24-190)，CK-MB46.1U/L↑(0-24)，LDH651.6U/L↑(115-220)。

肌钙蛋白：20.35ng/ml↑（0-0.3）。

电解质、血糖正常。心电图：X月2日12:00心电图：X月2日15:30

血常规：WBC6.46*10?9/L，RBC4.3*10?12/L，HGB103g/L，HCT34.2%，PLT227*10?9/L。

心肌酶：CK1111.9U/L↑(24-190)，CK-MB37.4U/L↑(0-24)，LDH653.9U/L↑(115-220)。

肌钙蛋白：9.23ng/ml↑（0-0.3）。

按照上级医师的指导，及早行心脏彩超检查明确诊断，估计梗死范围，评价预后。行心脏彩超检查提示：主动脉硬化并主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常，舒张功能减低，EF58%。患者12月4日出院，嘱出院后到上级医院行冠脉造影，患者在家无胸痛，家属未在意，规律服用阿司匹林、氯吡格雷。12月17日再发胸痛1小时来我院。心电图提示：

12月17日18:36考虑急性下壁、右室再次梗死。

给予吗啡3mg稀释至10ml静脉注射，阿司匹林0.3g嚼服、氯吡格雷0.3g嚼服、低分子肝素钙5000IU皮下注射，胸痛缓解，做溶栓准备。

12月17日19:52复查心电图：考虑自溶。

入院当时CK54.2U/L(24-190)，CK-MB10.8U/L(0-24)，正常范围。肌钙蛋白0.