加强围手术期管理课件

加强围手术期管理，确保手术安全

一、总论

主要根据《三级综合医院评审标准实施细则》（2011.12版）,《广西医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的相关要求制定。二、围手术期的主要工作要求，分手术前、手术中、手术后三部分

（一）手术前要求：分手术科室，麻醉科室、手术室三个部门。附表1（3）术前讨论（病历书写规范与管理规定）：患者病情较重，手术难度较大，新开展手术或二次手术时书写。内容包括术前准备情况，手术指征、手术方案、可能的意外及防范措施，参加讨论人员及职称，发言情况，主持人小结意见，讨论日期。记录者签名。（专页，至少术前一天进行）※注1.《评审标准》对术前讨论的要求：①患者术前病情评估的重点范围。②手术风险评估。③术前准备。④临床诊断、拟施行的手术方式，手术风险与利弊。⑤明确是否需要分次完成手术等。⑥对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。※注2.结合以上要求，本院规定：在书写术前讨论时，要增加病人病情评估及手术风险评估，明确是否分次手术等内容。（4）手术计划（病历书写规范与管理规定）：高风险、新开展手术、可能导致残疾、器官摘除、器官移植、特殊患者及需要他科配合的手术时书写。包括一般项目、术前诊断、手术指征、术前准备，拟行手术名称及方法，患者耐受手术能力，麻醉选择、手术难度和风险及对策，术后可能发生并发症及对策，决定手术的医师等内容。术前3天（最少1天）由经治医师书写，经手术医师及科主任签字报医务科审批。（见附表2）附表2※注4.结合以上要求，本院规定：一级及部分较小的二级手术，主管医师可在病程记录中专项书写手术计划（包括术前诊断、术前准备、拟行手术名称以及可能出现的问题及对策等）；二级较大以上的手术按手术计划（见附表2）填写相关内容；较大的新开展手术，高风险手术，特殊情况的手术等要填手术计划表报医务科审批。（6）术前告知：术前一天由术者向患者或近亲属、授权委托人讲解，急诊手术视时间而定（或由主管医师进行，但术者必须术前要诊视过病人并作谈话）。内容包括：①术前诊断及手术指征。②手术风险及利弊。③高值耗材的使用及选择。④可能出现的并发症。⑤其他可供选择的诊疗方法（替代疗法）。⑥术中肿瘤快速冰冻病检的必要性及相关内容。⑦使用血及血制品的必要性、利弊及替代方法。钦州市第一人民医院手术知情同意书患者姓名:＿＿性别:____年龄:____科室:___床号:____住院号:_______患者术前诊断:_______________________________________，有手术适应症及手术指征,为达到__________________________手术目的,定于______年_____月_____日在___________________麻醉下，由___________手术医师进行_______________________手术治疗.现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；或并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症导致的不良后果；以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术有关的事宜和注意事项向你们详细告知：1、麻醉意外；5、9、2、术中、术后大出血；6、10、3、手术副损伤；7、11、4、感染；8、12、一旦选择以上手术方案发生上述风险和意外，医师会采取积极应对救治措施。另外，替代医疗方案有：

本人、全体家属及代理人己认真阅读、理解了所告知的第一条至第____条内容及替代医疗方案内容，经________医生通俗的解释,了解了上述的手术方案、存在风险及可能并发症；根据个人的病情亦可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险；理解意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书内容的全部含义。经慎重考虑，志愿选择

治疗方案。本人郑重授权：在手术过程中如出现同意书中告知的意外和因无法预料而未告知的紧急情况时，为抢救我的生命，同意手术医师根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等）；根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人____________签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。患者签字：___________________（手印）患者授权委托人签字:____________（手印）(在此项签名即视同为得到患者授权)患者法定代理人/监护人签字:______________（手印）与患者关系:_____________联系电话:_________________________年______月_______日医师签字：_______________________年______月_______日术者签字：_______________________年_______月_______日附表3②授权委托书：授权委托书中的受托人可由患者自行选定，受托人可签署患者住院期间的所有同意书。但手术同意书或麻醉同意书中患者另选受托人则以时间先后为准。（附表4）附表4

授权委托书③输血同意书（参照上例）④高值耗材使用同意书（参照上例）（八）术前医嘱及执行：视手术而定，按诊疗常规执行。2.麻醉科具有资格的人员执行。（主治医师以上）（1）麻醉前诊视：知情告知、麻醉方法、风险、术后镇痛等。（2）麻醉前病情评估：病情、手术风险、术前麻醉准备及麻醉风险等，记录在病历中。（3）麻醉前讨论：高风险择期手术，新开展手术或麻醉方法，记录在病历中。（4）麻醉计划:拟行麻醉名称、可能出现的问题及对策等,要记录在病历中。（5）麻醉同意书：麻醉医师与患者，家属或授权委托人签署。3.手术室（略）

4.手术风险评估表:由手术科室医师（术者）、麻醉医师、手术室护士三方共同完成，包括术前，术中，术后三阶段（见附表5）

5．手术安全核查表：由手术科室医师（术者）、麻醉医师、手术室护士三方共同完成。包括麻醉实施前、手术开始前，患者离开手术室前。（见附表6）附表6

CHA手术安全核查表-试行

日期：科别：住院号：实施手术名称：※注5.目前手术切口分类不一，难以规范。手术切口分类：目前有4种分法。<1>.全国高等学校教材《外科学》（第7版）P132.切口分类三大类：①清洁切口（I类切口）②可能污染切口（Ⅱ类切口）③污染切口（Ⅲ类切口）。<2>《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫生部2010.11）.切口分为四类：①O类切口：有手术，但体表无切口或腔镜手术切口。②Ⅰ类切口：无菌切口③Ⅱ类切口：沾染切口④Ⅲ类切口：感染切口

<3>.卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》（2010年11.29）切口分四类：①清洁切口②清洁——污染切口③污染切口④感染切口※注5.目前手术切口分类不一，难以规范。结合实际情况，本院规定：各科应按各种表格中手术切口分类的描述来进行填写，以免出现混乱。（二）手术中要求：

1.肿瘤手术以肿瘤组织快速冰冻病检结果调整手术方式。

2.遇到与原诊断不符合或疑难问题时要及时报告上级医师解决。3.更改手术方式或麻醉方法时需报告上级医师，并重新告知患者的授权委托人签字同意，并在病历中反映出来。4.麻醉记录：由麻醉医师完成（必须有主治医师以上人员签字）。5.术中意外及并发症的发生及处理：处理过程在病历/麻醉单中记录。6.手术物品的清点及记录：血液、器械、敷料等。由巡回护士和器械护士完成。（三）术后处理要求：1.肿瘤标本（100%）及离体标本送病检。手术科室填写申请单，手术室负责固定标本及送检标本。若病理报告与快速冷切片检查以及术后诊断不一致时，有追踪、讨论及处理，并记录在病历。2.术后麻醉复苏：麻醉复苏室，由麻醉主治医师以上人员完成包括：（1）转出、转入标准。（2）监护、处理记录。（3）转出评价标准。（4）交接时间、流程。3.术后首次病程记录：参加手术医师，立即书写。4.术后医嘱：监护、药物等；参加手术医师开出或经手术者授权的其他医师开出，授权时要在病历中有记录。5.合理使用抗生素：6.手术记录：术后24小时完成，术者或一助（术者要签字）。7.术后麻醉随访及记录：由参加手术麻醉医师完成。8.术后镇痛观察记录：由麻醉医师完成。9.术后病情再评估。10.术后常见并发症预防及处置。二次手术的讨论、报告、人员资格等。三、迎检工作要点1.病历书写：主诉、诊断及鉴别诊断依据、完成时间等。2.三级医师查房：时间、内容。3.术前准备：术前病情评估、术前讨论、术前小结、手术计划等。（手术科室、麻醉科）4.知情告知：手术、麻醉、大额药物及检查、输血、高值耗材等。5.各种签字：委托书、同意书、其他。※6.资格问题：手术、麻醉、特殊操作等。7.报告审批：术前、术中、术后。8.手术、麻醉风险评估。9.手术安全核查。10.病理标本送检：术中、术后。11.输血问题：同意书、申请书、报批、自体