有机磷中毒陈课件

急性有机磷农药中毒

救治体会

1甘肃省人民医院2

甘肃省化学中毒救治基地3概述使用最广，用量最大。品种多（超过100种），按毒性分类：马拉硫磷

辛硫磷等低毒类中等毒敌敌畏

乐果等高毒类氧化乐果

甲基对硫磷

对硫磷(1605)

甲胺磷

内吸磷(1059)

等剧毒类甲拌磷（3911）4

二、分类（半数致死量）

有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50（半数致死量）分以下四类

1、剧毒类：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、内吸磷（1059、杀虱多）、对硫磷（1605、一扫光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等2、高毒类：LD5010～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏3、中毒类：LD50100～1000mg/kg，如敌百虫、乐果、乙硫磷等4、低毒类：LD501000～5000mg/kg，如马拉硫磷等5（一）理化特性理化特点类似大蒜臭味；微溶于水，易溶于油和有机溶剂（敌百虫易溶于水）；遇碱易分解（敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏）；淡黄色或棕色油状液体（敌百虫为白色粉末状结晶）；6（二）吸收消化道呼吸道完整皮肤（主要途径）7分布肝脏>肾脏>肺>脾透过血脑屏障代谢氧化－毒性增强（活化作用）水解－毒性减低（解毒作用）排泄：代谢产物主要随尿排出8中毒机制

有机磷农药

→进入人体后→与体内乙酰胆碱脂酶迅速结合→形成磷酰化胆碱脂酶→使其失去水解乙酰胆碱的能力→导致组织中的乙酰胆碱蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制（功能紊乱）→出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡9Ach在神经系统的分布：

（1）所有的节前纤维（2）副交感神经节后纤维（3）部分交感节后纤维（4）全部运动神经纤维101、M受体：

M1型：神经系统

M2型：主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上

M3型：外分泌腺上2、N受体：

N1型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋

N2型：终板膜上，骨骼肌收缩。3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。乙酰胆碱受体的分布情况：11有机磷农药中毒机制Ach与AchE复合物胆碱乙酸乙酰化AchE乙酰水解酶有机磷农药磷酰化胆碱酯酶Ach胆碱酯酶酶解部位阴离子部位突触小泡胆碱能神经末梢磷酰化胆碱酯酶的形成，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现12（三）有机磷农药急性中毒临床表现2．烟碱样症状：心动过速、血压升高；兴奋(全身紧束感，肌束震颤等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；3．中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命中枢神经系统运动神经Ach骨骼肌收缩AchAch睫状肌收缩平滑肌收缩腺体分泌增加瞳孔括约肌收缩心血管活动抑制副交感神经Ach汗腺分泌增加交感神经AchAch肾上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰胆碱；NA－去甲肾上腺素13体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质和功能催化水解ACh红细胞膜红血球内骨髓AChE（60~80%）红细胞血液

不明血浆催化水解ACh突触前、后膜生理功能功能期部位肝脏神经轴突、肌细胞内贮存期部位肝脏神经胞体肌细胞生成期部位

假性ChE（20~40%）真性ChE（AChE）

性质血浆神经、横纹肌等组织部位14（CHE）活力判断：轻度中毒→血胆碱脂酶活力为70%—50%；中度中毒→血胆碱脂酶活力为50%—30%；重度中毒→血胆碱脂酶活力为30%以下。（三）实验室检查：15诊断分级标准诊断分级临床症状全血或红细胞ChE活性接触反应轻度的毒蕈碱症状或（和）中枢神经症状70％以下急性轻度中毒短时间接触大量有机磷，24h内出现上述症状50％～70％急性中度中毒轻度中毒的基础上，出现烟碱样症状30％～50％急性重度中毒除胆碱能兴奋外，出现肺水肿、昏迷、呼衰、脑水肿其中之一30％以下中间期肌无力综合征急性中毒后1～4d，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力表现一般30％以下迟发性多发性周围神经病急性重度重度症状消失后2～3w，出现感觉、运动型多发性周围神经病，神经－肌电图示神经原性损害可正常16（五）急性中毒的处理原则清除毒物，防止继续吸收特殊解毒剂的应用血液净化的应用并发症的防治17洗胃导泻清除毒物，防止继续吸收

18洗胃洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断19洗胃昏迷患者积极洗胃。操作规范、谨防吸入性肺炎气管插管下亦洗胃20导泻彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除

洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔

21清除毒物的其他途径皮肤接触或吸入中毒立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣眼部受污染者及时用生理盐水冲洗病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入

22特殊解毒剂的应用胆碱酯酶复能剂胆碱受体阻断剂23胆碱酯酶复能剂

碘解磷定氯解磷定24常用肟类重活化剂性能比较药物名称 碘解磷定氯磷定双复磷双解磷分子量 264.1 172.6 359.2 44.6 含肟量（%） 51.9 79.5

80.064.0 毒性(小鼠LD50ip,mg/kg)179±59116±11 129±1072±7水中溶解度（%）5>50 >25>33给药方法 静注静注、肌注静注、肌注静注、肌注透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4 重活化作用 弱 较强 强 强 阿托品样作用 弱 弱 较弱 较弱 副作用 中 轻 中 重

25复能剂过去应用观点以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用剂量偏小而不规范氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用26复能剂目前应用观点氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4μg/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用27中毒酶重活化难易程度易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果等中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等28有机磷农药中毒酶半老化期(h)中毒后应用重活化剂时间

乐果

<0.5

对硫磷14.0

敌百虫2.2

氧化乐果15.6双硫磷3.0甲拌磷19.9

敌敌畏5.5治螟磷28.0

久效磷5.8

二秦农41.3

29一般肌注或静注首次给药禁静滴30氯解磷定应用问题应用原则：早期、快速、足量首次应用：轻度中毒1.0g,im中、重度中毒静脉1.0－2.0g31突击量氯磷定疗法方案：PAM-Cl0.5-1g，im/ivP，qh×3次0.5-1g，im/ivP,q2h×3次0.5-1g，im/ivP,q3h×3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后，0.5-1g，q4-6h×3-5天32早期用药目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生

33给药间隔间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效344给药途径合理．

依病情轻重采用肌肉注射或静脉注射给药，但不宜采用静脉滴注给药。

35复能剂剂量调整及停药

AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。36复能剂剂量调整及停药AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检ChE活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量37复能剂剂量调整及停药AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长381、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用

2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用

3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制

4、对有机磷农药直接解毒作用

早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒肟类药物特性391、主张使用氯解磷定

2、注意给药途径

3、胆碱酯酶仅为临床参考

复能剂应用体会40胆碱能受体阻断剂阿托品长托宁41阿托品抗胆碱特点外周M受体有较强作用，对N受体无明显作用持续作用较短（T1/22h），必须频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大42

救治（1）阿托品化的指征：*心率90～100次/分。*皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮

红，生命指征趋于好转稳定。*瞳孔散大，意识由昏迷转清醒，肺部

罗音消失。43阿托品化与阿托品中毒的主要区别

阿托品化

N系统意识清楚或模糊

皮肤颜面潮红、干燥

瞳孔由小扩大后不再缩小体温正常或轻度升高心率增快小于或等于120次/min，脉博快而有力

阿托品中毒

谵妄幻觉双手抓空、昏迷

紫红、干燥极度扩大高热心动过速、甚至有室颤发生

44AOPP救治中反复大剂量给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品ACh释放MChR胆碱能危象阿托品依赖AChE活力ACh累积AChE活力（磷酰化AChE）(底物抑制效应)反跳或死亡（类似有机磷农药中毒症状）解磷定45盐酸戊乙奎醚临床特点同时作用外周和中枢神经系统同时作用于M、N样受体对M受体亚型选择性治疗的安全性半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性46不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品山莨菪碱东莨菪碱长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.9247剂量效应0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚阿托品48长托宁救治有机磷中毒特点保留M2负反馈作用控制受体上调防止反跳发生

利于AchE的复能

症状和体征好转快

减少乙酰胆碱释放量不影响心率

49有机磷中毒救治特点N受体阻断作用阻断中枢及外周N1受体快速消除烟碱样作用

快速消除中毒应激症状

防止中间综合征(肌无力综合征

)防止N2受体麻痹50保证呼吸系统正常功能兴奋呼吸中枢减轻SIRS对抗各种呼吸抑制通畅气道、保证供氧防止气道阻塞、保证通气防止各种因素呼吸系统影响减少呼吸道分泌物解除呼吸道痉挛防止肺水肿51保证循环系统的正常对心率影响小平衡植物神经稳定心率，不增加心肌氧耗保证大循环稳定，保持血压平稳稳定循环、血流动力学减轻肺损提高顺应性维持小循环稳定，保证肺循环减轻SCLS、改善微循环调控炎症因子、防止SIRS52长托宁应用原则及注意事项用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次)：轻度中毒1mgim中度中毒2mgim重度中毒3mgim中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量53长托宁应用注意事项观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化54阿托品化与“长托宁化”概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标55长托宁化后药物应用轻度中毒：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE＞70％并维持1天，停药观察56长托宁化后药物应用重现胆碱能危象，立即肌注长托宁1－2mg，详观病情，症状改善不明显再追加1－2mg治疗中全程监测血AchE治疗后前2天保持患者轻度烦躁是比较安全的

57已用阿托品治疗后的长托宁应用仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁1－2mg.im，已达阿托品化者0.5－1mg.im。密切观察长托宁化指标58胆碱酯酶受体阻断剂的应用体会灵活掌握阿托品化剂及托宁化。主张使用长托宁谨防阿托品或长托宁中毒。59急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP)

对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP

60血液灌流原理血液灌流血流血流活性碳活性炭树脂61血液灌流（HP）

清除范围：中大分子脂溶性物质62血液灌流指征011.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身清除能力的30%3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物63血液灌流指征5.

中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6.

药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7.

血液净化清除率高于内源性清除者。64血液灌流的禁忌症相对禁忌重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于30～50×109/L）或者伴有严重的血细胞减少。65血液灌流的时机

实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然

存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化

疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳66血液灌流的注意事项1234血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机。密切监测血药浓度，注意反跳血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少重要脏器功能的预防和维护非常重要67血液灌流的救治体会对重度中毒疗效肯定对轻中度中毒不主张采用。并不能代替内科基础治疗。慎重选择，有一定并发症。68糖皮质激素应用原则AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、心肌损害及溶血性贫血等早期进入毒物4h内，静脉越早越好足量剂量要大，首次静脉冲击疗法短程时间3～5d69其他药物治疗纳络酮对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS70中医药治疗排毒汤组方：

番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入×3d清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收赤石脂内服能服吸服毒物71并发症的防治12呼吸衰竭中间综征迟发型神经损害72机械通气应用

气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭73机械通气应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR<10或>28～35次/min，或深浅节律不整、发绀PaO2<60mmHg或SPO2<90%；或伴PaCO2>50mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）≤200意识障碍严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因，合理应用74中间综合征(IMS)发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ-Ⅳ和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡75发病机制（1）尚未完全清楚呼吸中枢抑制OPS主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有M－胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织次要作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌和胸廓活动76病理学改变周围神经髓鞘脱失明显肌肉变性坏死肌纤维呈不同程度节段性坏死神经原性损害，肌束膜、肌内膜中的周围神经明显脱髓鞘远端神经纤维比近端受累早且严重，粗纤维比细纤维更易感肌原纤维断裂、肌灶溶解、线粒体、糖原颗粒消失77肌力减弱表现睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率