休克病人的护理三月课件

休克病人的护理1编辑课件休克病人的护理1编辑课件休克即机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。一、休克定义2编辑课件休克一、休克定义2编辑课件休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减。二、休克病因与分类3编辑课件休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。4编辑课件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又称中毒性休克）由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。5编辑课件感染性休克（又称中毒性休克）心源性休克5编辑课件神经源性休克由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。过敏性休克某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。6编辑课件神经源性休克过敏性休克6编辑课件三、病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：微循环收缩期（痉挛）微循环扩张期

微循环衰竭期7编辑课件三、病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发休克因素→有效循环血量↓→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑→微血管痉挛→外阻力→AV短路开放→回心血量↑→保证重要器官血运→微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→代谢产物↑→酸积蓄痉挛期8编辑课件休克因素→有效循环血量↓→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑扩张期由于细胞缺氧→局部酸性产物↑→前括约肌舒张、V端仍关闭→微循环内瘀血→瘀血性缺氧→毛细血管通透性↑→血浆外渗→血浓缩→血容量↓↓

9编辑课件扩张期由于细胞缺氧→局部酸性产物↑→前括约肌舒张、V端仍关衰竭期血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉、积血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自发性纤溶→广泛性出血→组织细胞缺血坏死

10编辑课件衰竭期血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉、积血小板凝重要器官损害

微循环障碍＞10ｈ，缺血、缺O2严重，重要器官受损，即出现MSOF（多系统器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫综合征（ARDS）肾→肾衰（ARF）心→心衰脑→脑水肿、颅内高压肝→肝衰、肝昏迷胃肠道→应急性溃疡11编辑课件重要器官损害微循环障碍＞10ｈ，缺血、缺O2严重，重四、临床表现

神志

皮肤粘膜

血压

脉搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴烦躁激动

开始苍白

发凉

变化不大

脉压缩小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

苍白，发冷肢端厥冷

收90-70

脉压小

100～120细弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

显著苍白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或测不到速而细弱、摸不清

急促尿少或

无尿12编辑课件四、临床表现

神志皮肤粘膜血压脉搏呼吸尿量休克早五、实验室检查1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查2、动脉血气分析（PaO2、PaCO2)3、动脉血乳酸测定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血浆电解质测定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC监测（Pt、纤维蛋白原<1.5g/L、凝血酶原时间)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心脏指数（CL2.5-3.5L/min)13编辑课件五、实验室检查1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查13六、护理要点(一)一般措施：体位─平卧或“Ｖ”型位保持呼吸道通畅吸氧保持正常体温(二）补充血容量：（最基本措施）

原则：失什么补什么，失多少补多少建立良好通路，根据CVP、BP、尿量等指标14编辑课件六、护理要点(一)一般措施：14编辑课件（三）积极处理原发病（最根本措施）低血容量性─补液、输血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶创伤性─镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性─停药注射肾上腺素及抗过敏药心源性─治疗和处理心脏疾病、抗心衰

（四）纠正酸中毒

首选苏打水紧急下先用5％苏打水150-250ml补给，以后根据CO2CP计算补给(先补一半)

15编辑课件（三）积极处理原发病（最根本措施）15编辑课件(五）应用血管活性药物

1、收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍<60mmHg者。常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量)等2、扩张剂─解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在扩容和纠酸基础上应用，常用药物：多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、山莨菪硷、硝普钠等

3、强心药─增强心肌收缩和增加心搏量。常用药：多巴胺(中剂量)、西地兰等

16编辑课件(五）应用血管活性药物

1、收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅（六）其他药物1、改善微循环应用低分子右旋糖酐

DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纤溶时用止血剂2、皮质激素和其他药物的应用

皮质激素的作用：①扩张血管改善微循环；②保护溶酶体；③增强心肌收缩力，增加心排力；④增进线粒体功能；⑤促进糖原异生，减轻酸中毒。（短期大量应用）17编辑课件（六）其他药物17编辑课件七、护理评估1、健康史2、身体状况意识表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮肤色泽及温度（红润、苍白、紫绀）血压与脉压脉搏（休克指数/收缩压）呼吸体温尿量及尿比重3、心理和社会支持状况18编辑课件七、护理评估1、健康史18编辑课件八、护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关。2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。5.有感染的危险：与免疫力降低有关。6.体温过高：与细菌感染有关。7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。19编辑课件八、护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关。19编辑课件九、护理措施（一）病情观察严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量＞30ml／h，表现病情好转，如果尿量明显减少(＜20ml／h)或无尿，表示病情加重。20编辑课件九、护理措施（一）病情观察20编辑课件（二）护理1、一般护理a安全护理：b保持呼吸道通畅：应及时清除呼吸道分泌物。必要时可作气管插管或气管切开。C病房环境安静，必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖，但不局部加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。2、休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，以增加回心血量和减轻呼吸的负担3、吸氧

予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。21编辑课件（二）护理21编辑课件（三）用药护理

血管活性药物的应用

a.应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。b.使用时从低浓度、慢滴速开始。c.严防药物外渗。d.BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。e.血容量补足情况下方可使用扩血管药物。（四）

预防感染a严格无菌操作b遵医嘱全身应用有效抗生素

c协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入d做好皮肤护理，预防压疮e作好一切管道护理，防止逆行感染22编辑课件（三）用药护理

血管活性药物的应用22编辑课件（五）对症护理a高热病人应给予物理降温，因体温每升高1℃，身体代谢增加70%。b昏迷者按昏迷护理常规，头偏向一侧，定时翻身保持口腔卫生及皮肤清洁以预防感染，注意保暖，保持呼吸道通畅。c止痛剧烈疼痛可反射性引起血管扩张，血压下降，加重休克；此外，疼痛也是病人烦躁的原因之一，因此，外伤或术后的休克病人根据病人情况应适当给予止痛药。（六）心理护理病人虽然处于休克状态，神志模糊，但是也有一定意识。因此医护人员要镇定自若，忙而不乱，快而有序的完成各项抢救工作，给病人和家属以安全感，使病人情绪稳定。23编辑课件（五）对症护理23编辑课件End…24编辑课件End…24编辑课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，休克病人的护理26编辑课件休克病人的护理1编辑课件休克即机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。一、休克定义27编辑课件休克一、休克定义2编辑课件休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减。二、休克病因与分类28编辑课件休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。29编辑课件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又称中毒性休克）由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。30编辑课件感染性休克（又称中毒性休克）心源性休克5编辑课件神经源性休克由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。过敏性休克某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。31编辑课件神经源性休克过敏性休克6编辑课件三、病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发展过程也不太一样，但微循环的变化基本一致。微循环变化通常分为三个阶段：微循环收缩期（痉挛）微循环扩张期

微循环衰竭期32编辑课件三、病理生理虽然休克发生的原因可以不同，发休克因素→有效循环血量↓→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑→微血管痉挛→外阻力→AV短路开放→回心血量↑→保证重要器官血运→微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→代谢产物↑→酸积蓄痉挛期33编辑课件休克因素→有效循环血量↓→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑扩张期由于细胞缺氧→局部酸性产物↑→前括约肌舒张、V端仍关闭→微循环内瘀血→瘀血性缺氧→毛细血管通透性↑→血浆外渗→血浓缩→血容量↓↓

34编辑课件扩张期由于细胞缺氧→局部酸性产物↑→前括约肌舒张、V端仍关衰竭期血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉、积血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自发性纤溶→广泛性出血→组织细胞缺血坏死

35编辑课件衰竭期血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉、积血小板凝重要器官损害

微循环障碍＞10ｈ，缺血、缺O2严重，重要器官受损，即出现MSOF（多系统器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫综合征（ARDS）肾→肾衰（ARF）心→心衰脑→脑水肿、颅内高压肝→肝衰、肝昏迷胃肠道→应急性溃疡36编辑课件重要器官损害微循环障碍＞10ｈ，缺血、缺O2严重，重四、临床表现

神志

皮肤粘膜

血压

脉搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴烦躁激动

开始苍白

发凉

变化不大

脉压缩小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

苍白，发冷肢端厥冷

收90-70

脉压小

100～120细弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

显著苍白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或测不到速而细弱、摸不清

急促尿少或

无尿37编辑课件四、临床表现

神志皮肤粘膜血压脉搏呼吸尿量休克早五、实验室检查1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查2、动脉血气分析（PaO2、PaCO2)3、动脉血乳酸测定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血浆电解质测定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC监测（Pt、纤维蛋白原<1.5g/L、凝血酶原时间)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心脏指数（CL2.5-3.5L/min)38编辑课件五、实验室检查1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查13六、护理要点(一)一般措施：体位─平卧或“Ｖ”型位保持呼吸道通畅吸氧保持正常体温(二）补充血容量：（最基本措施）

原则：失什么补什么，失多少补多少建立良好通路，根据CVP、BP、尿量等指标39编辑课件六、护理要点(一)一般措施：14编辑课件（三）积极处理原发病（最根本措施）低血容量性─补液、输血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶创伤性─镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性─停药注射肾上腺素及抗过敏药心源性─治疗和处理心脏疾病、抗心衰

（四）纠正酸中毒

首选苏打水紧急下先用5％苏打水150-250ml补给，以后根据CO2CP计算补给(先补一半)

40编辑课件（三）积极处理原发病（最根本措施）15编辑课件(五）应用血管活性药物

1、收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍<60mmHg者。常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量)等2、扩张剂─解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在扩容和纠酸基础上应用，常用药物：多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、山莨菪硷、硝普钠等

3、强心药─增强心肌收缩和增加心搏量。常用药：多巴胺(中剂量)、西地兰等

41编辑课件(五）应用血管活性药物

1、收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅（六）其他药物1、改善微循环应用低分子右旋糖酐

DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纤溶时用止血剂2、皮质激素和其他药物的应用

皮质激素的作用：①扩张血管改善微循环；②保护溶酶体；③增强心肌收缩力，增加心排力；④增进线粒体功能；⑤促进糖原异生，减轻酸中毒。（短期大量应用）42编辑课件（六）其他药物17编辑课件七、护理评估1、健康史2、身体状况意识表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮肤色泽及温度（红润、苍白、紫绀）血压与脉压脉搏（休克指数/收缩压）呼吸体温尿量及尿比重3、心理和社会支持状况43编辑课件七、护理评估1、健康史18编辑课件八、护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关。2.心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

3.组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。4.气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。5.有感染的危险：与免疫力降低有关。6.体温过高：与细菌感染有关。7.有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。44编辑课件八、护理诊断1.体液不足：与大量失血、失液有关。19编辑课件九、护理措施（一）病情观察严密观察病情变化，判断病人有没有好转，观察神志、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量变化，准确记出入量。对生命体征的观察，应每15-30min测量一次。尿量是反映肾脏灌流情况的指标。是休克最为敏感的指标。因此休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量。休克时尿量减少是必然表现，应靠输液补充血容量。当尿量＞30ml／h，表现病情好转，如果尿量明显减少(＜20ml／h)或无尿，表示病情加重。45编辑课件九、护理措施（一）病情观察20编辑课件（二）护理1、一般护理a安