发热待查诊断思路

发热的鉴别诊断思路第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高病例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌四、鉴鉴别发发热总总体上上应把把握的的两个个要点点1.即即使使是疑疑难病病人，，非特特征性性表现现的常常见病病仍较较罕见见病常见见。注注意把把握一一些常常见病病的非非特征征表现现例如：：心内内膜炎炎———心脏脏杂音音；肝肝脓肿肿———肝区区肿痛痛、叩叩痛；；胆道感感染———黄黄疸、、墨菲菲征；；粟粒粒性结结核———结结素试试验等等2.注意发发现““定位位”线线索，，对可可疑诊诊断作作初步步分类类无论是是感染染或非非感染染性疾疾病，，往往往具有有其常常见的的受累累部位位，即即具有有一定定特征征性的的“定定位””表现现第二部部分诊诊断步步骤一、采采集病病史与与体格格检查查两个个原原则则有的放放矢的的原则则“重复复”原原则Ⅰ.有有的的放矢矢的原原则1961年年，Petersdorf和和Beeson发发表论论著，，推广广著名名的““Sutton法法则”WillieSutton“为什什么？？那个个地方方有钱钱啊。。”询问病史和和查体时，，也要带有有这样明确确的目的性性。“我希望发发现什么？？那里可能能有什么线线索会帮助助我明确诊断？？”采集病史与与体格检查查分析举例反复出现一一过性畏寒寒、寒战，，继之高热热菌血症局部感染灶灶询问、寻找找“定位””线索如牙龈红肿肿、溢脓、、皮肤疖肿肿；心脏杂杂音、肺部部呼吸音改改变及罗音音、腹部压压痛等采集病史与与体格检查查病例例重肝患者，，每日午后后高热，伴伴菌血症表表现，血像像明显升高高有局灶感染染腹腔感染可可能性大未发现病灶灶两次B超超检查病人顽固呃呃逆，且随随体位变动动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿肿复查B超采集病史与与体格检查查Ⅰ.有的的放矢的原原则Ⅱ.“重重复”原原则采集病史、、查体、重重要检查采集病史与与体格检查查入院初期的的询问病史史和检查有有时不可避避免地会有有所遗漏医生遗漏或或忽视病人遗忘、、忽视，甚甚至隐瞒疾病的发展展有其自身身的时间规规律，有些些症状、体体征是逐步步显现出来的采集病史与与体格检查查（一）起病病姿态一般感染性性疾病起病病较急，尤尤其是细菌菌、病毒感感染伤寒、结核核等除外非感染性疾疾病发病相相对较慢恶组、淋巴巴瘤、噬血血细胞综合合征等血液液系统疾病，可以表表现为急骤骤起病，且且病情凶险险★不能以发病病的急缓作作为重要的的鉴别诊断断依据二、热型型稽留热：伤寒、斑疹疹伤寒、大大叶性肺炎炎等；弛张热：风湿热、败败血症、脓脓毒血症、、肝脓肿、、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂盂肾炎、布布鲁菌病等等；波状热：布鲁菌病；；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何何杰金病等等；不规则热：：风湿热、感感染性心内内膜炎、流流感、阿米米巴肝脓肿、肺结结核、恶性性肿瘤等。。热型★大多数病例例发热的高高低、热型型和间歇时时间与诊断断无关动态观察热热型的变化化可能对诊诊断更有帮帮助体温单和医医嘱记录单单中往往隐隐藏着重要要的诊断线线索勿滥用退热热药应注意：提示：治疗疗得当，病病情恢复情况1情况2提示：①用用药剂量量不足或出出现耐药菌菌株；②可可能出现现真菌等二二重感染，，尤其是应应用广谱抗抗菌药物时时情况3提示：①细细菌感染染的诊断是是否正确；；②感染染菌可能对对所用抗菌菌药物耐药药；③是是否出现药药物热热型许多病人常常常在病程程中曾经使使用过不止止一种抗菌菌素，此时时详细了解解用药时间间与体温曲曲线变化情情况可能会会发现重要要的诊断线线索。（三）热度度与热程1.急性性发热：指自然热程程在2周以以内者绝大多数为为感染性发发热病毒是主要要病原体非感染者仅仅占少数2.原因不不明发热（（FeverofUnknownOrigin，FUO）：：定义：指发热持续续2～3周周以上，体体温几度超超过38.5℃，，经完整的的病史询问问、体格检检查以及常常规的实验验实检查不不能明确诊诊断者。FUO病因感染染肿瘤性疾病病结缔组织病病最终诊断不不明者>80%5～10%FUO不同年龄组组FUO的病因因具有各自自不同的规规律：6岁以下患患儿——感染性性疾病的发发病率最高高，特别是是原发性上呼呼吸道、泌泌尿道感染染或全身感感染；6～14岁岁——结缔组组织—血管管性疾病和和小肠炎症症性疾病为最常见见的病因；；14岁以上上的成人——感染性性疾病仍占占首位，但但肿瘤性疾病的发发病率明显显增高。FUO美国FUO中最常见见的疾病分分类感染染肿肿瘤瘤结结缔组织织病其其他夹杂杂病心内膜炎白白血病成成人Still病药药物物热骨髓炎淋淋巴巴瘤颞颞动动脉炎人人工热导管感染恶恶组组风风湿湿、类风湿湿家家族族性地中海海热肝炎炎胰胰腺炎结结节病甲甲亢亢前列腺脓肿肿骨骨髓发育不不良综合征征干燥燥综合征肺肺栓塞塞鼻窦炎肉肉瘤瘤韦韦格纳纳肉芽肿周周期性性粒细胞减减少症结核病良良性性心房粘液液瘤结结节节性红斑心心肌肌梗塞腹腔内脓肿肿直直肠癌克克隆病HIV感感染肝肝肿瘤瘤FUO据统计，美美国FUO中：：○最常见见的肿瘤性性疾病为淋淋巴瘤○最常见见的实体瘤瘤是肾细胞胞癌○最常见见的全身性性细菌感染染是结核病病3.长期低低热（慢性性微热）定义：体温37.5～38.4℃，，持续4周周以上非功能性疾病功能性疾病病结核、链球球菌感染后后状态、慢慢性尿路感感染、慢性性病灶性感感染（牙周周脓肿、鼻鼻窦炎、胆胆道感染、、前列腺炎炎、慢性盆盆腔炎等））、慢性病病毒性肝炎炎、CMV感染、梅梅毒等甲亢、结缔缔组织病、、肝硬化、、消化性溃溃疡、原因因未明的肠肠炎、血液液病、恶性性肿瘤、间间脑综合征征、原发性性选择性IgA缺陷陷病等感染非感染染月经前低热热、妊娠期期低热、夏夏季微热、、神经功能能性微热、、感染后低低热等长期低热长期低热者者如伴有血血沉明显增增快，一般般不能用功功能性疾病病解释，而而应考虑结结核、肿瘤瘤或结缔组组织病等可可能。（四）伴随随症状与体体征1.寒战战以某些细菌菌感染和疟疟疾最为常常见结核病、伤伤寒、立克克次体病与与病毒感染染者罕见有有寒战，一般般也不见于于风湿热。。感染性疾病病引起的寒寒战与输液液反应相鉴鉴别：输液反反应输液后不久久即开始输液前无反反复发作的的病史颤抖更剧烈烈，而无明明显的乏力力、纳差、、萎靡等全身毒血症表表现停止补液并并给予糖皮皮质激素等等处理后，，10～15分钟内内寒战即可可终止。2.面容容伤寒面容、、酒醉貌、、蝶形红斑斑、口围苍苍白等口唇疱疱疹多见于：大大叶性肺炎炎、间日疟疟、流行性脑膜炎等等一般不见于于：小叶性性肺炎、干干酪性肺炎、恶性疟疟和结核性性脑膜炎3.皮疹、、粘膜疹玫瑰疹、巴巴氏线、柯柯氏斑、搔搔抓状出血血点、恢复复期袖套样样脱皮等认识几种特特征性皮疹疹：莱姆病———慢性移行性性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑睑Gotton征结节性脂膜膜炎———皮下结节4.淋巴结结全身性淋巴巴结肿大可可见于：传染性单核核细胞增多多症、结核核病、兔热热病、弓形形虫病、HIV感染染，以及白白血病、恶恶性淋巴瘤瘤、结缔组组织病等局部淋巴结结肿大可见见于：局限性感染染、恶性淋淋巴瘤、恶恶性肿瘤的的转移等注意检查引引流区恶性淋巴瘤瘤与淋巴结结肿大：16%～30%的患患者以发热热为首发症症状约70%有有颈部淋巴巴结肿大，，但少数病病人仅有深深部淋巴结受累累有些些病病例例肿肿大大的的淋淋巴巴结结甚甚至至可可以以一一过过性性自自行行缩缩小小，，易误误诊诊浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大的的程程度度与与发发热热的的高高低低不不一一定定呈呈正正比比。。5.其其他他伴伴随随症症状状和和体体征征对疑疑诊诊结结缔缔组组织织病病者者，，应应特特别别注注意意了了解解皮皮肤肤、、关关节节、、肌肌肉肉等等部部位位的的表表现现。。二、、辅辅助助检检查查及及化化验验常规规血、、尿尿、、粪粪常常规规，，胸胸片片、、B超超、、血血沉沉等等感染病血、中段尿、、粪、骨髓及及痰等病原体体培养；冷凝集试验验、嗜异凝集集反应、肥达达反应、外斐斐试验、结核核菌素试验等等；中性粒细胞碱碱性磷酸酶积积分，C反应蛋白白；咽拭子、痰、、尿、粪涂片片查真菌；痰、粪涂片片查寄生虫卵卵；影像学检检查感染病灶灶等结缔组织病自身抗体、类类风湿因子、、狼疮细胞等等；蛋白电泳泳、免疫球蛋蛋白定量；皮皮肤肌肉或肾肾组织活检；；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫扫描等影像学学检查；支气气管镜、胃镜镜、肠镜等内内镜检查；骨骨髓、淋巴结结及相应组织织穿刺活检或或手术探查、、AFP、、本—周蛋白白等辅助检查及化化验特别提示：血象检查时应应注意嗜酸性性粒细胞计数数的变化轻度增多：可可见于猩红热热、何杰金病病、结节性多多动脉炎及药药热等明显增多：常常见于寄生虫虫病或过敏性性疾病缺失：是是诊断伤寒寒或副伤寒的的有力证据血沉检查特异异性不强但伤寒早期血血沉一般不加加快，有助于于和败血症鉴鉴别有时骨髓穿刺刺应多部位、、多次复查血培养标本采采集要求①应尽可能能在应用抗生生素治疗前，，于畏寒、寒寒战期多次采采血②采血量应应在8ml以上，兼顾顾厌氧菌及L-型细菌菌③已接受抗抗菌素治疗的的病人，必要要时可停药48～72小小时后采血培养或取血血凝块培养④对疑诊感感染性心内膜膜炎者，采动动脉血培养可可提高检出率率三、诊断性治治疗不能单纯根据据治疗结果来来肯定或排除除所怀疑的疾疾病，尤其应应该避免无原原则地或在未未经严格观察察的情况下对对无明确适应应症的发热病病人使用糖皮皮质激素作所所谓诊断性治治疗。★就诊断价值而而言，对特效效治疗的反应应，一般否定定的意义较肯肯定的意义为为大★诊断性治疗选用抗菌药物物作诊断性治治疗时，应尽尽量选用针对对所怀疑的致病菌菌有特效的药药物，注意兼兼顾厌氧菌金葡菌、表葡葡菌等G＋球菌——万古古霉素；绿脓杆菌———阿米卡星、、头孢他定、、亚胺配能（泰能）等；；支原体、衣原原体等——红红霉素、阿齐齐霉素等；土拉伦斯菌（（兔热病）———链霉素、、庆大霉素第三部分常常见病因分分析举例一、感染性疾疾病（一）细菌感感染●结核病病结核病是FUO中最常常见的全身性性感染之一近年来，国内内外结核的发发病率有升高高的趋势，且且结核耐药性问问题也日益尖尖锐不典型结核常常见粟粒性结结核并非非少见，，且结素素试验常常可阴性性肺外结核核约50%胸胸部放放射学检检查正常常近年发现现，局灶灶性感染染如肝内内及胆道道感染、、膈下脓肿、齿齿龈脓肿肿等占了了FUO相当大大的比例例。对于局灶灶性感染染，最常常见的线线索是菌菌血症的的表现。。而不同的的感染部部位又各各有其相相应的特特点常有右上上腹痛伴伴恶心、、呕吐等等，进食食（尤其其是油腻食物））后易诱诱发或加加剧，黄疸并非非其必备备表现影像学检检查（B超最常常用）往往往提示示胆道有有慢性炎炎症或结石石。1．胆道道感染2．肝脓脓肿不典型病病例：早期肝区区疼痛可可缺如或或晚至起起病3个个月后出出现，往往往经影影像学检检查而证证实3．膈下下脓肿以右侧居居多病人常感感患侧上上腹有搏搏动性疼疼痛，胸胸廓运动动时加剧剧，并可向同同侧肩部部放射有时可出出现膈肌肌刺激征征局部可有有不同程程度的压压痛、叩叩击痛与与水肿结合影像像学检查查或穿刺刺可明确确诊断。。4．感染染性心内内膜炎可无心脏脏杂音，，如累及及右侧，，心脏者者杂音可可始终缺缺如有近7%～28%的病病例血中中不能培培养出细细菌。心脏彩超超探查赘赘生物及及心脏瓣瓣膜损害害情况有有助诊断断必要时应应作厌氧氧菌及L型细菌菌培养不典型病病例：（二）病病毒感染染特点：：畏寒、寒寒战等症症状常较较轻或无无血白细胞胞升高不不明显（（乙型脑脑炎、肾肾综合征征出血热及传染染性单核核细胞增增多症等等除外））自然病程程较短，，一般不不超过2周临床确诊诊仍依赖赖血清学学检测或或病原体体分离二、结缔缔组织病病及过敏敏性疾病病系统性红红斑狼疮疮、多发发性肌炎炎、皮肌肌炎、结结节性多多动脉炎炎、风湿湿热、类类风湿关关节炎、、混合结结缔组织织病等诊断往往往依赖病病人特征征性的关关节、皮皮肤或血血管损害表现，，并结合合相应的的免疫学学检查。。1.药药物热致热药物物：较常见的的有抗生生素、磺磺胺类、、异烟肼肼、丙基基硫氧嘧嘧啶、对氨水杨杨酸、苯苯妥英钠钠等实际上，，任何药药物都可可以引起起发热，，包括哪哪些曾长长期使用或以以前曾使使用过而而未出现现过问题题的药物物。尤其其常见的是，，在使用用β-内内酰胺类类似物引引起药热热后，换换用其他β-内内酰胺类类制剂或或其类似似物，仍仍可持续续发热人体在过过敏条件件下，对对许多平平时不过过敏的物物质也易易产生过敏反反应如：米饭饭、林格格液药物热药热的临临床特征征：一般于用用药后7～10天出现现，短者者仅48～72小时起病常为为原发疾疾病所致致发热掩掩盖热型无特特殊可伴有药药物疹、、关节肌肌肉疼痛痛等表现现病程后期外周周血嗜酸性粒粒细胞计数可可轻到中度增增多一般停药后24～72小小时热退，但但退热时间与与药物代谢和排泄速度有有关在严密观察下下停药常常是是鉴别药物热热的常用而有有效的手段，，尤其是对那那些长期使用用多种抗菌素素治疗无效的的病人。★2.变应性亚亚败血症（成成人Still病）好发于年轻人人，成年后有有自愈倾向临床表现与败败血症极为相相似，症状无无特异性一般以发热伴伴多形性皮疹疹为常见表现现，可有顽固固而剧烈的咽痛糖皮质激素治治疗有特效诊断应慎重，，须严格排除除感染性疾病病的可能三、肿瘤性发发热全身中毒症状状不甚明显以淋巴瘤、恶恶性组织细胞胞病、白血病病、肾上腺瘤瘤、肝脏肿瘤及肠肠道肿瘤较常常见大多实体性肿肿瘤出现发热热病程较晚，，热度也较低低。恶性组织细胞胞病病情较恶性淋淋巴瘤更凶险险，平均病程程2～4个月月以高热、外周周血三系进行行性减少、出出血倾向、肝肝脾肿大（脾大尤为明明显）及明显显的恶液质为为特点确诊依赖多部部位反复骨髓髓穿刺活检，，查到恶性组组织细胞本病与噬血细细胞综合征极极为相似，鉴鉴别往往依赖赖骨髓的病理理检查。后者虽也有组组织细胞吞噬噬现象，但其其细胞核较成成熟，无异形形性THEEND9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。21:22:1821:22:1821:2212/21/20229:22:18PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2221:22:1821:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。21:22:1821:22:1821:22Wednesday,December21,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2221:22:1821:22:18December21,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。21十十二二月20229:22:18下下午21:22:1812月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月229:22下下午午12月月-2221:22December21,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2121:22:1821:22:1821December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:22:18下下午9:22下下午21:22:1812月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:22:1821:22:1821:2212/21/20229:22:18PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2221:22:1821:22Dec-2221-Dec-2212、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。21:22:1821:22:1821:22Wednesday,December21,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2221:22:1821:22:18December21,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任