危重病人的风险评估2

危重病人的风险评估

Agenda基本概念231

基本概念危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）

危重病人护理风险评估和处理危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命什么是医疗风险？

医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险什么是护理风险管理？

是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险的识别院前运送院内处置院前

急诊科处置院内运送危重病人的住院处理流程识别风险处理风险处理风险预防风险转移风险滞留预防是解决危机的最好方法

有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”预防是解决危机的最好方法

野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机的最好方法。”培养和树树立风险险意识建立和健健全风险险管理体体系风险的预预防建立和健健全风险险管理体体系建立高效效的组织织机构，，明确风风险处理理机构的的职责和和任务对风险进进行识别别、评估估健全风险险预防程程序，制制定切实实可行的的防范措措施建立应急急预案训练和演演习风险识别别方法潜在风险险识别方方法护理过程程中哪些些因素影影响了治治疗护理理效果什么状况况常使我我们处于于尴尬的的境地什么常引引起纠纷纷什么使护护理丧失失信任度度曾经发生生过什么么危机其他医院院或其它它专业发发生过的的潜在危危机的现现象分析可能能那些行行为可能能引发危危机，等等等风险识别别（按风风险的种种类来识识别）危重病人人存在或或潜在的的风险病情危重重、复杂杂，变化化快护理业务务水平低低、病情情观察不不到位医疗设备备与环境境管理不不善服务态度度与沟通通不良制度不健健全或有有章不循循医嘱执行行不及时时或不准准确风险识别别（按风风险的种种类来识识别）危重病人人存在或或潜在的的风险意外的发发生如坠坠床、摔摔倒、烫烫伤、压压疮脱管院内感染染并发症如如肺栓塞塞、肺部部感染、、脑疝——护理人员员的权利利和义务务第十七条条在执执业活动动中，发发现患者者病情危危急，应应当立即即通知医医师；在在紧急情情况下为为抢救垂垂危患者者生命，，应当先先行实施施必要的的紧急救救护。《护士条例例》——相关要求求护理评估估注重内内容危重患者者的评价价主要症状状、体征征急性生理理及慢性性健康状状况评估估的危重重病评价价评分（（APACHEⅡⅡ）A项：急性性生理学学评分（（APS）（见图图）B项：年龄龄评分（（见表））C项：慢性性健康状状况（CPS）GCS评分分（（见见表表））急性性生生理理参参数数评评分分表表年龄龄（（岁岁））≤4445-5455-6465-74≥≥75分值值（（分分））02356慢性性健健康康状状况况（（cps）指指有有严严重重器器官官功功能能不不全全或或免免疫疫抑抑制制者者，，既既往往健健康康者者除除外外，，分分值值为为2-5分。。非非手手术术或或急急诊诊手手术术者者加加5分，，选选择择性性手手术术加加2分。。器官官系系统统功功能能不不全全的的标标准准：：肝肝、、心心血血管管、、呼呼吸吸系系统统、、肾肾免疫疫抑抑制制状状态态年龄龄记记分分表表意识识障障碍碍GCS昏迷迷分分级级计计分分法法14-15分为为正正常常8-13分为为意意识识障障碍碍≤7分为为浅浅昏昏迷迷＜3分为为深深昏昏迷迷APACHEII总分分＝＝A项＋B项＋C项，其中中A项＝＝APS＋（（15－GCS评分分））APACHEII总分分越越高高，，病病情情越越重重。。在在患患有有这这些些慢慢性性病病的的基基础础上上，，不不仅仅急急诊诊手手术术的的病病死死率率较较选选择择性性手手术术高高，，而而且且未未手手术术者者的的死死亡亡率率也也较较后后者者高高。。危重重病病人人病病情情变变化化的的风风险险评评估估应应从从以以下下几几个个方方面面评评估估关注注以以下下专专科科神经经系系统统的的评评估估呼吸吸系系统统的的评评估估心血血管管系系统统的的评评估估营养养或或代代谢谢系系统统评评估估排排泄泄系系统统的的评评估估实验验室室检检查查导管管滑滑脱脱危危险险的的评评估估等等。。中枢枢神神经经系系统统评评估估1、患患者者入入院院时时，，颅颅脑脑损损伤伤、、脑脑血血管管疾疾病病、、心心肺肺复复苏苏前前后后、、中中毒毒、、术术后后、、病病情情变变化化、、使使用用麻麻醉醉镇镇静静类类等等特特殊殊药药物物时时应应随随时时评评估估。。2、意意识识障障碍碍患患者者使使用用Glasgow评分标准准评估患患者意识识障碍或或昏迷程程度。意意识状态态的显著著恶化往往往提示示代偿机机制耗竭竭或严重重的神经经系统疾疾病，需需立即进进行支持持治疗。。3、发现患患者意识识改变，，应同时时观察患患者生命命体征、、瞳孔大大小对光光反应、、眼球运运动等有有无改变变，以评评估患者者的中枢枢神经功功能呼吸系统统评估1、自主呼呼吸情况况及呼吸吸形态。。无论患患者是否否出现呼呼吸衰竭竭，呼吸吸频数改改变均提提示病情情危重。。脉搏氧氧饱和度度不能作作为单独独呼吸判判断指标标，呼吸吸异常进进入晚期期时才会会明显降降低。如如果患者者虽有呼呼吸困难难却没有有氧合障障碍，应应立即寻寻找非呼呼吸因素素，如代代谢性酸酸中毒或或全身性性感染。。2、观察人人工气道道的种类类、深度度、固定定及气囊囊情况。。有无气气道梗阻阻，通过过视诊、、触诊、、听诊发发现气道道梗阻的的证据。。应注意意气道梗梗阻患者者若出现现高碳酸酸血症或或意识状状态恶化化，往往往提示代代偿机制制耗竭，，或心动动过缓提提示即将将发生心心跳呼吸吸骤停。。3、呼吸机机运行情情况。4、两肺呼呼吸音。。听诊时时注意有有无喘鸣鸣音。应应注意上上气道梗梗阻患者者可能没没有喘鸣鸣音，特特别是病病情极重重的患者者。5、血气分分析情况况。6、胸腔闭闭式引流流：置管管深度及及部位、、引流位位置清洁洁、引力力水柱波波动情况况、密闭闭系统紧紧密性稳稳固、引引流物情情况。心血管系系统评估估1、心电监监护连接接情况。。2、心电血血压监护护结果评评估并记记录。除除血压观观察外，，不能忽忽视代偿偿机制影影响，低低血压往往往是心心血管功功能异常常的晚期期表现。。应注意意有无皮皮肤湿冷冷，少尿尿、代谢谢性酸中中毒，毛毛细血管管充盈时时间延长长等表现现。注意意分辨休休克的种种类。3、评估和和记录压压疮分期期、部位位、面积积及处理理。排泄系统统评估1、导尿管管在位、、固定、、紧接于于引流袋袋。2、液体平平衡、特特殊化指指标等情情况。3、异常排排尿观察察、记录录及处理理。4、异常排排便观察察、记录录及处理理。实验室检检查重点观注注实验室室检查指指标包括括：动脉脉血气、、电解质质、肾功功能、血血常规及及凝血指指标。管道滑脱脱危险因因素评分分按管道滑滑脱危险险因素评评分表执执行。责任护士士每日评评估后，，采取相相应的护护理措施施，评价价效果，，记录在在护理记记录单上上。1、根据患患者病情情严密监监测生命命体征。。通过意意识、体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压、血血氧饱和和度情况况评估患患者病情情变化。。2、当发现现病情变变化或潜潜在变化化时，一一边通知知医生，，一边进进行以下下的观察察，积极极配合医医生及时时处理。。2.1迅速确认认气道通通畅、判判断通气气和循环环状态。。2.2确认所有有的监测测导联线线、静脉脉管道、、胸管、、尿管通通畅并正正常工作作。2.3确认ICU所有的监监护报警警设置适适当。2.4确认呼吸吸机连接接正确。。2.5检查气管管插管的的位置和和气囊容容量。2.6确认胸引引管开放放并引流流通畅。。2.7检查心率率和心律律。2.8检查周围围脉搏、、皮肤颜颜色、体体温和尿尿量。测测定中心心静脉压压、肺动动脉压等等。2.9检查术后后出血情情况：注注意伤口口有无渗渗血、引引流管及及胸管的的引流量量。2.10意识水平平，应包包括意识识状态、、瞳孔大大小、对对光反应应、及四四肢活动动变化。。2.11观察尿量量和尿的的性质。。2.12确认胃管管的通畅畅和位置置，观察察胃管引引流有无无血性液液体。2.13测定体温温：通过过测定中中心体温温和外周周体温，，比较二二者有无无差异。。2.14检查特殊殊用药输输注情况况，确保保给药无无误。2.15观察实验验室检查查指标。。如血钾钾、血钠钠、PH值、碳酸酸氢根3、备好必必要的抢抢救药品品和设备备。达到到下列标标准时，，需立即即呼叫医医生。3.1对患者情情况感到到担心。。3.2气道发生生危险，，出现喉喉鸣。3.3心率发生急急性改变，，＜40次/分或＞150次/分。3.4收缩压发生生急性改变变，＜90mmHg。3.5呼吸频率发发生急性改改变，＜8或＞30次/分。3.6脉搏氧饱和和度发生急急性改变，，吸氧情况况下＜90%。3.7意识状态发发生急性改改变。3.8尿量发生急急性改变，，4小时尿量＜＜50ml危重病人病病情观察不不到位风险评估不能为医生生及时提供供病人的病病情变化，，延误了宝宝贵的抢救救时机原因分析护士责任心心不强护士无菌观观念不强护士人手不不足病人及家属属重视不够够危重病人基基础护理不不到位危重病人病病情观察不不到位原因分析危重病人病病情危重、、复杂、变变化快，工工作遇见性性难，容易易造成工作作忙乱。护士责任心心欠缺基础知识缺缺乏专科知识不不足不能正确的的使用监护护仪器，或或者监护仪仪器运转不不良危重病人病病情观察不不到位风险处理严格按规章章制度、护护理常规的的级别巡视视、评估和和护理病人人。正确的使用用各种监护护仪器、相相关量表(APACHEⅡ,GCS）密切观察生生命体征、、神志、瞳瞳孔和专科科症状的改改变注重培养各各级护理人人员的评判判性思维能能力（护理理程序、护护理会诊、、护理三级级查房）风险处理严格各种规规章制度：：分级护理理制度、消消毒隔离制制度正确评估病病人，及时时做好各项项基础护理理，防止压压疮等各种种并发症的的发生。抓好关键病病人、关键键事件、关关键环节和和关键时间间加强各项病病人告知与与沟通按相关要求求配备护士士危重病人基基础护理不不到位加强感染的控制制危重患者因因为病情严严重,器官功能不不全甚至衰衰退,影响自身免免疫力,而且因为各各种有创的的监护和治治疗,容易感染.对于这群失失去自身保保护功能的的病人,与他们密切切接触的医医护人员就就得做好防防护,杜绝医源性性感染的发发生作好细菌学学的监测ICU的感染控制制措施医护人员在在做各种操操作前后要要注意流动动水洗手采取有效的的消毒隔离离措施，预预防医源性性感染限制人员出出入，执行行家属探视视制度遇有严重感感染（如MRSA）、传染、、免疫功能能低下等病病人应住隔隔离房间需隔离的病病人应有专专人护理，，必要时其其用物与其其他病人要要分开危重病人抢抢救措施不不及时风险评估各项护理抢抢救措施、、治疗未能能做到及时时、有效抢救治疗达达不到预期期效果或无无效病人因抢救救不力死亡亡原因分析用药错误（（时间、剂剂量错误））急救药品失失效或品种种、数量配配备未能满满足临床需需求，药品品的储存不不符合要求求急救设备、、设施配备备不充分或或功能不全全。医护人员应应急处理能能力不足专科处理流流程不合理理、职责不不明确危重病人抢抢救措施不不及时风险处理建立健全各各种规章制制度，严格格执行各种种制度，如如