各类心绞痛临床特点与鉴别诊断

各类心绞痛临床特点与鉴别诊断心绞痛系指急性暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征典型部位位于胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前区，可放射至咽部、牙龈、面颊、下颌、左肩、左上肢内侧直至无名指、小指。每次发作疼痛部位常常相对固定。如疼痛位置多变或呈点状、线状分布即不支持心绞痛。钝痛，多为压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。重度发作时常伴出汗、焦虑。一、劳力性心绞痛1、初发型患者中约半数以上的患者兼有休息时或睡眠时心绞痛，故有人将此型称为初发型心绞痛，但不包括变异型心绞痛或仅在休息时发作的自发型心绞痛。患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大，心绞痛可在较重劳力、轻劳力和休息时发作。同一患者，其心绞痛在不同劳力程度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。本型心绞痛的初发阶段病情很不稳定，头1个月内有8%~14%的急性心肌梗死的发生率，其中第广2周发生率最高，1个月梗死发生率显著降低，初发劳力型心绞痛患者中少数于不稳定期发生急性心肌梗死，其后多数转变为稳定劳力型心绞痛，部分患者心绞痛可消失，故应加强内科治疗。2、稳定型胸痛发作有明确的劳力或情绪诱因，发作一定在劳力的当时而非在其后。发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。症状在广3个月以上稳定不变者即可定为稳定型劳力性心绞痛。本型患者的冠状动脉均有固定性阻塞病变，至少一支大冠状动脉的狭窄在50%以上。冠状动脉造影显示此类患者血管病变谱广，多支比单支病变更常见。缺血相关血管的狭窄程度多在70%~95%，当狭窄超过90%时，均有良好的侧支循环。一般来说，稳定型劳力性心绞痛的发作程度与缺血相关血管的阻塞程度相平行。3、恶化型其发作特点为多数患者心绞痛加重前无明显诱因。在原先能很好耐受的劳力水平下，心绞痛突然发生，其后心绞痛发作次数增加。部分患者心绞痛症状的恶化与较重的一次劳力因素或精神刺激有关。心绞痛以清晨日常活动时易发作为特点，白天活动量亦较前受限。发作持续时间较以前延长，有时，休息时不能使之完全缓解，硝酸甘油用量明显增加。发作时常出现ST段显著压低，发作缓解后有时可见T波到置，但无血清酶的升高，此型心绞痛经内科积极治疗，约90%的患者病情可逐步稳定，8%~10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗死。4、分级劳力型心绞痛的分级是根据1972年加拿大心血管协会而制定的。I级：一般体力活动不受限，费力大、速度快、时间长的体力活动时引起心绞痛发作。II级：日常体力活动受限，饭后、遇冷风、着急时更明显。m级：日常体力活动明显受限，一般速度平地步行一个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。W级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。二、自发型心、绞痛自发型心绞痛是由于冠状动脉痉挛，冠脉供血减少所致心肌缺血。心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系。心绞痛一般发作时间较长，程度较重，发作时心电图ST段降低或T波变化。如心绞痛发作时出现暂时性ST段抬高称为“变异型心绞痛”，属于自发型心绞痛的一种类型。是由于冠脉某一分支发生严重的痉挛所致透壁性心肌缺血。临床特点为发作呈周期性且有定时发作的倾向。由于半年内发生心肌梗死和死亡率高，有人将其列入不稳定心绞痛的范畴。三、变异型心绞痛发作特点：（1）心绞痛多发生于休息时和一般日常活动时。（2）发作呈周期性，几乎都在每天的同一时间段发生，尤以后半夜和清晨为多见，可于睡眠中痛醒，也可于睡眠时出现，午休时或午休醒后也易发作。（3）清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时易发作，但于下午同等活动量不宜诱发。冠状动脉造影显示清晨冠状动脉的主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异型心绞痛患者运动能力有昼夜变化。（4）部分患者发作时心率、血压的升高和降低可呈交替变化。少数发作时心率、血压可无明显变化或仅有一项有变化。（5）情绪因素诱发痉挛性缺血，但不作为重要的诱发因素。（6）变异型心绞痛发作的，持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达20~30min，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见。（7）含硝酸甘油或确苯地平可迅速缓解变异型心绞痛。心电图特点（1）发作时心电图显示ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段压低。发作缓解后ST段迅速恢复正常。（2）T波增高相当常见，并且较ST段抬高更敏感。在ST段明显抬高前多先见T波高尖。发作较轻时可仅见T波高尖。（3）发作前ST段呈压低或T波倒置者，发作时可表现为“假正常化”。（4）发作时常并发各种类型心律失常。前壁缺血时多伴有频发室性期前收缩，短阵室性心动过速和室上性期前收缩等快速性心律失常，少数可出现束支传导阻滞；下壁缺血时多见严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏和房室传导阻滞等缓慢性心律失常。（5）发作缓解后，原ST段抬高导联可出现T波倒置。（6）当冠状动脉发生痉挛致急性心肌梗死时，梗死部位多与变异型心纹痛发作时ST段抬高的导联相符合。心肌梗死可表现为透壁性和非透壁性，后者更常见。心电图特点为倒置丁波逐渐加深，伴有或不伴有Q波形成。四、卧位型心绞痛卧位型心绞痛是指平卧时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立。多支严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄是其主要的病理基础，其冠脉循环贮备力明显降低。平卧时由于回心血量增加，导致心肌氧耗量增加所致。因此，属于劳力型心绞痛的范畴。多见于有重度劳力心绞痛患者。临床资料表明，所有患者在出现卧位型心绞痛前，均先有劳力性心绞痛。卧位型心绞痛是劳力性心绞痛晚期的表现，属重症劳力性心绞痛的一种类型。发作时间：卧位型心绞痛患者夜间第1次发作多在平卧的1~3h内，一夜可发作多次，白天平卧也能诱发，而餐后平卧最易诱发，严重卧位型心绞痛患者发作可于平卧后数十分钟内发生，因此无论白天或夜间，患者均不能平卧。发作前后情况：平均心率偏快是卧位型心绞痛患者的又一特点。在有效的药物治疗前，白天轻度活动时，心率常在90~1次/min，而夜间平均心率不低于70次/min。从开始平卧至胸痛发作前，心率血压乘积逐渐增加。心电图的心肌缺血表现也明显早于胸痛发作。胸痛发作时心率、血压进一步增加，尤以血压升高为著。ST段显著压低，多表现在左心导联，特别是前侧壁、心尖部的心肌缺血。胸痛较一般劳力型心绞痛剧烈，并且持续时间亦长，尤其是当患者于熟睡中被惊醒时，发作时需立即坐起或站立，甚至有些患者喜下床走动，同时含硝酸甘油可加快症状的缓解。五、梗死后心绞痛是指急性心肌梗死后早期（1个月内）出现的心绞痛，为一种不稳定心肌缺血状态。临床表现大多为自发性心绞痛，且发作时心电图缺血改变发作在梗死导联区为I型，提示为梗死周围缺血，多见于非Q波梗死者；心电图缺血改变发生在远离梗死区为II型，多见于Q波梗死者。梗死后心绞痛的发病是在梗死相关血管再通后但有严重狭窄或多支血管病变基础上因冠脉张力改变（或冠脉痉挛），使供血减少或心肌耗氧量增加而出现。六、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛早先称之为心肌梗死前状态、急性冠脉功能不全、中间综合征等。从这些名称中提示它是介于稳定型心绞痛与心肌梗死之间的一种不稳定心肌缺血症候群，易发展为急性心肌梗死或猝死。不稳定心绞痛的发病可能是在冠状动脉粥样硬化基础上并发某些急性因素如：冠状动脉痉挛、斑块破裂出血、血小板聚积、不全堵塞的血栓形成使冠脉狭窄在短期内迅速加重，导致了不稳定心肌缺血状态。不稳定心绞痛包括初发心绞痛、恶化心绞痛、变异型心绞痛、心肌梗死后早期心绞痛、发作频繁的卧位心绞痛。最后，给大家提个醒，需要注意与心肌缺血引起的心绞痛相鉴别的是非心肌缺血引起的胸痛。非心肌缺血引起的胸痛特点：（1）疼痛范围局限、较小，星一