老年医学大纲(第二版)

老年医学大纲-PAGE119-概述第一节老年学根据世界卫生组织，44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60周岁以上为老年人（发达国家为65岁，其中65到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人），90岁以上为长寿老人。一般80岁以上称高龄。老年学按教育部学科门类划分，归属于社会学。是在老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学等学科的基础上形成的综合性学科。老年学研究的范围：老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老研究，长寿研究等；人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；老年人的感觉与知觉，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，老年人格与心理调整等；人口老龄化的发展与趋势，老龄化的社会经济影响与后果，老龄化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭,老年人犯罪和犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。随着老年学研究的发展,已出现了向多学科渗透的趋势,产生了老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支。衰老：从生物学上讲，衰老是生物随时间推移，自发的必然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减退。衰老理论：基因调控学说：认为，一个物种衰老的机率，可以通过他的基因预测。基因决定了细胞能活多久。自由基学说：认为，细胞的衰老是细胞内发生化学反应过程中有害物质堆积的结果。自由基最终损伤细胞，引起个体衰老。体细胞突变学说：生物体诱发和自发的突变破坏细胞基因和染色体,这种突变达到临界值时细胞死亡。线粒体DNA突变量随年龄增长而增加。端粒学说：细胞分裂都会由于DNA聚合酶功能障碍而不能完全复制，每有丝分裂一次,就有一段端粒序列丢失,当端粒长度缩短到一定程度,触发细胞周期停滞,最终导致细胞死亡。各系统的衰老：骨骼系统：骨组织随年龄衰老而钙质渐减，骨质变脆，易骨折，关节活动能力下降，易患关节炎。皮肤：老年人真皮乳头变低，表皮变薄，皮肤松弛，皮下脂肪减少，汗腺、皮脂腺萎缩，由于局部黑素细胞增生而出现老年斑。肌肉：老年人肌重与体重之比下降。肌纤维数量下降，直径减小，使整个肌肉显得萎缩。神经系统：90岁时人脑重较20岁时减轻10～20%。原因在于神经细胞的丧失。在功能上见神经传导速度减慢，近期记忆比远期记忆减退得严重，生理睡眠时间缩短；感觉机能下降。心血管系统：老年心脏体积增大，在传导系统可见起搏细胞数量减少，窦房结与结间束内纤维组织增加。动脉内膜加厚。呼吸系统：在形态方面胸腔前后径扩大成为桶状胸。显微镜下可见肺泡管与呼吸性细支气管扩大，使周围肺泡容积减少。消化系统：落齿与对牙齿的保护良否有关，未必为衰老特征。胃的泌酸细胞随衰老而减少，肝组织单位体积的细胞数也下降。排泄系统：肾小球数目减少，40岁时正常肾小球占95%，90岁时仅余63%。在功能上肾小球过滤速度下降。内分泌系统：性腺萎缩是最明显的衰老变化。女性45～50岁左右月经停止，雌激素分泌显著下降，男性50～90岁雄激素逐渐减少。产出性老龄化界定为“发挥个人能力从事商品和服务生产的老龄人口的任何活动,这种贡献并不考虑是否得到报酬”。老年人自我照料、自我成长等行为能降低其脆弱性,也是对家庭和社会的贡献,具有“产出性”。随着增龄,无功能障碍的高生活质量(QOL)的预期寿命下降。65岁时,平均预期寿命14.4年，有82%(即11.9年)为高QOL；女性平均预期寿命18.6年，73%(即13.6年)具有高QOL。至85岁，男性平均寿命5.2年,高QOL降至50%（2.6年)；女性为6.4年中的35%(2.3年)。到95岁男性预期寿命还有3.2年，高QOL降至20%(0.6年)；女性则为10%(3.7年中的0.4年)。老年医学老年医学既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部分。老年医学的范围有：老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。老年医学的三大核心：老年综合征（Geriatricsyndrome）指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。有痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等。老年综合评估(ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA)指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行评估。CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。内容：全面的疾病评估：除了评估高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力听力下降、营养不良、跌倒、疼痛、睡眠障碍等）。认知功能及心理问题评估：认知功能初筛可以采用Mini-COG，进一步筛查采用MMSE或请神经科评估。

心理问题采用PHQ9、GDS评估。注重患者的医疗意愿，尊重患者的生前预嘱，妥善选择生命支持治疗。社会支持系统和经济情况：了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性。老年医学多学科团队(GeriatricInterdisciplinaryteams,GITs)多学科整合管理，即应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队。团队成员：社区全科医师：社区医疗卫生服务机构中的医师，职责是处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服务，也能将处理不了的患者转诊给上一级医院。老年科医生：指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、疾病诊治和健康管理的内科医生。能治疗老年患者并存的多种疾病和症候群，为患者制定急性期的治疗方案和中、长期的照护计划，能为患者提供临终关怀服务。康复师康复医师：综合评估患者的各种功能状况，为患者制定康复目标和康复治疗方案，指导康复治疗师进行具体的治疗。康复治疗师：根据康复医师制定的方案对患者进行具体的康复治疗和康复训练。物理治疗师：负责老年人活动能力的训练，包括下肢肌肉力量训练、日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等。职业治疗师：负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中存在的问题和风险。语言治疗师：对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行有针对性的训练，改善患者的营养及吞咽功能。工娱治疗师：负责组织患者进行相关的娱乐活动，如唱歌、跳舞、体操、棋牌等活动，提高老年人的生活质量，为老年人提供相互交流的机会。护理人员注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作者设计和完成治疗计划，是临床医师的助手；处理患者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者。专业护士(执业护士)：国外专业护士有处方权，任务是查体和疾病诊断，在注册医师指导下完成专业治疗，如发药、病情记录和监护、换药和清理伤口，注射胰岛素等。助理护士：主要对老年入进行生活护理。护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。心理师心理咨询师：主要解决老年患者的各种心理问题。心理治疗师：实施对心理障碍(如老年焦虑、老年抑郁、老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。临床药师：对老年病医生的用药提出合理化建议，并根据患者实际状况调剂和修改药物治疗方案；对老年人的用药给予指导，并对某些药物的毒副作用进行监督和检查。营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营养目标和制定有效的营养支持方案。社会工作者：保障患者及亲属的利益；为患者提供社会心理咨询服务，帮助患者和亲属获取社会福利保障、医疗保险和商业保险等，负责为患者提供解决生活问题的方案，如联系服务人员或老年关怀场所等。宗教工作者：老年医疗机构中的宗教工作者应有佛教、伊斯兰教、天主教、基督教和道教等方面的知识，可邀请宗教人士为在疾病中或病逝的有宗教信仰的老人提供宗教服务。患者本人：是团队成员中的关键所在，患者本人必须具有战胜疾病的信心和决心、毅力与恒心，并应能主动配合团队成员积极进行疾病的治疗、康复和护理。家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表现足够关心，积极主动地配合团队成员进行医学处理。养老照护模式传统家庭养老照护模式由具血缘关系的其他成员向丧失劳动能力与生活自理能力的父辈提供经济供养、精神慰藉和日常生活照护。优点:①符合老年人的意愿,能居住在熟悉的环境,有利于身心健康；②所需费用低；③减轻医疗机构压力,合理利用医疗资源。缺点:①加重家庭照顾者的身心负担；②由于部分照顾者知识缺乏,老年人不适症状和表现不能及时发现。机构养老照护模式是社会化的养老模式,指老年人集中居住在专业的养老机构中,由机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。主要有福利院、老年公寓、护理院、敬老院、疗养院、临终关怀院等。优点:①对老年人集中管理,提供全面的、专业化的照顾和医疗护理服务；②安全的生活居住环境和配套设施使老年人生活更安全便利；③组织的文化生活有助于解除老年人的孤独感,提高生活质量；④减轻家庭照顾压力；⑤发挥专业分工,创造就业。缺点:①某些护理机构收费较高使家庭和社会经济负担加重；②子女将老人送到护理机构后探望减少,造成亲情淡化和缺失。社区居家养老照护模式指老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求的评估,专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务。是发展趋势。优点:①充分利用社区资源和老年人的住宅资源,为老年人提供方便可及的照护；②符合老年人不愿入住养老院等机构的意愿；③在家中就可以享受和养老机构一样的专业可及的日常照护；④社区为老人提供统一的娱乐场所和娱乐设施,提供精神慰藉；⑤符合我国传统“孝道”文化,利于减轻照顾者的身心负担。缺点:对有疾病的老年人服务的专业性、全面性较机构照护差。其他养老照护模式连续护理模式针对患病老年人进行的一系列护理活动,患者信息、治疗关系和护理服务的持续无间断,确保患者在不同健康照顾场所之间转移时,所接受的健康服务具有协调性和连续性。除了居家照护、机构照护外,还包括急诊室照护、急性医院照护。互助式养老照顾模式老年人与非家庭成员的同龄人,在志愿的基础上互相帮助、照顾。主要是相对年轻的老人照顾高龄老人。搭伴养老,邻里老人相关照顾均是老人相互照料的养老方式。适宜地的养老模式选择适宜气候地理环境居住,达到养身、养心,保持和促进身体、心理健康,比如旅游养老,乡村田园养老。自我养老照护模式强调老年人自身的资源挖掘和利用,可以作为居家养老照护模式的有益补充。第三节老年病老年病又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。包括以下三方面：老年人特有的疾病：只有老年人才得，如老年性白内障、老年性痴呆，老年性耳聋等。这类与衰老变性有关疾病随年龄而增加。老年人常见的疾病：这类疾病既可在中老年期(老年前期)发生，也可能在老年期发生。但以老年期更为常见，或变得更为严重。如高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等。青中老年皆可发生的疾病：但因老年人机能衰退，在老年人有其特殊性。如肺炎，在老年人具有症状不典型、病情较严重的特点。老年病的特点：症状及体征不典型，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。多病性，同一老人常有两种以上疾病同时存在。发病快病程短，老年人脏器功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。易引起水电解质紊乱，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察皮肤弹性以及尿量。易发生全身衰竭。易发生后遗症的并发症，如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、肢体挛缩，骨质疏松，褥疮等。独特的病理心理学特点：冠心病与A型行为类型有关，肿瘤与C型性格有关。脑血管病患者记忆障碍明显高于健康人。第二章预防、保健及康复第一节无症状老年患者的预防保健参考美国《65岁以上无症状老年患者预防保健（AMA）指南(2012)》AMA指南涉及了身体、精神和社会生活等三个方面。BMI：推荐在患者74岁前的医疗记录上每年均要有BMI的存档,BMI≥30定义为肥胖,在25~29之间为过重。血压：65岁以上所有年龄的人按季度地提供筛查。最近血压<120/80mmHg,每2年查一次；≥120~139/≥80~90mmHg,每年查一次；有过血压≥140/>90mmHg,应1个月内再复查。血脂：2012AACE指南中将成人TC≥240mg/dl、LDLC≥160mg/dl、HDLC≥60mg/dl、TG≥2O0mg/dl均可诊断血脂升高,其正常值分别为200、130、40、150mg/dl。血脂正常者每5年筛查一次。虽然65岁后血脂水平增高的可能性很小，但是由于老年人冠心病危险因素是增加的,所以目前还没建立停止筛查的年龄值。宫颈癌的筛查年龄大于65岁的高危女性优先以子宫颈涂片筛查宫颈癌,高危女性包括HPV感染、吸烟、HⅣ感染、衣原体感染、口服避孕药、使用宫内节育器、宫颈癌家族史、服用乙烯雌酚者等；已经做了子宫全切术的妇女,应查阴道巴氏涂片,同时除了宫颈癌或高分级(2或3级)的宫颈上皮内瘤变手术患者外,中断例行的细胞学筛查；对于盆腔检查,应一年进行一次妇科检查即使不是每次随访都进行宫颈细胞学检查。虽然65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌，但微小的收获需要相当的代价，不推荐细胞学筛查。已切除子宫且且没有宫颈上皮内瘤变CIN2及以上病变或宫颈癌病史的患者停止细胞学筛查。结肠直肠癌(CRC)筛查：大部分大肠癌由腺瘤性息肉发展而来,在无症状人群进行大肠癌筛查可以预防、早期诊断肿瘤,减少发病率和死亡率。结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选方法。一般风险个体应接受每年一次大便免疫组化（FOB）检查或每10年一次结肠镜的筛查(如有症状需另行筛查)。肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查,除非患者有症状。美国医师协会推荐大于75岁成人,预期寿命小于10年者不需要常规筛查。关于筛查方法的选择有:10年一次高质量的结肠镜检查；每年一次FOB；每5年一次CT结肠成像术。乳腺癌筛查：建议妇女进行乳房自检以发现明显的乳腺癌。乳房X线照相是目前对早期检测乳腺癌最有效的手段。但是,同样存在危害,包括可疑的或者假阳性结果将导致不必要的治疗和引起患者焦虑恐惧情绪。推荐50~74岁女性每两年筛查一次。大于75岁女性筛查益处不充分,应让患者决定是否检查。前列腺癌筛查：目前尚无确凿证据证明PSA筛查可以改善前列癌的预后。但是美国癌症协会、泌尿科学协会提出50岁起每年进行前列腺特异性抗原检测。AMA不推荐75岁以下男性常规查PSA。肺结核筛查：推荐为高危职业和高危人群提供肺结核筛查。对结核菌素(OT试验)阳性但无临床者进行抗结核药物治疗,以预防结核病发展为活动性肺结核。就是说TB皮试不用于一般群体的筛查,但可用于容易暴露于TB下的高危人群。如疗养院、学校、施工现场，医护人员，和活动性TB患者密切接触过的人，从国外TB高发区回来的人。TB皮试只是用于筛查,辅助诊断潜伏性TB感染或活动性疾病,怀疑有活动性结核者,需要进一步检查确诊试验。预防接种破伤风、白喉、百日咳疫苗（Tdap）:如果没接受过百日咳强效针注射的话,每10年要注射一个单位剂量的Tdap疫苗。65岁以上老年人,以前没有接受过破伤风一白喉-百日咳三联针或与1岁以下婴儿近距离接触者也要进行接种疫苗。甲肝、乙肝、丙肝:对高危人群接种。甲肝:2剂;乙肝:3剂。水痘:对无水痘病史或者从未种痘者,注射两剂,最少4周。流感:每年1次。接受标准流感疫苗或高剂量流感疫苗。肺炎球菌多糖疫苗(PPSV):对高危群体接种，过5年再接种。带状疱疹：65岁后,接种1次带状疱疹疫苗。听力/视力/青光眼筛查：1-2年1次。腹主动脉瘤：推荐对65~75岁有吸烟史(一共大于100支烟)的男性进行一次常规筛查；对于女性，不管年龄和有无吸烟史,都不推荐超声常规筛查。骨质疏松：≥65岁的女性及≥70岁的男性常规筛查；每日补充钙剂(在日常饮食之外,5OO-600mg)和维生素D3(800-1000IU)预防骨质疏松、骨折。(注:有研究证实,大剂量维生素D可有更好的益处,USPSTF指南建议每天不低于400IU)。抑郁症筛查戒烟/停止酗酒家庭暴力筛查允许使用的保健品：每周2次服用ω-3脂肪酸,预防心肌梗死及卒中；每日服用多种维生素1片。第二节恰当的医疗行为避免多重用药、过度检查和重复检查(会带来很大的危害)。避免长期住院。就诊时带上用药记录单(包括保健品和非处方药)、完整的既往疾病诊断记录单及药物过敏清单。用药种类不宜多,并定期调整；保健品、中草药等替代治疗也有潜在不良反应风险。定期做老年综合评估,特别是那些有共病、老年综合征、多重用药、功能残障、高龄和衰弱的老人。第三节老年人体力活动基本原则：要使运动锻炼成为每天生活的一部分。运动前应进行健康和体质评估，以后定期做医学检查和随访。运动锻炼可以体现在每日生活的各种体力活动中。运动量应以体能和健康状态为基础，量力而行，循序渐进。提倡有组织的集体运动锻炼。运动“3、5、7”——每天30分钟，每周5天，心率170-年龄。运动持续时间每天持续时间30~60分钟,每周3次,天天锻炼更好。运动时间最佳时间是下午4~7时,环境温度较高,湿度降低,避免老年人受凉感冒,自然环境中氧气浓度增加,给锻炼者提供较好环境。运动方式选择低强度、低冲击度的有氧运动为宜,如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、游泳等。力量运动和有氧运动要间隔开来。运动环境选择安静、安全、的水边,以及有阳光、树木的自然环境。量力而行如果出现精神不佳、软弱无力、失眠、食欲不振,说明机体健康水平在下降,尤其在冬季又身患心血管疾病的老年人,不适宜坚持外出运动。最好结伴运动,互相照应,避免发生意外。准备活动和整理活动可选择快走,慢跑,徒手操,10分钟左右的准备活动。可步行、慢跑、按摩、抖动肌肉等10分钟左右的整理活动。运动后的营养注重蛋白质(植物蛋白为主)、糖、矿物质(Ca、Fe、Na)、维生素(B、C、E)、水(以绿茶、水为主)的摄人。年龄的差异随年龄增长,中老年人以上的运动强度与时间应减少。疾病的有无患高血压、心脏病者应避免肌肉力量较大的、反应能力要求较高的运动,多进行柔韧性的锻炼,避免剧烈的、快节奏的运动。糖尿病者需避免出现低血糖,随身携带糖果、饼干等以备不时之需。工作性质的差异脑力劳动者运动目的是消除心理疲劳,减轻症状,体力劳动者宜进行一些体力能耗量较少的运动。专业咨询:有条件的老年人可在开始长期运动前先做健康检查,根据老年人目前的年龄、健康状况、疾病的有无、依从性及通过运动所期望达到的健康收益等与医师共同制定运动处第四节合理用药受益原则：要明确药物的适应证，评估药物的受益和风险,如果受益/风险小于1则不宜用药。五种药物原则：避免使用不必要或者不重要的药物,控制药品种类,减少不良反应。小剂量原则：常规剂量的一半或者更小,再根据情况逐渐增量。择时原则：选择最合适的时间用药,以增加疗效和减少毒副作用。暂停原则：如果在用药过程中怀疑出现不良反应，应该立即减量或者停药。及时停药原则抓住减药时机医疗转诊。每年或半年1次的药物核查。使用新药治疗时核查现用药物。对新发问题或主诉的描述和鉴别(是否与药物有关)。出现以下情况时需停止用药弊大于利。疗效差或无效。没有用药指征。同时服用作用机制相同的几种药物。计划、沟通与合作包括患者、照料者及其他医务工作者在内。明确对用药有什么期待/用药目的。用药指导,如:如何减量。充分沟通,一次不要减太多种药物,减药需缓慢。住院老年患者静脉血栓栓塞症的预防深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。10%的院内死亡与VTE相关,老年患者VTE发生率很高,每年超过0.6%。内科住院患者VTE风险及出血评估Padua评分系统:项目进展期肿瘤VTE既往史活动量减少存在已知的易栓因素近1月内有外伤/接受手术≥70岁心功能和(或)肺功能衰竭心肌梗死或缺血性卒中BMI>30接受激素治疗分值3333211111累计积分≥4为高危,VTE发生率约11.0%。积分<4为低危,VTE发生率仅0.3%。所有VTE高危患者如无出血高风险,均应接受预防性抗血栓治疗。抗血栓前需权衡出血风险。出血高风险系指活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内有过各种出血、血小板计数少于50×109/L,以上3种因素之一；或年龄≥85岁、男性、肝衰竭（国际标准化比值>1.5）、肾功能衰竭（Ccr<30）、需住ICU或CCU、中心静脉置管、风湿免疫病、肿瘤,以上8种因素具备2种或2种以上。VTE高风险的老年内科患者预防性抗凝的比例更低,原因可能有:难以及时识别VTE的高危患者；现有内科VTE风险评估系统中指标较多,临床可操作性较差；对出血风险的过度担心。内科住院患者VTE的预防推荐具有血栓高风险的内科急性疾病的患者采用低分子肝素(LMWH)、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗(1B)。血栓低风险的患者不推荐任何抗血栓预防治疗(1B),已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防(1B)。血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险,推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施(2C),待到出血风险降低,若VTE风险依然存在,则改为药物性血栓预防(2B)入住监护病房的所有内科重症患者,采用LMWH、LDUH优于不预防。不建议危重患者常规超声筛查DVT,有出血或有大出血高风险的重症患者即使不能予抗血栓药物,也应予机械性血栓预防,出血风险降低而VTE风险仍在,及时予药物性预防。对于接受初始血栓预防的内科急性疾病的住院患者,不建议在恢复下床活动或出院后继续给予预防性抗凝治疗(2B)。抗凝药物是预防VTE的主要措施。LMWH作为首选预防药物。严重肾功能不全首选LDUH。磺达肝癸钠作为有肝素诱导的血小板减少症病史者的首选。老年人、衰弱、营养不良、心力衰竭、肝脏病,近期做过手术或服用增加华法林敏感性药物的患者,建议起始低剂量VKA,同时加强INR监测。新型抗凝药物对于老年患者尤其适宜,包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)及直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)。特殊内科患者VTE的预防急性心肌梗死AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗,因此VTE高危的AMI患者不需要常规用药预防VTE。VTE高危的AMI患者,如无禁忌证,可延长LMWH治疗至2周,延长治疗期间改为预防剂量,也可联合使用机械性预防措施。急性脑卒中缺血性脑卒中如无禁忌证,应给予LDUH或LMWH,但用药前必须权衡血栓和出血的风险,并建议联合机械性预防措施。出血性脑卒中患者如无禁忌证,使用机械性预防措施。恶性肿瘤因内科急症住院的VTE高危肿瘤患者,常规予血栓预防性治疗,如无禁忌,应用LMWH或LDUH,并与机械性预防措施联用。对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者,不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者,可考虑应用低剂量华法林钠(使INR维持在1.3~1.9)。有中心静脉导管的患者,不推荐常规使用药物预防血栓。肾功能不全对严重肾功能不全的患者,建议选择LDUH。肌酐清除率<30,如选择LMWH或磺达肝癸钠，减量使用。肾功能不全者应用LMWH,每1~2天测凝血因子Xa,据此调整。第六节老年康复康复的方法及作用运动疗法肌力练习方法肌力0级：被动活动，电刺激传递神经冲动；肌力1级：被动活动，肌肉电刺激；肌力2级：助力运动，减除重力的主动运动；肌力3-4级：主动运动进展到抗阻运动。注意事项掌握运动量和运动节奏；注意无痛锻炼；适当动员，鼓励患者；注意心血管反应，有严重心血管疾病，不宜中等以上强度的肌力练习。关节活动度练习主动运动；被动运动；助力运动；关节功能牵引。物理治疗适应证炎症：包括急性、亚急性、慢性，化脓性或非化脓性，体表和深部；损伤：软组织损伤、神经损伤；粘连及疤痕；溃疡；功能障碍：肌肉、关节、内脏、代谢障碍及神经官能症。禁忌证：严重心脏病、动脉粥样硬化、动脉瘤、出血倾向、高热、恶液质、活动性肺结核。方法电疗法直流电离子导入；低频脉冲电疗法：经皮神经电刺激、功能性电刺激、痉挛肌电刺激等；中频电疗法：有镇痛、促进血液循环、消炎、调整神经功能、促进神经系统功能恢复；高频电疗法：短波、超短波、微波。光疗法红外线疗法：软组织损伤、慢性关节炎、神经痛、周围血液循环障碍；紫外线疗法：消炎、止痛、促进伤口愈合、脱敏、提高免疫功能、紫外线照射充氧自体血回输（光量子疗法）；激光疗法：胃肠功能失调、慢性溃疡、肩周炎、类风湿性关节炎等超声波疗法：软组织损伤、神经痛、神经炎等。石蜡疗法水疗法冷冻疗法磁疗法中国传统康复治疗方法气功按摩针灸作业治疗：应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺工程指导患者进行有目的的活动，以改善和恢复身体、心理、社会方面的功能。制订作业治疗的步骤收集资料明确需要解决的问题提出作业治疗的目的和先后顺序根据分期目标提出具体作业治疗方法引导患者把注意力集中在某一动作的完成上定期检查和评定方法日常生活训练家务活动训练园艺、文娱训练轮椅处方轮椅的合适尺寸：坐位宽度、深度、高度，背高，扶手高度；安全问题：制动装置，安全带；锻炼方法：上肢肌力锻炼，上下轮椅练习，轮椅前进、后退、转弯练习，轮椅上下坡、越障、急停和前轮翘起练习。老年康复指为了恢复有残疾的老年人的功能能力或增强他们的残存功能而采取的评定诊断和治疗措施。老年康复目标的制定结合老年人的特点。减少卧床不起、长期依赖医院和护理机构，减少社会和家庭的负担；提高生活自理能力和生活质量。如有可能,恢复部分做家务能力和社会参与能力，多不要求恢复职业能力。老年康复的原则清楚老年患者病情的复杂性。强调任务指向性锻炼,简化康复程序。强调预防性康复,避免失用和误用,防止恶性循环。充分利用辅助器具。注意康复过程中和生活中的安全性。附：脑血管意外的康复时机脑血管意外后肢体功能康复的最佳时间是发病后3月以内。康复治疗开始的时间越早越好,即只要神志清，生命体征稳定即可开始,一般脑梗死患者病后2～3天,脑出血推迟至1周左右。发病后6个月都是有效康复期。原则促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛,恢复对肢体的控制能力。治疗中不断纠正异常的运动模式,尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛,尽可能恢复正常姿势和步态。要求患者积极配合治疗,以主动活动为主,被动活动为辅。一旦病情稳定,应争取早期进行康复治疗。有可能恢复肢体功能者应加强患侧肢体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体训练；对于失用肢体的患者应加强健侧肢体的替代训练。病变不同时期采取多种康复手段。目的改善肌力的训练重点是加强软弱无力肌群的力量训练。偏瘫早期诱发患侧无力肌群的收缩。痉挛期应避开会加重痉挛肌群的肌力训练,像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群,应有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练,矫正屈、伸肌力量之间的不平衡。在恢复期应在日常活动中训练改善肌力,如坐站练习、上下楼练习,加负荷踩车练习等。在各种主动活动、器械活动和日常功能活动中注意逐渐增加负重的肌力练习。肌力训练的时间不宜过长,过度疲劳或抗阻用力过大,会诱发肌痉挛。肌张力较高者最好不进行肌力训练。改善关节活动范围的训练包括早期被动活动、防止关节粘连。方法平衡训练通常把训练分为以下四步:坐位平衡练习先让患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位姿势,然后从有依靠到无依靠,由坐在靠椅上到凳子上；并在坐位作前后、左右改变重心。以后作上肢和躯干动作。站立平衡练习先借助直立床或直立架体会站立的感觉,用镜子矫正站立位的姿势,然后练习由有依托到无依托站立。坐位起立平衡有依托到无依托,注意起立时双下肢要同时负重,体会患腿支撑坐站的感觉,坐下时不能有跌落姿势。步行平衡练习开始在平行杠内练习,或靠墙作水平、前后移动。随步行能力提高,加快行走速度,提高平衡能力。步态训练偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等,这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足,在不具备行走能力时过早负重行走造成。医疗体操日常生活能力训练鼓励患者早期利用健侧肢体进行日常活动,如健手刷牙、梳头、洗脸、进食、喝水等活动,通过健手的主动活动,带动及促进患侧肢体功能的恢复。支具和辅助具的使用行走困难，一侧手失用的患者,要学会手杖、拐杖、轮椅的使用,学会单手使用特殊辅助具。理疗生物反馈治疗患者可以通过肌电反馈和训练,达到有意识地控制肌肉收缩。功能性电剌激选择性电剌激引起肌肉收缩,有预防肌萎缩的作用。其它理疗方法包括离子导入、血管内氦-氖激光照射、超声治疗等,其确切的疗效及作用机制尚待证实。其它如针灸、高压氧疗、量子血液治疗、臭氧治疗等均可试用于脑血管意外患者的康复治疗。老年综合征各论第一节认知障碍痴呆：以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变。它是一组临床综合征，而非一种独立的疾病。病因：中枢神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病。血管性痴呆。中枢神经系统损伤：肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓肿、正常颅压性脑积水、脑外伤性痴呆。感染：脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆、阮蛋白病。内分泌代谢障碍库欣综合征、高胰岛素血症、甲减、垂体功能减退、低血糖。肝功能衰竭、肾衰竭、肺功能衰竭。维生素缺乏：维生素B1、烟酸、叶酸、维生素B12等缺乏。中毒、缺氧、酒精、重金属、一氧化碳、药物、血卟啉病等。副肿瘤综合征。危险因素阿尔茨海默病的危险因素年龄年龄是AD的重要危险因素。AD的患病率随年龄增加几乎成倍增长,认知功能亦随年龄增加持续下降。遗传痴呆阳性家族史是AD公认的危险因素,如21号染色体上的APP基因突变或14号染色体PSl基因突变等。抑郁抑郁情绪能增加AD发病的危险性。文化程度低文化程度是AD的重要预测因素。在女性以及相对年轻者(如低于85岁)中低文化程度与AD的联系更强。头部外伤女性AD的患病率高于男性,但这种差异可能部分归于女性寿命较长以及痴呆发病后女性比男性存活时间更长。血管性因素和相关疾病高血压可能也是AD发病的危险因素。高血胆固醇水平可能是AD的危险因素。生活方式吸烟、饮酒与AD之间的关系尚无定论。饮茶、社会活动可能是AD的保护因素,重大生活事件可能是AD的危险因素。其他因素职业暴露(溶剂、铅、杀虫剂、油漆、电磁场)铝、维生素B12和叶酸水平、母孕期年龄、甲状腺疾病等尚无定论。血管性痴呆的危险因素最多见的与血管性痴呆(ⅤaD)相关的脑卒中类型是腔隙性梗死。脑卒中亚型、脑梗死的总面积和功能性脑组织损失程度以及脑血管病变位置,可能是VaD的主要决定因素。轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，患者存在轻度认知功能减退，但日常能力没有受到明显影响。轻度认知障碍的核心症状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及记忆、执行功能、语言、运用、视空间结构等，导致相应临床症状。根据损害的认知域，轻度认知障碍症状可以分为两大类：（1）遗忘型轻度认知障碍分为单纯记忆损害型（只累及记忆）和多认知域损害型（除累及记忆力，还存在其他认知域损害），前者常为阿尔茨海默病的早期，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病（如抑郁）引起。（2）非遗忘型轻度认知障碍常由额颞叶变性、路易体痴呆等的早期病变导致。综合评估MINI-COGTM筛查量表：包括3个无关联性的物品名称的记忆力检查和画时钟表盘测试(CDT)。该检查约需要3分钟,不需要特殊设备,并且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。检查过程第一步,确定患者已集中注意力。指导患者认真听并记住3个不相关的词,并跟着重复1遍(确定患者已经听清楚)。如果必要,可以对患者重复相同的词语3次。第二步,指导患者在一张白纸上画一个表盘,可以画在一张白纸上或者在已经画有表盘圆圈的纸上,请患者在表盘上填上数字；然后让他在表盘上画出时针和分针,表示一个给定的时间(8:20常用,较其他更敏感)。可重复指令,但不应有其他提示语。如患者3分钟内完成表盘标注,进行下一步。最后,让患者重复之前提到的3个词。评分完成CDT检测后,每回忆起一个词得1分。回忆评分:O-3分。表盘标注正确得2分,有一处不正确得0分。正确标准:所有数字均按顺序以及位置标注正确,且指针位置显示要求的时间。将名词回忆和CDT试验的总分加起来（总分5分）。意义0-2分为痴呆筛查阳性,需进一步评估（如MMSE、MoCA评分），并完成ADL评分、精神行为评估（如抑郁、谵妄评估）。3-5分痴呆筛查阴性。治疗治疗目标改善认知功能；延缓或阻止痴呆的进展；抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；提高患者的日常生活能力和改善生活质量；减少并发症,延长生存期；减少看护者的照料负担。治疗原则：遵循个体化和多方位的原则。全面评估临床症状和疾病状况,据此选择可行和合适的方法。在各类治疗方法并用的情况下,如症状持续存在或出现新的症状,每次仅对一类治疗方法作变动,以便及时评估变动的效果。痴呆是一个进展性的过程,在每一治疗阶段,需密切关注日后可能出现的症状,帮助患者及家属对可能出现的症状有所了解,并对日后可能需要获得的照料有所准备。治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定,并根据病情进展调整,以解决不断产生的新问题。为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。轻度痴呆重心是帮患者及家属了解疾病知识；识别已缺损和尚保留的功能并提供应对建议；积极进行药物治疗以改善认知缺损症状；同时关注和治疗可能伴发的抑郁症状。中度痴呆患者以加强看护防止意外和积极进行促认知药物治疗为重点,同时需及时识别和治疗伴发的精神行为症状。重度痴呆以加强生活照料和提高生活质量为重点。药物治疗的注意点:低剂量开始,小剂量加药,且适当延长加量间期。抗胆碱能不良反应在有心血管疾病、前列腺和膀胱疾病的老年患者中表现得更严重,有时会加重认知缺损并导致谵妄。提高认知功能的药物治疗促认知药,亦称益智药。机制为增强酶的活性、改善脑代谢,或加强神经递质合成和代谢,或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用。胆碱酯酶抑制剂是治疗AD的首选药。痴呆往往是多种因素引起的,因此联合用药可能会取得较好的疗效。促认知药作用一般较轻微,效果也逐渐出现,2-4周开始见效,8-12周达到高峰,需足够疗程(3~6个月)才能评定疗效。促认知药的分类胆碱酯酶抑制剂(ChEI)胆碱能神经元变性是痴呆的重要因素。常用多奈哌齐、石杉碱甲、卡巴拉汀、加兰他敏。谷氨酸受体拮抗剂谷氨酸能系统与学习和记忆有关。兴奋谷氨酸能递质系统可导致神经元兴奋性中毒死亡,阻断谷氨酸受体对神经元具有保护作用。如美金刚5-10mgbid。抗氧化剂线粒体损伤是导致AD的重要因素。主要有维生素E和司来吉兰。脑血管扩张剂使血管舒张和增加脑部血流,改善脑组织的供血供氧。可分4类:①烟碱类制剂,常用的有烟酰醇和烟酸肌醇酯；②罂粟碱样作用的药物,包括环扁桃酯、肉挂苯哌嗪和罂粟碱；③B受体兴奋剂,有硫酸丁酚胺,苯氧丙酚胺；④α受体抑制剂,包括喜得镇和妥拉苏林。未完全证明有疗效。用于治疗脑缺血性疾病,对VaD可能有一定的疗效。钙离子拮抗剂过度钙内流是大脑皮质细胞死亡的可能机制,在胆碱能缺损的老人往往有钙代谢改变。如尼莫地平。脑代谢赋活药物促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用。有麦角碱衍生物：双氢麦角碱、尼麦角林；γ氨酪酸衍生物：吡拉西坦、茴拉西坦；维生素B6衍生物。抗缺氧类药都可喜(阿米三嗪萝巴新片)口服早晚各1片,餐时服较宜,维持量每天1片。神经肽脑活素其他银杏叶提取物，作用:①增加对脑缺氧的耐受性；②抑制外伤和毒物所致脑水肿的发展；③降低视网膜水肿；④抑制老年性胆碱能和肾上腺能受体的减少,增加海马区胆碱的重吸收；⑤改善脑循环；⑥抑制血小板激活因子。精神与行为症状(BPSD)的治疗治疗原则首先确定核心症状或突出症状。核心症状是指某一症状的存在与否决定着其他症状的存在与否,如睡眠节律紊乱,必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状,如攻击行为可能伤害看护者,还增加患者自己受伤的风险。看护者与家属参与核心症状与突出症状的确定与评定,并让他们参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价。对于由躯体病变引起的情绪与行为问题,必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状,可采取相应的措施解决。对于较为轻微的BPSD,首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非药物治疗。较为严重或非药物治疗无效,才考虑给予药物治疗。在采取药物治疗之前,要全面评价患者的躯体状况(特别是影响患者药代动力学方面的因素)。对于极度激越或有明显攻击行为的患者,应予适当约束。药物治疗原则:①治疗要针对靶症状；②最小有效量；③根据病情变化动态调整剂量；④起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；⑤警惕药物不良反应及药物相互作用。治疗痴呆的药物无特异性治疗BPSD的药物。治疗痴呆的药物可能具有改善BPSD的作用。ChEI似能治疗多种行为症状,如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。美金刚可能对激越、易激惹等症状具有一定作用。抗精神病药物缺乏循证医学资料，依据经验。有明显睡眠障碍选择有较强镇静作用的药物。经典抗精神病药物能控制大多数BPSD，多采用每天一次给药。有效剂量及导致不良反应的剂量远低于治疗同年龄精神分裂症的剂量。常用氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等。抗精神病药物有镇静作用,可安排在晚间服用。较严重的BPSD需进行急性治疗者,可予注射用药,如氟哌啶醇2~5mg,一次肌内注射。非经典抗精神病药物导致锥体外系反应的危险低于经典抗精神病药物，常用奥氮平和喹硫平。患者靶症状消失或减轻3个月后,或患者躯体衰竭明显而BPSD已不构成威胁,根据情况减少药物剂量或停药。若出现“反弹”,可再次原药物治疗。抗抑郁药物主要用于治疗痴呆患者合并的抑郁症状。SSRI类药物首选。常见不良反应为消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，还可能失眠、激越、静坐不能等精神症状,易与原有的BPSD混淆。抗焦虑药物以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定剂治疗为主。若上述药物对焦虑或睡眠障碍作用不明显,可考虑抗焦虑药物,如丁螺环酮和苯二氮卓类。心境（情感）稳定剂对有明显攻击或激越现象的患者,可减少攻击行为。常用碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。低剂量的卡马西平对AD激惹症状有中度受益,卡马西平没有被推荐为痴呆患者激惹症状的常规药物,使用抗精神病药物无效时,可以考虑使用卡马西平、丙戊酸盐。某些AD患者有颞叶癫痫-很可能被误认为精神行为症状,抗癫痫药物很可能不仅对激惹、攻击精神症状有帮助,而是控制了癫痫所致的精神行为异常。苯二氮卓类比抗精神病药有更多的不良反应和更少的益处,只偶尔用于有些激惹或焦虑较突出的患者,应该避免长期使用，劳拉西泮和奥沙西泮没有活性代谢产物。睡眠障碍曲唑酮、唑吡坦或扎来普隆等非苯二氮卓类药物治疗AD患者睡眠障碍疗效的数据很少,可结合患者临床效果个体化治疗。苯二氮草类药物因其不良反应不推荐使用或仅短期使用。苯海拉明因其抗胆碱能作用不推荐使用。不应该只为治疗睡眠障碍而使用抗精神病药。行为与心理治疗包括支持性心理治疗、回好治疗(诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件)、确认治疗(患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激)、扮演治疗、技能训练。环境及其他治疗改造患者环境,一方面减少诱发不良情绪反应、异常行为的刺激因素；另一方面增加利于保持功能、诱发正性情感、方便生活、增进安全的设施。音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐、歌曲,可辅导患者以卡拉OK方式哼唱喜好的歌曲。播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。其他处置对于药物难以控制或药物尚未达到有效剂量或浓度时患者激烈的攻击或冲动行为,可采取包括约束躯体或肢体的方式,减少患者伤人或导致自己受伤的危险。第二节肌少症肌肉肌少症（Sarcopeni），指骨骼肌减少，同时指骨骼肌细胞去神经支配、线粒体功能障碍、炎症、激素及内分泌改变等引起的一系列后果，如肌力下降、易疲劳、骨折等。40岁起，骨骼肌开始衰老，减少到一定程度就会影响健康。年轻时缺乏锻炼，肌肉储备不足，年老后肌肉会比常运动的人衰老得更快。不良结局：影响抗病能力和疾病恢复，术后感染风险增加，跌倒风险增加，生活自理能力下降，全因死亡率上升。诊断（肌肉质量）：双能X线：金标准；生物阻抗法：受皮肤厚度、湿度影响；小腿围：<30.5cm。评估：肌肉力量的测定采用电子握力计测量优势手的握力：亚洲肌少症工作组建议界值标准为男性≤25kg,女性≤18kg(或16kg)（我国尚无标准数据）。肌肉功能的测定6米正常步速:从静止开始,步行6米,计算步速；国际肌少症工作组及台湾地区的标准为步行6米,≤1m/s为异常。肌少症与衰弱症重叠。衰弱指老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统方面的生理储备能力的衰退，从而使得老年人对抗应激的能力下降。致残率和死亡率增高。衰弱的评估Fried衰弱指数（为美国标准,我国尚无类似标准)共5条:体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能:符合≥3条可以诊断衰弱;符合1-2项可以诊断衰弱前期。体重减轻:1年内体重下降≥5%(没有节食、锻炼或外科手术干预)为阳性。自我感觉疲劳:上1周内多数时间(≥3天)感到做每件事情都很费力为阳性;是残障和死亡率的强有力的独立预测因子。握力下降:发生衰弱的风险是正常握力老年人的6倍。步速减慢:提示老年人临床预后差。低体能:表现为以活动量减少,每周体力活动男性<383kcal/(kg*h)；女性<270kcal/(kg*h)。SOF指数1年内体重非故意性下降≥5%；不能从座椅上连续站起5次（不扶扶手）；提问“你是否觉得精力充沛”得到回答“否”。3条符合2条以上即可考虑。干预预防：重于治疗，每周2-3次抗阻训练。增加蛋白质摄入，有数据表明口服氨基酸可以增加肌少症老年人全身瘦体组织。维生素D的补充。激素疗法：睾酮、生长激素，注意不良反应。第三节失能定义：由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，导致生活或社交能力完全丧失，称为全失能。如果部分丧失，称为半失能。失能老人：丧失生活自理能力的老人。失能常伴有衰弱。肌少症是导致失能、衰弱的重要原因。失能的评估——日常生活活动能力（ADL）1.日常生活活动能力(activityofdailyliving,ADL)katz日常生活活动能力(katzADLs)量表A如厕能完全独立上厕所,无失禁需要提醒如厕,或需要帮助清洁,或偶有失禁(最多1周1次)熟睡时有便或尿失禁,并每周>1次清醒时有便或尿失禁,并每周>1次尿便完全无法控制评分（）10000B进食能自己独立吃饭进餐时偶需帮助，进食特殊烹调的食物时需要帮助，或餐后需要帮助清洗进餐时经常需要帮助，并且不能保持进餐时整洁所有进食几乎全需帮助不能自己进食，并且对帮助进食有抵触评分（）10000C穿衣能自己穿衣,脱衣,并从衣柜自己挑选衣服能自己穿衣,脱衣,偶尔需要帮助经常需要帮助穿衣和选择衣物必须别人帮助穿衣,但能够配合完全不能穿衣,并且对别人帮忙不能配合评分（）10000D梳洗（整洁头发、指甲、手、脸、衣服）能独立保持自我整洁和穿着得体能保持自我整洁，偶尔需要很少帮助，如剃须需要他人经常监督和帮助以保持自我整洁需要他人完全帮助，但是帮助后能够保持良好的整洁度完全依赖他人帮助保持整洁评分（）10000E躯体活动能在各种地面或者城市中随意走动能在住处附近或一个街区内活动行走时需要帮助(如下任何一项):a.他人搀扶;b.固定挟手;c.拐杖;d助步器;e.轮椅:①上/下轮椅不需帮助;②上/下轮椅需要帮助仅能独立坐于椅子或轮椅中,但需他人推动超过多半的时间卧床评分（）10000F洗澡能独立洗澡（盆浴、淋浴、搓澡）能自己洗澡，但出入浴缸需要帮助仅能洗脸和手，其他身体部位需要帮助不能自己洗澡，但他人帮忙可以配合不能自己洗澡，也不能配合他人的帮忙评分（）10000在每一栏圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在空白处评分。说明：只有最高水平的功能状态可以获得1分，因为每一项都是描述的最低功能状态水平。动态评估，可以作为患者功能状态改善或恶化的依据。总分0-6分，1-2项不能完成为轻度失能；3-4项不能完成为中度失能；5-6项不能完成为重度失能。2.工具性日常生活活动能力量表(IADL)工具性日常生活活动能力量表(LawtonlADLs)在每一栏中圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在每栏的空白处记录评分(1或者0)。A使用电话能主动打电话,能查号、拨号能拨几个熟悉的号码能接电话，但不能拨号根本不能用电话评分（）1110B购物能独立进行所有需要的购物活动仅能进行小规模的购物任何购物活动均需要陪同完全不能进行购物评分（）1000C备餐独立计划,烹制和取食足量食物如果提供原料,能烹制适当的食物能加热和取食预加工的食物,或能准备食物但不能保证足量需要别人帮助做饭和用餐评分（）1000D整理家务能独立持家，或偶尔需要帮助能做一些轻的家务，如洗碗能做一些轻的家务，但不能做到保持干净所有家务活动均需要在帮助下完成不能做任何家务评分（）11110E洗衣能洗自己所有的衣物洗小的衣物;漂洗短袜以及长筒袜等所有衣物必须由别人洗评分（）110F使用交通工具能独立乘坐公共交通工具或独自驾车能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车帮助或陪伴下乘坐公共交通工具仅能在陪伴下乘坐出租车或汽车不能外出评分（）11100G个人服药能力能在正确的时间服用正确剂量的药物如果别人提前把药按照单次剂量分好后,自己可以正确服用不能自己服药评分（）100H理财能独立处理财务问题，收集和管理收入能完成日常购物,但到银行办理业务和大宗购物等需要帮助无管钱能力评分（）110IADLs0-8分，多次应用，可以作为患者功能状态改善或恶化的依据。3.Barthel日常生活活动能力量表Barthel日常生活活动能力量表项目分数内容1.进食10□5□0□可自行进食或自行使用进食辅具,不需要他人协助需协助使用进食辅具无法自行进食或喂食时间过长2.个人卫生5□0□可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头需要他人部分或完全协助3.如厕10□5□0□可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣眼、会自行使用卫生纸擦拭需要协助保持姿势的平衡、整理衣服或使用卫生纸无法自己完成,需要他人协助4.洗澡5□0□能独立完成盆浴或淋浴需他人协助5.穿脱衣暖鞋袜10□5□0□能自行穿脱衣、裤、鞋、袜,必要时使用辅具在他人协助下可自行完成一半以上的动作需要他人完全协助6.大便控制10□5□0□不会失禁，必要时能自己使用栓剂偶尔会失禁（每周不超过1次），需要协助使用栓剂需要他人处理大便事宜7.小便控制10□5□0□日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿布或尿套偶尔会失禁(每周不超过1次),使用尿布或尿套需他人协助需他人协助处理小便事宜8.平地行走15□10□5□0□使用或不使用辅具皆可独立行走50m以上需他人稍微扶持或口头指导才能行走50m以上虽无法行走，但可独立操纵轮椅，并可推行轮椅50m以上完全无法行走或推行轮椅50m以上9.上下楼梯10□5□0□可自行上下楼梯,可使用挟手、拐杖等辅具需稍微扶持或口头指导无法上下楼梯10.上下床或椅子15□10□5□0□可自行坐起，由床移动至椅子或轮椅不需要协助，且无安全上的顾虑在上述移动过程中需要协助或提醒，或有安全上的顾虑可以自行坐起，但需要他人协助才能够移动至椅子需他人协助才能坐起，或需两人帮助方可移动注:辅助装置不包括轮椅。0-20分=极严重功能障碍；20-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能障碍；75-95分=轻度功能障碍；100分=ADL自理。第四节老年性抑郁抑郁又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，心境低落与其处境不相称，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。亚综合征型抑郁，主要针对老年人，指根据现有诊断标准不能被诊断为抑郁发作，都是需要药物和非药物干预治疗的一类问题。老年期抑郁症的临床特点症状常常以妄想为主,更多的伴有悲伤等阴性症状。一旦躯体患病,很多情况下都会转为慢性疾患,久治不愈,使得这部分老年人表现出忧心忡忡、痛苦郁闷、焦躁不安等负性情绪。老年期抑郁症患者表现有更多的躯体化症状,合并疼痛、失眠、无力等症状的机会较其他年龄段更加普遍。老年期抑郁症常进展为痴呆,尤其是早期合并明显认知损害的时候。年龄越大,患抑郁症后自杀的可能性也就越大。抑郁状态的评估1.PHQ-9：9条目病人健康问卷（快速抑郁评估）PHQ-9（快速抑郁评估）在过去2周内，你多久被下列问题烦扰1次0（无）1（几天）2（一半以上）3（每天）1.做事情没有兴趣；2.情绪低落或绝望；3.入睡困难或易醒，或睡得太多；4.感觉疲倦，缺乏精力；5.食欲缺乏或暴饮暴食；6.感觉自己差劲或认为自己是失败者，让自己或家人失望；7.精神无法集中，如无法集中精力看报纸或电视；8.言语/行动缓慢，或过多（别人能观察到的）；9.有让自己死或伤害自己的想法。≤4无；5-9轻度，注意情绪调整；10-14中度；15-19中重度；>20严重。2.老年抑郁量表老年抑郁量表（GDS）请为您在过去1周内的感受选择最佳答案：您对您的生活基本上满意吗？是/否您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？是/否您觉得生活空虚吗？是/否您常常感到厌烦吗？是/否您是否大部分时间内精神状态都好？是/否您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否大部分时间内您觉得快乐吗？是/否您是否经常感到自己是无能和没用的？是/否您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？是/否您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？是/否您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？是/否您是否感到您现在这样活着毫无意义？是/否您觉得体力充沛吗？是/否您是否觉得您现在的处境没有希望？是/否您是否觉得大部分人比你过得更好？是/否总分注：每一个黑体字答案为1分；正常0-5分，5分以上提示抑郁老年抑郁状态的处理原则：在老年期抑郁症的治疗上,sSRI类和SSRNI被认为是治疗老年期抑郁症的一线用药,而不是三环类。有些专家认为SSRNI比SsRI具有更好的疗效,但并未达成共识。一旦确诊为老年期抑郁症,推荐使用起始剂量药物,在药物抵抗或者疗效不佳的时候,可以采取以下措施:使用推荐的最大剂量(用药不足是疗效不佳的主要原因)单药治疗无效的话,可以加用第二种抗抑郁药联合治疗如果首治使用的是SSRI,换用其他类型双通道药物药物,而不是另外一种SSRI。心理治疗是一种有用的老年期抑郁的替代治疗,尤其是患者的发病合并明确的社会心理学因素的时候。但不认为当药物治疗无效的时候,心理治疗就会特别有效。体育锻炼也对老年期抑郁有一定帮助。常用药物5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：对5-HT有高度选择性，对NE、多巴胺(DA)、组胺和胆碱能神经影响较小，适用于各种类型抑郁症。氟西汀：能选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取，对NE的再摄取影响较小。老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症患者，使用氟西汀疗效肯定，耐受性较好。由于起效较慢，不适用于严重抑郁症患者，且不宜与MAOI合用，以防止出现5-HT综合征。氟西汀有一定的精神振奋作用，对精神亢奋患者应避免使用。帕罗西汀：通过较强抑制5-HT再摄取而发挥药效，无认知功能或精神运动性障碍的不良反应。起效快、耐受性好，对严重抑郁症以及其他抗抑郁药治疗无明显疗效的患者仍有效。对伴有严重肝、肾功能损害或心脏损害的患者应限用最低治疗量；有SSRI停药症状的患者应避免使用帕罗西汀。在治疗抑郁症的同时，对焦虑症状也有明显改善作用，可用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症、创伤后应激障碍等。舍曲林：是一种强效特异性神经突触前膜神经元SSRI，主要用于治疗抑郁症和强迫症。舍曲林可增加DA释放，较少引起帕金森综合征和泌乳素增多的现象，能改善患者的认知能力和注意力，适用于女性患者(孕妇除外)、老年抑郁症和产后抑郁症患者。舍曲林与其他药物相互作用小，可用于合并用药的患者。西酞普兰：对阻断5-HT再摄取的选择性较强，对其他神经递质及其受体的影响较小，不影响患者的认知能力和精神运动性行为，尤其适用于躯体疾病伴发抑郁症，且需合用多种药物者，如中风后抑郁症。西酞普兰是对肝脏CYP450影响最小的SSRI，几乎没有药物配伍禁忌，但对于有自杀倾向的患者，比其他SSRI过量致死的可能性大，不宜应用。艾司西酞普兰：是西酞普兰的左旋异构体，具有高度选择性，其对5-HT的再摄取抑制能力是右旋异构体的100倍，临床用于重症抑郁症(MDD)和广泛性焦虑障碍的治疗。该药的抗抑郁作用在治疗早期就有效。5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制荆(SNRI)这类药物通过同时阻断5-HT和NE的重摄取，提高两者在突触间隙的浓度，从而发挥抗抑郁作用，同时具有轻度抑制DA摄取的作用，有不同程度的抗焦虑作用。文拉法辛：主要通过抑制突触前膜对5-HT和NE的再摄取，增强中枢5-HT和NE神经递质的功能而发挥抗抑郁作用，是唯一能短期、长期治疗抑郁症和广泛性焦虑障碍的药物。文拉法辛的双向作用机制对治疗抑郁症合并广泛性焦虑障碍的患者更优越。度洛西汀：抑制5-HT和NE重摄取的能力比文拉法辛更强，安全和耐受性更好，还可用于治疗糖尿病周围神经痛和妇女压力性尿失禁。起效迅速，不良反应较少，但有导致临床抑郁症状恶化和自杀的危险性，有升高舒张压和收缩压的危险，对心肌梗死和不稳定型冠心病患者慎用。黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛的复方制剂(每片含0.5mg二盐酸氟哌噻吨和100mg盐酸美利曲辛)。氟哌噻吨作用于突触前膜DA自身调节受体，促进DA的合成和释放，使突触间隙DA含量增加；美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取，使突触间隙NE和5-HT含量增加。因此，黛力新可同时提高DA、NE和5-HT含量，适用于轻、中度抑郁症，尤其对心因性、更年期抑郁，躯体疾病或药物成瘾性伴发的抑郁症疗效好。可有短暂不安和失眠，长期使用可出现锥体外系反应。第五节老年焦虑状态老年人焦虑的危险因素个性与认知病前个性急躁、易兴奋,其焦虑表现似乎是其性格的夸张表现。内向性格,再遭遇各种生活事件,会使患者处于惶恐无助中。对事情的认知或看法与情绪是相互影响的。环境因素导致老人孤独的环境因素。创伤性事件、社会心理应激事件等。躯体因素躯体因素是老年焦虑症患病的重要风险因素。老年人的躯体疾病日益增多,健康成为老年人最担忧的问题。也可以由于接受了不科学的疾病教育而诱发焦虑。抑郁症、痴呆和轻度认知功能障碍、酒、药滥用等可伴发。类型：广泛性焦虑障碍：以慢性的、弥散性的对一些生活情景的不现实的过度担心紧张为特征。临床表现主要有三组症状：精神性焦虑：表现为对日常琐事的过度和持久的不安、担心，可同时伴有失眠、多梦、注意力不能集中、易激惹等。躯体性焦虑：表现为自主神经功能异常，可手心出汗、恶心、心慌、心率加快、口干、咽部不适、异物感、腹泻、多汗等；泌尿生殖系统症状有尿频、尿急、勃起不能、性欲冷淡；神经系统症状有耳鸣、视物模糊、周身不适、刺痛感、头晕等。神经、肌肉及运动性不安症状：表现为烦躁不安、肌肉震颤、身体发抖、坐立不安、无目的活动增多、行为的控制力减弱等。惊恐障碍（发作）：有三种表现：濒死感：常常为惊恐发作的特征症状。患者突然产生胸闷、胸部压迫感、窒息感，不能自主呼吸的恐惧紧张感。失去控制感：有的表现为极度的精神紧张，有即将失去控制的焦虑或将变得疯狂的恐惧。精神崩溃感：部分患者体验到无法控制的精神崩溃的来临。鉴别：恐怖症：对特定场景或事物的恐惧。躯体疾病引起的焦虑：心血管、内分泌、神经系统、呼吸系统。药物：咖啡因、糖皮质激素、尼古丁、β激动剂、麻黄碱等。戒断症状。抑郁：继发于抑郁的焦虑性抑郁。焦虑的评估任何老年人表达担心或恐惧,并具有老年焦虑症的风险因素(躯体疾病、近期心理应激、抑郁、认知障碍、无原因的躯体症状),应考虑焦虑。zung氏焦虑自评量表请根据你现在或过去1周的情况,独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答,请在10分钟内完成没有或偶尔少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1.我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）ABCD2.我无缘无故地感到害怕（害怕）ABCD3.我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）ABCD4.我觉得我可能就要发疯（发疯感）ABCD5.我觉得一切都很好 ABCD6.我手脚发抖打颤（手足颤抖）ABCD7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦（躯体疼痛）ABCD8.我感到容易衰弱和疲乏（乏力）ABCD9.我觉得心平气和，并且容易静坐着ABCD10.我觉得心跳加快（心悸）ABCD11.我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕）ABCD12.我有晕倒发作或觉得要晕倒发作（晕厥感）ABCD13.我呼气吸气都感到很容易ABCD14.我手脚麻木或刺痛（手足刺痛）A