药讯2013年第3期(总第60期)

PAGEPAGE29目录药事管理《药师在高危药品管理中的作用 （1）临床用药评价我院胸腺肽超说明书用药情况分析 （2）我院硫酸庆大霉素超说明书用药情况分析 （4）个体化用药药物敏感性基因检测在胃癌治疗中的指导作用 （6）基因多态性与芬太尼术后镇痛的关系 （10）药物警戒加拿大警告氟喹诺酮的视网膜脱离风险 （12）FDA发布氟喹诺酮类抗生素的周围神经病变风险警告 （12）警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应 （13）抗生素我院常用药物的皮肤过敏试验 （16）药学简讯（内部刊物）季刊2011年12月改版主管单位药学简讯（内部刊物）季刊2011年12月改版主管单位西安交通大学医学院第二附属医院主办单位西安交通大学医学院第二附属医院药剂科协办单位辉瑞制药有限公司主编仵文英副主编张抗怀本期责任编辑余静洁电子邮箱eryuanyjk@163.com网址/yaojike_asp/default.asp2013年第3期（总第60期）美国首次对耐药细菌分级 （20）治疗指南2013版欧洲高血压指南解读 （21）合理用药浅谈临床需要避光输注的药物 （23）合理选药应对儿童秋季过敏 （25）果糖二磷酸钠与兰索拉唑存在配伍禁忌 （26）科研动态替米沙坦和缬沙坦可降低糖尿病患者心血管风险 （27）米非司酮的长期使用与子宫内膜增厚及出血相关 （28）·药事管理·药师在高危药品管理中的作用“高危药品”，也称高危险药品，其概念最早由美国医疗安全协会（TheinstituteforSafeMedicationPractices,ISMP）提出，即若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，其特点是一旦发生差错后果非常严重。从监管的重视程度上来说，该类药品已逐渐区别于一般管理药品和特殊管理药品，相关规定也在行业内逐渐完善。医疗机构药物治疗环节涉及临床医师、药师和护士等多个环节，每个环节都有可能发生用药差错。以下从药师的角度对高危药品的管理进行探讨。1.药品购进、保管和调剂药剂人员应设置高危药品专门的存放药架和警示牌。中国药学会医院药学专业委员会推荐的高危药品标识可作参考；在调配高危药品时，要严格审查处方，对不符合规定的高危药品处方，拒绝调配发放；要实行双人复核，确保发放准确无误；加强高危药品的效期管理，保证先进先出，保证药品使用安全有效；加强高危药品的不良事件监测；定期和临床医护人员沟通，并定期总结药品使用中存在的问题，及时反馈给临床医护人员；对新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。由于高危药品的特点，要求药师对其在处方调剂的差错防范方面应特别重视，从药品选择、处方、配发、服用、监测等方面严防调剂差错。同时，药师调配处方时应对处方的适宜性进行审核，发现配伍禁忌、剂量过大过小、用药不适宜、与诊断不符等应拒绝调配并及时与相关医师联系。2.药品处方监测与干预研究表明，建立高危药品监测系统，对高危药物进行监测干预后可以降低高危药品不良事件及不良反应的发生，其中药师应在高危药品调配发放和使用时，严格执行给药的5R原则：正确的用药适应证、选择正确的药品、正确的用药剂量、正确的给药途径、正确的给药时机；临床药师定期和临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测；药剂科定期（每季度）排查医院内使用药品中与高危药品外观相似、发音相似的药品清单，并采取相应的防范措施。3.与医护人员建立有效的沟通交流渠道高危药品使用涉及医疗机构医、药、护、患多方面，药师作为核心力量应与医护人员建立有效的沟通交流渠道，保证药品的安全使用。调查显示，临床药师对护理人员提供用药指导、药物知识培训等，对高危药品的认知及重视在护理人员中的普及起到了有力的促进作用。4.患者教育工作患者是药品使用的最终环节，对使用高危药品的患者实行用药教育也是保证药品使用合理和安全的一个重要方面，如门诊经常处方的胰岛素类药品，口服抗凝药，病房常用的抗肿瘤药等。调查显示，药师对患者进行系统、方法得当的药学教育可提高患者用药依从性、降低药品不良事件的发生。根据美国医学研究所（IOM）的1999年的一项调查，美国每年因医疗差错致命的人数在除疾病外的各种死因中排名第一，其中用药差错是医疗差错的主要原因之一。另外，关于高危药品所致严重医疗事故的报告案例也是层出不穷。从国内权威文献数据库CNKI的统计结果来看，我国从2009年才逐渐对高危药品有所认识和关注，而国外提出系统的高危药品目录也是在2003年，因此，对于高危药品如何管理，如何避免用药差错的发生，以及药师在其中所起的作用等还是一个有待深入研究的课题。（来源：中国药物警戒，2013.8）·临床用药分析·我院胸腺肽超说明书用药情况分析胸腺肽是胸腺组织分泌的一种多肽蛋白质激素，能促进淋巴细胞转化，增强巨噬细胞吞噬活性。临床上用于治疗各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗，包括慢性肝炎、肝硬化、疱疹、各种恶性肿瘤前期及放化疗期、红斑狼疮、白血病、儿童先天性免疫缺陷症等。皮下或肌内注射，10~20mg/次；静脉滴注，20~80mg/次。本文随机抽取2013年1月～6月100例使用注射用胸腺肽的住院患者（生产厂家：湖南一格制药有限公司，规格：80mg/支；生产厂家：西安迪赛生物药业有限责任公司，规格：60mg/支），分析胸腺肽超说明书用药的情况。为规范我院超说明书用药，保障用药安全提供依据。1.超说明书用药类型胸腺肽超说明书用药类型均为单次给药剂量超说明书使用，共66例。2.科室分布从表1可以看出，我院胸腺肽超说明书用药科室主要集中于感染科、消化科、血液科和中医科等。表1胸腺肽超说明书用药科室分布（100例）科室用药例数使用率（%）感染科2222.00消化科1515.00血液科1313.00中医科66.00普外科44.00皮肤科22.00肿瘤科22.00耳鼻喉科11.00神经内科11.003.超剂量用药情况由表2可知，我院胸腺肽超剂量使用情况主要为单次剂量160mg、120mg，其中单次剂量为160mg的有29例、120mg的有30例。表2胸腺肽超剂量用药情况（100例）单次剂量使用例数使用率（%）24011.0018066.001602929.001203030.004.疾病类型由表3可知，我院超剂量使用胸腺肽的疾病种类主要为恶性肿瘤、肝硬化、乙肝、免疫系统疾病及皮肤类疾病。表3超剂量使用胸腺肽疾病分布情况（100例）疾病类型使用例数使用率（%）恶性肿瘤1919.00肝硬化1515.00乙肝66.00免疫系统疾病66.00湿疹、皮炎、银屑病77.00病毒性肝炎33.00丙肝22.00溃疡性结肠炎11.00甲亢突眼11.00溶血性贫血11.00血小板减少11.00嗜酸细胞增多症11.005.结果分析胸腺肽为免疫调节药，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，目前主要用于对抗病毒、延缓衰老和癌症等疾病的治疗。上述患者大多伴有机体免疫功能失调或低下，如肿瘤患者放疗、化疗期间，存在细胞免疫功能低下，T淋巴细胞百分率显著下降，易发上呼吸道感染和口腔粘膜溃疡。临床研究表明，大剂量胸腺肽疗法对恶性肿瘤、肝硬化、肝炎、免疫系统疾病等有临床意义。尽管胸腺肽应用比较安全，但临床也有报道过敏等严重的不良反应，在用药中值得注意。我院硫酸庆大霉素超说明书用药情况分析庆大霉素为氨基糖苷类抗菌药，常用其硫酸盐。对大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌等有抗菌作用。注射剂临床主要用于大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯肺炎杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌引起的系统或局部感染；口服用于肠道感染或术前准备。肌内注射或静脉滴注：1次80mg，1日2-3次。对于革兰阴性杆菌所致重症感染或铜绿假单胞菌全身感染，1日量可用到5mg/kg。静脉滴注给药可将1次量（80mg），用输液100ml稀释，于30分钟左右滴入。小儿1日3-5mg/kg，分2-3次给予。本文随机抽取2013年1月～6月100份使用硫酸庆大霉素注射液的住院患者（规格：2ml:8万U/支）病历，分别从用法用量、适应症、剂量、频次、给药途径等方面进行统计，分析我院硫酸庆大霉素注射液超说明书用药的情况，为规范我院超说明书用药，保障用药安全提供依据。1超说明书用药科室分布从表4中可以看出，对硫酸庆大霉素超说明书用药共有46例，分布科室较广。其中肿瘤外科和骨科相对较多，分别为8例和7例。表4硫酸庆大霉素超说明书用药科室分布科室使用数（份）科室使用数（份）肿瘤外科8小儿外科2耳鼻喉科5中医科2儿科新生儿病区3妇产科4重症医学科1皮肤科3消化内科1心血管外科2普通外科5干四2神经内科1干一1脑病科1干三1干三1心血管内科1骨科7泌尿外科1呼吸内科1从表5中可见，超说明书使用类型主要为超适应症用药和超用法用量用药。在44例超用法用量使用中，雾化给药占35例，口服4例，冲洗5例。表5超说明书用药类型构成比超说明书类型病历数（份）占超说明书用药比例（%）超适应症用药3165.39超给药途径用药4495.652讨论超适应症用药。庆大霉素曾是临床常用的抗菌药物，近年来由于耳毒性和肾毒性的问题而使其使用受限。有文献证明庆大霉素有良好的镇咳、祛痰、平喘以及扩张支气管平滑肌的作用，采用庆大霉素雾化吸入治疗呼吸系统疾病的情况越来越多。主要是利用空气压缩泵驱动硫酸庆大霉素雾化成细小微粒，雾粒可达终末支气管和肺泡，形成雾滴沉积，提高局部药物浓度，直接抑菌杀菌，减少发生全身毒性的危险性，同时雾化吸入也有湿化、稀释呼吸道分泌物，促进分泌物的排出，有利于呼吸道继发感染的控制及治疗。超用法用量给药。庆大霉素抗菌机制主要是抑制细菌蛋白质合成，破坏细菌胞浆膜的完整性。利用其口服不吸收的特点，可治疗消化道感染。根据人民卫生出版社2003版《药理学》和2001版《生理学》所述，口服庆大霉素有以下优点：（1）庆大霉素为有机碱，性质稳定，价格便宜，服用简便，基层应用方便。（2）消化道中的胰液胆汁、小肠液、大肠液等均呈碱性，碱性环境中庆大霉素抗菌活性增强。（3）庆大霉素具有初次接触效应，即细菌首次接触庆大霉素时，能被迅速杀死。注射液口服后，能迅速作用于肠黏膜表面菌，较片剂疗效更快。（4）庆大霉素杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈正相关，尤其是空腹口服，肠道药物浓度高，杀菌速率高且持续时间长。（5）由于庆大霉素口服不吸收，其耳、肾毒性相对较小，儿童、老人相对安全，但要注意肠麻痹等不良反应。庆大霉素是氨基糖苷类抗生素，对各种革兰阳性细菌及革兰阴性细菌都有杀灭作用，且有较强的抗生素后效应，以高浓度与细菌短时间接触后即可产生杀菌或抑菌作用。冲洗的物理作用可减少伤口污染细菌的数量，还可以清除创面的血凝块及失去血供的组织碎屑，而这些恰好是细菌容易滋生、繁衍，促进感染发生的良好培养基。且利用冲洗的方法，也可减少庆大霉素的副作用。总之，我院2013年1月～6月存在部分硫酸庆大霉素注射液超说明书用药情况，虽然临床证实是有一定疗效的，但依然存在弊端。庆大霉素属于浓度依赖型抗生素，其临床疗效的关键是提高药物浓度，一般浓度在最低抑菌浓度（MIC）的8~10倍时抑菌效果最好。与全身用药相比，单纯庆大霉素局部治疗可导致药物浓度不均匀，这更容易引起细菌耐药。且超说明书用药均属经验性用药，缺少循证医学依据，所以仍应避免局部使用。同时，临床医师和药师应共同努力，对庆大霉素的使用进行深入研究，将经验医学转化为循证医学，为临床治疗提供依据。·个体化用药·药物敏感性基因检测在胃癌治疗中的指导作用胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，位于全球癌症死因的第二位。手术切除作为治疗胃癌的首要治疗方法，对于早期胃癌患者，可达到治愈的效果。然而大部分患者确诊时已处于进展期，失去了手术机会，因此内科治疗成为晚期胃癌的主要治疗方法。目前随着分子生物学的发展，临床对个体化治疗的重视，优化治疗方案，实现用药个体化已经成为基础研究和临床试验共同的交汇点。目前胃癌常用化疗药物包括：氟尿嘧啶类药物：5-FU、替吉奥(S-1，TS-1)、卡培他滨(CaPecitahine，CAPE)；铂类药物：顺铂、卡铂、奥沙利铂；紫杉类药物：紫杉醇、多西紫杉醇；拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康(irinotecan，IRI，CPT-11)。常用的靶向药物包括：抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗(Cetuximah)，Her-2/neu单克隆抗体曲妥珠单抗；抗VEGF抗体贝伐珠单抗。本文将针对上述药物敏感性基因检测，及对胃癌治疗的临床指导意义进行介绍。1.化疗相关药物肿瘤组织敏感性基因检测1.1氟尿嘧啶类药物敏感性基因检测氟尿嘧啶类药物能够阻止脱氧尿苷酸(dUMP)甲基化为脱氧胸苷酸(dTMP)，抑制DNA合成。此外，还能影响RNA合成，进而抑制蛋白质合成，最终抑制肿瘤细胞的生长。5-FU是胃癌治疗中基础用药之一。l)基因编码的胸苷酸合成酶TYMS(ThymidylateSynthetase，Ts)，是嘧啶核苷酸合成的限速酶，是肿瘤生长的重要因子，同时是氟尿嘧啶药物发挥作用的目标酶，5-FU的代谢物5-FdUMP与TS结合，阻碍TS的正常功能，从而抑制DNA合成。许多研究表明，低TYMSmRNA水平的肿瘤患者接受氟类药物化疗的效果好，中位生存期较长，反之，TYMSmRNA高表达的患者对氟类药物反应性较差。2)二氢嘧啶脱氢酶（DPD）广泛分布于各组织，是5-FU在肝脏和其他细胞中代谢失活的限速酶，约80%～90%的5-FU在肝脏中被分解代谢成无活性的二氢氟尿嘧啶(FUH)。DPD是二氢嘧啶脱氢酶基因（DPYD）所编码的，DPYD的突变会引起DPD活性下降并减少5-FU合成代谢生成核普类似物和分解代谢排出体外的量。人体内DPD活性下降或缺失，无法代谢5-FU，造成毒副作用增加。因此DPD低表达的肿瘤患者在接受化疗时，应避免或减量使用5-FU，并严密监视药物的毒副作用。1.2铂类药物敏感性基因检测铂类药物能够与细胞内DNA发生链内或链间交联，从而干扰DNA的功能，达到抑制肿瘤细胞生长的作用。铂类(CDDP、OXA)是治疗进展期胃癌的基本药物。奥沙利铂抗瘤活性强，对多种肿瘤有效，毒副作用较低，与顺铂无交叉耐药，且与5-FU有协同作用。相关敏感性基因检测指标有：l)ERCC1(ExeisionRepairCrossComplementGroupl，切除修复交叉互补基因l)，是核苷酸外切修复家族中的重要成员，参与DNA链的切割和损伤修复过程。所有肿瘤细胞中都有ERCC1表达，而且表达水平存在很大差异。临床研究已经证实ERCC1表达水平与铂类化疗疗效和生存期呈负相关，即表达水平低的患者对铂类药物敏感，反之表达水平高的患者表现耐药。2)BRCA1(BreastCaneerl，乳腺癌1号基因)，是重要的抑癌基因，它编码的蛋白在DNA损伤和修复中扮演重要角色，同时还在基因的转录调节、细胞周期调控、细胞凋亡和中心体复制等过程中起重要作用。大量临床研究已经证实：铂类药物的疗效与肿瘤组织中BRCA1基因mRNA表达水平密切相关，即BRCA1基因表达水平低的患者对铂类药物敏感，反之表达水平高的患者表现耐药。1.3紫杉类药物敏感性基因检测紫杉类药物主要作用于细胞微管，通过影响纺锤体形成，从而抑制细胞有丝分裂。紫杉醇与多西紫杉醇在进展期胃癌的治疗中具有令人振奋的疗效。l)TUBB3基因。据研究显示：TUBB3编码的β-Tubulin-Ⅲ(3型β微管蛋白)与紫杉类化疗敏感性的关系最密切。在多种肿瘤细胞细胞系的研究和临床研究中，都显示TUBB3mRNA表达水平与紫杉类化疗的疗效密切相关。TUBB3表达水平的肿瘤患者接受紫杉醇类或长春碱类化疗的效果较好，中位生存期较长。反之，TUBB3高表达的患者的抗微管类化疗疗效较差。2)STMN1基因。STMN1基因编码的STMN1蛋白通过促进微管的解聚或阻止微管的聚合从而影响有丝分裂纺锤体的形成。通过抑制其表达，可以干扰恶性肿瘤细胞的有丝分裂，从而影响肿瘤细胞的增值与凋亡。研究发现，STMN1基因的mRNA表达水平与紫杉类化疗的疗效密切相关。STMN1低表达的肿瘤患者接受紫杉醇治疗的效果较好，中位生存期较长，反之，STMN1高表达的患者接受紫杉醇的疗效较差。而且，STMN1在肿瘤中mRNA的表达水平与患者预后直接相关，STMN1的表达水平越高，患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高。1.4拓扑异构酶Ⅰ抑制剂伊立替康(CPT-11)作为拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，阻止DNA链的重新组装，引起DNA双链的断裂，造成细胞死亡。临床试验结果表明，CPT-11在晚期胃癌治疗中疗效肯定，和顺铂在体内有协同作用。伊立替康相应的敏感基因为UGT1A1，该基因编码尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶。突变型UGT1A1*28的杂合子比野生型对盐酸伊立替康中间体7-乙基-10-羟基喜树碱的葡糖糖醛苷化活性稍低，而UGT1A1*28的突变纯合子对SN-38的葡糖糖醛苷化活性则仅是野生型的35%，从而更容易产生毒副作用。野生型UGT1A1(6/6)在接受伊立替康治疗时产生毒副作用风险较低，而UGT1A1*28的突变型杂合子(6/7)产生毒副作用的几率为12.5%，突变型纯化子(7/7)则有50%产生毒副作用的可能性倒。该突变的影响是与剂量相关的，使用低剂量伊立替康治疗时，UGT1A1突变与否对毒副作用的风险影响不大。2靶向药物靶点检测2.1原癌基因c-erbB1的表达产物（EGFR）西妥昔单抗(Cetuximab)是目前研究最多的靶向药物，临床前实验与临床实验均证实，在EGFR突变阳性的肺癌患者中具有良好的效果。EGFR-1过表达的晚期胃癌患者往往预后较差，提示应用抗EGFR的药物如酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）或抗EGFR单克隆抗体可能有效。在胃癌中，由于EGFR突变率很低，临床应用TKIs药物的疗效一般。2.2原癌基因人类表皮生长因子受体2（Her-2）曲妥珠单抗（Trastuzumab）是一个人源化的Her-2/neu单克隆抗体，它通过多种机制发挥作用，包括阻碍Her-2的二聚体化，增加受体的细胞内吞和破坏作用，抑制细胞外位点的脱落和促进抗体依赖的细胞毒作用。2009年美国临床肿瘤学会公布了Ⅲ期ToGA临床试验，结果显示曲妥珠单抗可以作为胃癌患者的有益选择，并建议在胃癌常规检测Her-2/neu基因的表达。2.3血管内皮生长因子（VEGF）在胃癌中，VEGF过表达与患者生存预后差相关，提示抑制肿瘤的血管生成可以作为一种潜在的抗肿瘤策略。贝伐珠单抗（Bevacizumab）是一个人源化的IgG1单克隆抗VEGF抗体，与VEGF具有高度亲和性。研究证实，贝伐珠单抗联合化疗治疗多种晚期的实体瘤提高了患者的总生存期。血管生成是人体肿瘤生长和转移的必要条件，抑制肿瘤细胞介导的血管生成已成为近年来寻找新型抗肿瘤药物的重要研究方向。血管内皮细胞生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）是血管生成抑制剂靶向治疗的主要靶标。血管生成抑制剂的药物作用机理主要是通过抑制肿瘤细胞介导的血管生成来达到阻止肿瘤的生长、转移和复发的目的。目前FDA批准的此类药物包括舒尼替尼、索拉菲尼和贝伐珠单抗等。临床研究已证实，在对胃癌患者使用北伐单抗治疗时，VEGFRmRNA表达水平检测对患者接受靶向治疗有明显的指导意义。结语随着循证医学的不断发展，胃癌的治疗已经进入了个体化治疗的时代。因此在胃癌患者选择化疗方案或靶向治疗之前，对患者最新的肿瘤组织进行必要时靶向检测已成为可能。相信随着临床研究及靶向检测技术被更多的认可，胃癌患者可以从中获得更多的收益。（来源：科技信息，2012.12）基因多态性与芬太尼术后镇痛的关系基因多态性是药物基因组学的研究基础。药物效应基因所编码的酶、受体、离子通道作为药物作用的靶，是药物基因组学研究的关键所在。基因多态性可通过药物代谢动力学和药物效应动力学改变来影响麻醉药物的作用。基因多态性对药代动力学的影响主要是通过相应编码的药物代谢酶及药物转运蛋白等的改变而影响药物的吸收、分布、转运、代谢和生物转化等方面。对药效动力学的影响主要是受体蛋白编码基因的多态性使个体对药物敏感性发生差异。1.药物代谢酶基因多态性对芬太尼镇痛的影响许多临床研究表明，应用芬太尼术后患者静脉自控镇痛，芬太尼的用量存在明显的个体差异。细胞色素氧化酶P4503A4(cytochromeP4503A4,CYP3A4)是芬太尼的主要代谢酶，而CYP3A4基因的单核苷酸多态性(singlenucleotidePolymorphisms,SNPs)可能是导致芬太尼镇痛效果个体差异的原因。新近的研究表明，CYP3A4*1G等位基因在汉族人群中发生频率最高，它是在第10内含子中发生的单个核苷酸的变异(G与A间的互相置换)。张卫、董章利和袁瑞梅等的研究均表明，术后24h突变型纯合子组芬太尼的用量最低，此外，还发现术中芬太尼的血药浓度和术后芬太尼消耗量之间存在明显的相关性。同时，张卫等还对CYP3A酶活性及μ阿片受体基因All8G(OPRM1A118G)和CYP3A4*1G多态性对芬太尼镇痛效应的交互作用进行了研究。研究表明，突变纯合子组的CYP3A酶活性低于野生纯合子组和突变杂合子组；携带OPRM1突变纯合子及CYP3A4野生纯合子组术后24h芬太尼消耗量高于其余各组。结果证明，术后24h芬太尼消耗量与CYP3A4*1G等位基因数量呈负相关；OPRM1A118G和CYP3A4*1G多态性间存在交互作用。2.P-糖蛋白基因多态性对芬太尼镇痛的影响有研究发现芬太尼是P-糖蛋白（P-glycoprotein,P-gp）的底物。P-gp是一种能量依赖的“药物溢出泵”，把进入细胞内的药物泵出至细胞外，从而影响药物的吸收、分布和代谢。由于脑部毛细血管内皮细胞中存在大量的P-gp，因此P-gp对其底物进入中枢神经系统起到了很大的限制作用。多药耐药基因（multidrugresistancegene1,MDR1）是P-gp的编码基因，其单核苷酸多态性与芬太尼术后镇痛剂量的关系，为临床疼痛治疗的个体化用药提供依据。邓婕等对129例行腰椎手术患者研究发现，术后24h内突变型患者的芬太尼镇痛用量显著低于野生型；术后48h内突变型纯合子患者的芬太尼镇痛用量显著低于野生型。Park等在对126例韩国人静脉注射等量芬太尼后，MDR1突变型患者脑电双频指数显著低于野生型患者，呼吸抑制水平显著高于野生型患者，同时对术中耗氧量也有影响，提示MDR1基因多态性与芬太尼进入中枢神经系统的能力相关。在动物实验中，正常大鼠体内芬太尼的外周血药浓度是脑内血药浓度的2倍，而无P-gp功能的大鼠脑内芬太尼透过率显著高于正常大鼠，提示P-gp对芬太尼透过血脑屏障的能力具有很大影响。由于MDR1C3435T突变能改变P-gp与底物的结合能力，而P-gp在血脑屏障中大量表达，故MDR1基因突变很可能影响芬太尼透过血脑屏障，进而影响了对中枢神经系统的作用。3.μ-受体基因多态性对芬太尼镇痛的影响μ阿片受体是目前大多数阿片类药物作用的主要位点，也是内源性阿片肽的作用位点。痛觉信号调控系统即内源性痛觉调制系统，该系统不仅能感受和分辨疼痛信号，而且还可能产生较强的自身镇痛作用，其中μ阿片受体是参与疼痛信号传导及自身镇痛作用的中枢受体。μ阿片受体由OPRM1基因编码，是临床使用的大部分阿片类药物的主要作用位点。OPRM1基因的多态性在启动子、内含子和编码区均有发生，可引起受体蛋白的改变。研究最多的OPRM1基因多态性是A118G，位于外显子1第118位，导致第40位氨基酸由天冬酰胺变为天冬氨酸。张卫等在对204例妇科全麻术后患者的研究中发现，突变型个体耐痛阈明显降低，可能由于A118G基因突变导致受体功能改变，自身镇痛效应减弱，表现为机体对伤害性刺激的反应能力增强，疼痛敏感性升高。同时，在同样达到有效镇痛的情况下，突变型纯合子组与野生型纯合子和突变型杂合子组相比术后芬太尼消耗量增加，即突变纯合子组需要更多的芬太尼才能达到镇痛目的，且术后芬太尼消耗量与118G等位基因数量呈正相关，提示芬太尼临床效应与Al18G多态性有关。Bond等体外研究认为考虑综合因素时，OPRM1Al18G是通过改变表达、信号转导系统来影响μ阿片受体的功能，即OPRM1All8G通过降低μ阿片受体表达水平导致受体功能下降，因此突变等位基因携带者需要更多芬太尼来达到镇痛效果。对基因多态性与阿片类药物的研究不仅能更合理地解释药效与不良反应的个体差异，更重要的是在用药前就可以根据患者的遗传特征选择最有效而不良反应最小的药物种类和剂型，达到真正的个体化用药。但镇痛药效果的个体差异不仅受基因多态性的影响，还受性别、年龄、环境和地区等多种因素的影响。所以还需要前瞻性、大样本、多种族、多中心及非常有效的遗传相关研究，只有这样才能对各种基因关联进行评估使其在临床工作中具有一定的指导意义。·药物警戒·加拿大警告氟喹诺酮的视网膜脱离风险加拿大卫生部于2013年7月发布信息，警示口服氟喹诺酮类药物与视网膜脱离的风险。氟喹诺酮类药物是广谱抗菌药物，适用于治疗敏感菌株导致的感染。加拿大上市的口服氟喹诺酮类药物有环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星和氧氟沙星，在任何口服氟喹诺酮类药物的说明书中均没有视网膜脱离风险的描述。在所有视网膜脱离疾病中，孔源性视网膜脱离（RRD）最常见。玻璃体视网膜牵引导致视网膜断裂，并引起孔源性视网膜脱离。与视网膜脱离相关的常见危险因素包括：高龄、既往白内障手术、近视和创伤。患者一般表现眼前光闪烁、飞蚊症、周边视野缺损和视力模糊等症状。视网膜脱离是一种严重的医学急症，一般需要立即进行手术治疗。根据一项药物流行病学研究的结果，当前使用口服氟喹诺酮类药物与发生视网膜脱离的风险增高相关。该研究中排除了眼科用氟喹诺酮类药物，以避免反向因果偏倚（reversecausalitybias）。该队列研究纳入了在2000年1月至2007年12月间就诊于大不列颠哥伦比亚一位眼科医师的989591例患者，研究发现了445例与口服氟喹诺酮类药物有关的视网膜脱离病例。需要进一步的研究来确认视网膜脱离与氟喹诺酮类药物之间是否存在潜在关联性，并阐明其作用机制。截止至2012年12月31日，加拿大卫生部也收到一例怀疑与使用口服氟喹诺酮类药物相关的视网膜脱离的报告。这份报告中描述一位52岁的女性在因膀胱感染接受一个疗程环丙沙星治疗后发生视网膜脱离。关于视网膜脱离与口服氟喹诺酮类药物关联的证据很少，这也解释了加拿大卫生部收到较少报告的原因。加拿大卫生部鼓励医务人员报告任何怀疑与口服氟喹诺酮类药物有关的视网膜脱离不良反应。当报告此类不良反应时，应重点关注治疗持续时间、剂量、当前或使用口服氟喹诺酮类药物的情况以及与视网膜脱离相关的症状（如眼前光闪烁、飞蚊症和周边视野缺损）。这些信息可能有助于对口服氟喹诺酮类药物相关的视网膜脱离风险做进一步评估。（来源：药物警戒快讯，2013.8）FDA发布氟喹诺酮类抗生素的周围神经病变风险警告

美国食品药品管理局（FDA）发出警告，称氟喹诺酮类抗生素的神经损伤风险可能会突然迅速发生，并且这种神经损伤可能会是永久性的。FDA表示，为阐明与氟喹诺酮类抗生素相关的周围神经病变风险，该机构正要求对这类药物的标签及用药指南进行更新。周围神经病变表现为四肢出现疼痛、发热、刺痛、麻木或虚弱等症状，周围神经病变是氟喹诺酮类抗生素的一种已知风险，早在2004年此类药物的周围神经病变风险警告即已添加到药品标签内容中。但最近对来自不良事件报告系统(AERS)数据库的数据审查发现，虽然这类药物的标签中已加入警告信息，但周围神经病变的不良事件报告仍继续出现。FDA在一份安全公告中表示，出现这种状况的原因可能是周围神经病变的发生与持久性风险没有得到充分描述。已上市的氟喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星和吉米沙星。氟喹诺酮类药物之前一直被报道与其他罕见而又严重的不良事件有关，会影响心血管、肌肉骨骼、内分泌、肾脏系统以及中枢神经系统。就在对周围神经病变警告内容进行更新的前一天，台湾的研究人员报告了服用这类药物的糖尿病患者出现血糖波动风险。FDA表示，氟喹诺酮类药物只有通过口服或注射才会发生周围神经病变风险；目前尚不明确其局部用药制剂是否会造成这种风险。FDA要求医生在患者出现周围神经病变症状时要将患者的药物转换成非氟喹诺酮类药物，除非继续治疗的受益超过其风险。FDA表示，在用氟喹诺酮类药物治疗期间，周围神经病变随时都可能发生，并且在停止用药之后症状可以持续数月到数年。在某些病例中，这种症状能永久存在。（来源：丁香园，2013.8）警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第三代喹诺酮类药物。其主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA的复制。本品具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点，对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰氏阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。左氧氟沙星注射剂包括左氧氟沙星及其乳酸盐、甲磺酸盐、盐酸盐注射制剂，剂型包括粉针剂、小容量注射液、大容量注射液。2012年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。一、严重病例的临床表现左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件居前3位的不良反应表现依次为：过敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困难（197例次，7.90%）和过敏样反应（171例次，6.85%）。二、不合理用药问题国家药品不良反应监测数据库分析显示：该产品存在临床不合理使用现象，而不合理用药增加了用药风险。不合理用药主要表现为：1．超适用人群给药左氧氟沙星注射剂说明书中明确提示18岁以下患者禁用，《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下未成年患者避免使用本类药物。”但国家药品不良反应监测数据库中，仍有18岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。如给予静脉滴注，导致患儿出现发音困难、呼吸困难等症状。2．存在相互作用的不合理用药2.1左氧氟沙星注射剂说明书提示左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。但国家药品不良反应监测数据库中，有3例与茶碱类注射剂合用的病例报告，并且未监测血药浓度、调整剂量。2.2说明书提示左氧氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。但数据库中有左氧氟沙星注射剂与其他药物同瓶混合静脉滴注的病例报告。如给予静脉滴注0.9%氯化钠+盐酸左氧氟沙星注射液0.2g+山茛菪碱注射液7mg治疗导致过敏性休克等3．禁忌症左氧氟沙星注射剂说明书【禁忌】中明确指出对喹诺酮类药物过敏者禁用，但国家药品不良反应监测数据库中，有喹诺酮类药物过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。如给予静脉滴注导致患者发冷、血压降低等。4．不符合特殊病理、生理状况下用药原则《抗菌药物临床应用指导原则》指出：喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。但国家药品不良反应监测数据库中，有癫痫病史患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。如因使用了左氧氟沙星注射液导致癫痫发作等。5．超适应症用药左氧氟沙星注射剂说明书【适应症】中明确说明本品适用于敏感细菌所引起的中、重度感染；《抗菌药物临床应用指导原则》也指出：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。但国家药品不良反应监测数据库中有非细菌感染患者使用左氧氟沙星注射剂的病例报告。如病毒性感冒、带状疱疹使用了左氧氟沙星注射剂导致呼吸困难、手足抽搐等。6．给药剂量不合理《抗菌药物临床应用指导原则》中指出肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。说明书中【老年患者用药】也提示本品主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度，应注意用药剂量并慎重给药。但国家药品不良反应监测数据库中有多例老年人给药未调整剂量的报告。如因使用左氧氟沙星注射剂导致烦躁不安、语无伦次等。三、相关建议1．左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建议临床医生根据患者的实际情况选择合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。2．鉴于与左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应较多，除与药品本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关，建议临床医生在使用本品时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌症用药；注意左氧氟沙星注射剂的过敏反应，对喹诺酮类药物过敏的患者禁用，过敏体质患者、高敏状态患者慎用；有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用；严禁本品与其他药品混合同瓶滴注，注意配伍用药，防止发生药物相互作用，避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。3．建议药品生产企业修改完善药品说明书相关内容，加强上市后药品不良反应监测并积极开展质量和工艺方面的研究，同时做好安全用药宣传和培训，指导临床合理用药，保障公众用药安全。（来源：药品不良反应信息通报，2013.6）·抗生素·我院常用药物的皮肤过敏试验有些药物如抗生素中的β-内酰胺类的青霉素、头孢菌素；氨基糖苷类抗生素的链霉素、庆大霉素、维生素、有机碘造影剂、局麻药、免疫调节剂、生物药品（酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗）等药品在给药后极易引起过敏反应，甚至出现过敏性休克。为安全起见，需在注射给药前进行皮肤敏感试验，皮试后观察15-20分钟，以确定阳性或阴性反应。对青霉素、头孢菌素、破伤风抗毒素等易致过敏反应的药品，注意提示患者在用药前（或治疗结束后再次应用时）进行皮肤敏感试验，在明确药品敏感试验结果为阴性后，再调配药品；对尚未进行皮试者、结果阳性或者未明确者拒绝调配药品，同时注意提示有家族过敏史或既往有药品过敏史者在应用时提高警惕性，于注射后休息和观察30分钟，或采用脱敏方法给药。头孢菌素类抗生素可引起过敏性反应或过敏性休克，同时与青霉素类抗生素存在有交叉过敏性，概率在3%~15%，但目前头孢菌素应用前是否做皮肤试验的临床意义尚有极大争议，相关著作尚无定论。国外文献证实：若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予头孢菌素类抗生素。但今年来有多例报道，头孢菌素类抗生素可致过敏性休克甚至死亡，为慎重起见和对患者的安全用药负责，建议在应用前做皮肤试验，并提示应用所注射的药品品种进行皮试。另外，具体到药物是否需要做药物皮肤敏感试验，请参照药品说明书和官方的药物治疗指南。鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。表6我院需皮试药品目录、皮试浓度及皮试剂量药物名称皮试液浓度皮试剂量要求青霉素G钠（PGNa）500U/ml0.1ml必须做苯唑西林钠PGNa500U/ml或本品0.5mg/ml0.1ml必须做阿莫西林（羟氨苄青霉素）PGNa500U/ml或本品0.5mg/ml0.1ml必须做阿莫西林/克拉维酸钾PGNa500U/ml或本品0.5mg/ml0.1ml必须做美洛西林钠/舒巴坦钠PGNa500U/ml或本品0.5mg/ml0.1ml必须做哌拉西林/舒巴坦钠PGNa500U/ml或本品0.5mg/ml0.1ml必须做头孢唑啉0.5mg/ml0.1ml建议做头孢硫脒0.5mg/ml0.1ml建议做头孢替安0.3mg/ml0.1ml必须做头孢他啶0.5mg/ml0.1ml建议做头孢地嗪钠0.5mg/ml0.1ml建议做头孢哌酮钠0.5mg/ml0.1ml建议做头孢曲松钠0.5mg/ml0.1ml必须做头孢哌酮钠/他唑巴坦0.5mg/ml0.1ml建议做头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.5mg/ml0.1ml建议做头孢匹罗0.5mg/ml0.1ml建议做头孢美唑0.5mg/ml0.1ml必须做拉氧头孢0.5mg/ml0.1ml必须做硫酸链霉素0.25mg/ml0.1ml必须做破伤风抗毒素75U/ml0.1ml必须做门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶）20U/ml0.1ml必须做α-糜蛋白酶（肌注）500μg/ml0.1ml必须做玻璃酸酶150U/ml0.02ml必须做鲑鱼降钙素10IU/ml0.1ml必须做胸腺肽25μg/ml0.1ml必须做荧光素钠1%静注5ml建议做普鲁卡因2.5mg/ml0.1ml建议做维生素B1（肌注）5mg/ml0.1ml必须做右旋糖酐-40（或70）原液0.1ml必须做胸腺肽α11.6mg/ml0.05-0.1ml建议做胸腺五肽0.1mg/ml0.1ml建议做甘露聚糖肽2.5mg/ml0.1ml建议做有机碘造影剂30%溶液0.1ml建议做绒促性素500U/ml0.1ml建议做降纤酶注射剂0.1BU/ml0.1ml必须做平阳霉素0.4mg/ml0.1ml建议做胰蛋白酶0.1mg/ml0.1ml必须做注射用头孢曲松钠临床使用中常见问题刍议头孢曲松钠为半合成的第三代头孢菌素，因具有广谱、高效、长效、耐酶等特点而备受青睐，临床广泛用于呼吸道感染、败血症、腹腔感染、中枢神经系统感染等。尽管本品已为广大医务人员所熟知，但在使用时仍存在一些问题。1.注射用头孢曲松钠用药前是否皮试问题关于注射用头孢曲松钠等头孢类药物使用前是否要做皮肤过敏试验（简称皮试）的问题，临床上争论颇多，给临床工作带来了一系列的问题和困惑。因此，有必要对此问题进行探讨。1.1在药品说明书中，明确规定青霉素类药物需做皮试，但关于头孢类药物应用前是否常规进行皮试目前尚无定论。1.2注射用头孢曲松钠等头孢菌素类药物的过敏机制、皮试准确率等与青霉素类药物存在较大差别，以下差别也是头孢菌素类药物不适合皮试的重要原因。1.2.1过敏机制方面研究认为由于头孢菌素类药物过敏反应无共同的抗原决定簇，因β-内酰胺环开环后不能形成稳定的头孢噻嗪基，而生成以侧链为主的各异抗原决定簇。因此，头孢菌素类药物的免疫反应更多依赖其侧链分子结构（次要决定簇）。1.2.2皮试准确率及安全性方面青霉素皮试准确率为60%，有一定参考价值。而头孢菌素类皮试预报率不及30%，如果用原液做皮试，仅有30%的预报率。药品说明书、《临床用药须知》和《指导原则》三大权威文献对注射用头孢曲松钠皮试都未要求。但遵照《关于贯彻实施23号局令统一药品批准文号工作的通知》，国家食品药品监督管理局药品注册司公布的《化学药品说明书目录》以及统一的规范说明书样稿，注射用头孢曲松钠的说明书范本在注意事项部分明确列出“给药前需进行过敏试验”。1.2.3注射用头孢曲松钠皮试新标准2008年完成的《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识》中建议：如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，现配现用，推荐浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。1.2.4头孢曲松钠皮试判断标准参考目前对头孢菌素皮试结果判读的直接循证依据较少，部分医院判读方式参考青霉素：0.1ml皮试液前臂掌侧下段皮内注射20min后观察。如局部出现中心晕团，周围红斑，直径大于1cm，或局部红晕或伴有小水泡者为阳性。如可疑阳性时，应在另一侧前臂用NS0.1ml皮内注射作平行对照，若结果相同可判断为阴性，否则为阳性。2.与含钙溶液并用问题2007年2月25日，国家食品药品监督管理局以“国食药监注[2007]88号”文件的形式发出紧急通知，要求“头孢曲松钠制剂说明书增加警示语‘本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件’”。2.1含钙溶液意指含钙注射液即指注射用头孢曲松钠不得与含钙注射液混合使用，并非一般的口服溶液。注射用头孢曲松钠不能与钙剂并用，意指不能直接与含钙注射液混合在一起使用，否则会发生配伍禁忌，其原因是由于头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性微粒，因微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。2.2使用注射用头孢曲松钠仍可正常口服含钙制剂血清钙由游离钙、蛋白结合钙和复合钙组成，游离钙占血钙含量的48%，它与结合钙之间存在结合与解离平衡。故当人体处在正常血清钙范围内时，外源性钙进入机体后通过自身调节机制可始终维持血钙在正常范围内波动。外源性钙对血钙水平的影响时间和幅度均很小，不足以使头孢曲松钠在血液中与钙产生沉淀。故用药期间，口服含钙制剂是可行的，如需要顺次输注含钙溶液、林格液与乳酸钠林格液也是可行的，但建议在两药输注间期用生理盐水冲管。3.注射用头孢曲松钠药品不良反应/事件引起关注作为抗感染药中颇具代表性的品种，注射用头孢曲松钠在临床治疗中具有重要地位，但是随着临床用量的逐渐加大，相关药品不良反应报道明显增加，对公众健康和生命安全造成一定影响。3.1注射用头孢曲松钠不良反应国内文献报道概况1991年，国内始有注射用头孢曲松钠相关的文献报道。2002年以后，国内陆续出现了有关注射用头孢曲松钠不良反应的综述性报道。其中，注射用头孢曲松钠不良反应以过敏反应居首位，其中过敏性休克为最严重。过敏性休克多为速发型，90%以上在首次用药后30分钟内发生，也有少数患者在连续用药数天后发生。3.2国家药品不良反应监测中心就注射用头孢曲松钠严重不良反应发布《药品不良反应信息通报》2008年7月，国家药品不良反应监测中心曾因注射用头孢曲松钠严重不良反应问题发布《药品不良反应信息通报》。其中指出，截至2007年6月30日，病例报告数据库中共有不良反应/事件报告80余万份，抗感染药不良反应/事件报告约占50%，其中有关注射用头孢曲松钠的病例报告为26000余份，占整体报告数量的比例接近3%，其中严重病例报告1173例。注射用头孢曲松钠严重不良事件累及系统损害中排在前3位的分别是全身性损害、呼吸系统损害、皮肤及其附件损害，分别占到严重不良反应/事件的594.注射用头孢曲松钠不合理使用现象普遍4.1抗菌药物不合理使用现象在我国临床中非常普遍对抗菌药物的不合理使用，与很多因素有关，比如医生的药学知识和治疗经验有一定的局限性，对抗菌药物的药理、药效了解不深，经验性和习惯性用药比较普遍；另外我国对合理用药知识的宣传、培训还不够广泛和深入，使医护人员对药物治疗中出现的不良反应及其他有价值的信息不能及时交流，造成不合理用药现象长期得不到纠正。4.2注射用头孢曲松钠临床常见不合理使用情况及相关建议注射用头孢曲松钠做为临床上常用的抗生素，其不合理使用情况与其他抗生素基本相同：①超适应证用药超适应证用药是抗菌药物最常见的不合理使用现象。②不规范用法用量给药国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。③禁忌证用药国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质用药或对注射用头孢曲松钠、青霉素有过敏史的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。④配伍禁忌用药国家药品不良反应监测中心信息通报中也提醒，注射用头孢曲松钠严重病例中存在注射用头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中，以注射用头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数。作为抗感染药中颇具代表性的品种，注射用头孢曲松钠在临床治疗中具有重要地位，但是在其临床使用量增加的同时，与其相关的药品不良事件也随之增加，给公众健康和生命安全造成威胁。因此，只有全面了解注射用头孢曲松钠的药理药效特性，充分认识到注射用头孢曲松钠的严重不良反应，科学、合理、规范地使用，才能降低或尽量避免药品严重不良事件的重复发生。（来源：中国药物警戒，2013.8）美国首次对耐药细菌分级2013年9月16日，美国疾病控制和预防中心发布报告《美国2013年抗生素耐药性威胁》（AntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013），专门关注一些细菌对抗生素产生耐药性的问题。该报告首次对耐药细菌分出威胁等级，艰难梭菌等三种细菌被列入最高的“紧急”级别。报告称，每年有超过200万美国人被有耐药性的细菌感染，其中至少2.3万人因此死亡。美国疾病控制和预防中心主任托马斯·弗里登表示，这还是非常保守的估计数字。美国疾病控制和预防中心对18种已对抗生素有耐药性的细菌进行了评估，根据健康影响、经济影响、感染率、预计十年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生素、预防难易度这7个方面的因素，将它们分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个级别。其中，被列入最高的“紧急”威胁级别的耐药细菌有3种，分别是艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、淋球菌。它们已经对公众健康造成了巨大威胁，如艰难梭菌可引发严重腹泻等疾病，每年导致至少25万美国人入院治疗，并导致1.4万人死亡。报告指出，抗生素现在常被滥用，对人类使用抗生素中约一半的情况和对动物使用抗生素中大部分的情况都是不必或不恰当的，这是导致细菌对抗生素产生耐药性的最重要因素。抗生素诞生之初曾是消灭致病细菌的神奇武器，但随着使用越来越多，一些细菌开始进化出耐药性，这些能耐受抗生素的“超级细菌”已成为现代医学难题。为遏制这个问题，报告呼吁在以下4个方面采取行动：预防感染并防止耐药性细菌扩散、追踪获得相关数据、改善对抗生素的使用和管理、加强新药研发。（来源：丁香园，2013.9）·治疗指南·2013版欧洲高血压指南解读由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的2013版高血压指南是以这两个学会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制定的。新版指南在前一版高血压指南发布的6年后发布，在这段时间中，很多关于高血压诊断和治疗的新的研究结果陆续发表，基于相关研究，新指南做了很多修正和完善。1.何时开始药物治疗及降压治疗目标值何时开始药物治疗是新版指南更新的重中之重。基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常高值血压（130~139/85~89mmHg）人群无需接受降压药物治疗，对2~3级和1级高危高血压患者，多项临床研究证实降压治疗可改善预后，但对于1级的低~中危高血压患者、年轻的单纯肱动脉收缩压升高的患者（这类患者很可能中心动脉压正常，如果舒张压同时升高，应根据情况进行相关处理）和老年1级高血压患者，并无临床研究证实降压治疗有益。新版指南建议血压的控制目标值应在140/90mmHg以下，糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。2.降压药物的选择制定指南的专家通过对大量降压治疗的随机研究进行分析，得出如下结论:（1）降压治疗获益的主要机制是血压的降低，而与降压药物的种类关系不大；（2）不同种类降压药物的临床获益是相似的，或仅有很小的差异。尽管偶尔有荟萃分析提出某一类降压药物优于其他类降压药物，但是得出这种结果的主要原因是存在选择性偏倚，并且最大的荟萃分析并未发现不同降压药物的临床获益有何明显差异；（3）所有种类的降压药都有其特定的适应证和禁忌证，在特殊情况下要考虑某种类型的降压药物，因为该类型的降压药物在某种情况下效果更好或对特定类型的靶器官损害有益。因此，新版指南再次强调不同种类的降压药物：利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），无论是单药方案还是联合治疗方案，都可以用于降压初始治疗和维持治疗。近年来，很多人认为BB不宜作为一线降压药物。但大型荟萃分析表明，初始治疗中，应用BB:（1）在预防冠状动脉事件方面与其他类型的降压药物相似；（2）在近期发生过心肌梗死和有心力衰竭的患者中，对预防心血管事件的发生非常有效。BB在减少脑卒中方面的作用相对较差，与其降低中心动脉压和脉压的作用比较相对较弱，不良反应相对较多有关。新版指南再次强调不同种类的降压药物都可以用于降压初始治疗和维持治疗的推荐，对我国高血压的治疗无疑具有重要的意义。如利尿剂、BB、CCB等药物在我国各个地方均有供应且价格相对低廉，合理使用这些药物无疑能大大地提高我国高血压治疗的达标率。3.其他更新项目除以上两项外，其余更新还包括:（1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据；（2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）；（3）更新夜间血压、白大衣高血压和隐性高血压的预后意义；（4）重新强调包括整合血压、心血管危险因素、无症状器官损害和临床并发症在内的总的心血管危险的评估；（5）更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼和脑的预后意义；（6）考虑超重和目标体重指数（BMI）对高血压的危险；（7）年轻人高血压；（8）更新达到目标值的治疗流程；（9）特殊情况的降压治疗策略；（10）更新老年患者降压治疗的推荐；（11）八旬老年人的降压治疗；（12）特殊关注顽固性高血压和新的治疗方法；（13）更加关注对靶器官损害的治疗；（14）对高血压病长期管理的新方法。高血压的诊治还有许多未知的领域，新版指南最后提出了未来还需要回答的问题，如低到中危的1级高血压患者、SBP在140~160mmHg的老年患者、白大衣高血压患者、正常高值血压阶段是否需要降压药物治疗。不同人口学特征和不同临床情况的高血压患者治疗后的理想诊室血压值、诊室外血压值是多少。有创性治疗方法是否比理想的药物治疗更有益于顽固性高血压长期的血压控制，是否能够减少发病和死亡。治疗引起无症状靶器官损害的改变是否能够预测结局。血压变异性改变是否会额外增加降压带来的心血管保护作用等。（来源：中国心血管杂志、中国医学前沿杂志，2013.8）·合理用药·浅谈临床需要避光输注的药物光是一种辐射能，也能激发化学反应，加速药物的氧化、降解、变色等，不仅降低药物的效价，影响药物的质量，甚至增加药物的毒性。因此，在药品生产、运输、贮藏，特别是输注过程中应注意避光。然而很多药学人员及护理人员对遮光贮藏、避光输注及药物光毒性的概念比较模糊，普遍存在需避光输注的药品没有避光的情况。因此在实际工作中如何准确、恰当的判断药品在输注时是否需要避光显得尤为重要。1.遮光贮藏、避光输注及药物光毒性的概念《新编药物学》对“遮光贮藏”的描述：对光照敏感、光照后易失效的药品，其制剂应装在遮光容器内，如：盐酸肾上腺素、氨茶碱和利多卡因等注射剂，应按说明书的要求至于阴暗处或不见光处贮藏。避光输注主要是防止一些光敏性药物在光照下发生变性或分解，以致影响药效而采取的一种护理防护措施。药物光毒性是指皮肤首次接触某种药物或全身给予某种药物后，在无害的光线照射强度下诱发产生的异常皮肤反应，通常发生在暴露于光照下的皮肤区域。但并非对光敏感、需要遮光贮藏的药物都需要避光输注。避光输注的措施，可以延缓光解反应，并不能阻止光毒性反应，因此光毒性药物一般只要求患者输注后身体避免光照。2.常见光敏性药物及分类无论是遮光贮藏、避光输注还是药物光毒性，都与药物的光敏性有关，而药物的光敏性要溯源到药物的化学结构。根据化学结构对常见光敏性药物进行分类，见下表常见光敏性药物及分类光反应原理分类化学结构分类常见药物易发生光化降解反应吡啶类硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、西尼地平哌嗪基类司帕沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星维生素类维生素B2、维生素K、叶酸硝基类硝普钠易发生氧化反应多烯类两性霉素B（含不饱和碳键）芳胺类对氨基水杨酸钠、呋塞米、磺胺嘧啶钠、盐酸普鲁卡因酚羟基类肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、甲基多巴、左旋多巴、毒扁豆碱、酚磺乙胺、吗啡、己烯雌酚、维生素E吩噻嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪烯醇类维生素A（共轭多烯醇结构）、维生素B1、维生素B6、维生素C（烯二醇结构）、维生素D（共轭双键）易裂环、重排、水解、聚合、异构化等反应铂族金属配合物及其它抗肿瘤化疗药奥沙利铂、卡铂、奈达铂、顺铂；环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素、表柔比星、长春碱、长春新碱、高三尖山酯碱、羟基喜树碱、紫杉醇、达卡巴嗪、长春瑞滨、依托泊苷、拓扑替康、多西他赛、利妥西单抗、昂丹司琼、亚砷酸等2.1吡啶类含吡啶环，遇光极不稳定，分子内部发生光催化的歧化反应，生成硝基吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，对人体有害，故在生产、贮藏和使用中应避光。2.2芳胺类含芳伯胺基，易被氧化变色，紫外线可加速氧化变色，制备、保存时应注意避光。2.3酚羟基类吗啡含酚羟基，性质不稳定，在空气中放置或遇光可被氧化，生成伪吗啡，又称双吗啡，而使其毒性加大；肾上腺素能受体激动剂分子结构中苯环3、4位的酚羟基结构称为儿茶酚，这种邻苯二酚结构化学性质很不稳定，极易自动氧化，特别在光、热和金属离子影响下，氧化速度很快；维生素E中游离的酚羟基遇光和空气易被氧化成α-生育酚和α-生育醌二聚体而失去活性。2.4吩噻嗪类具有吩噻嗪母核，环中的S和N原子都是良好的电子给予体，易被氧化，该类在空气中放置渐变为红棕色，光照有催化作用。3.结语除说明书明确要求的部分维生素类、抗肿瘤化疗药物、硝普钠等需避光输注外，文献报道建议的如吡啶类、芳胺类、酚羟基类、吩噻嗪类等在临床使用时，也应当采用避光输注的措施，以保证临床用药的安全性和有效性。对需要避光输注的药物，最好使用专业的避光输注器、输液针、输液器进行输注，尽量减少光反应，以保证药品的疗效。（来源：东方医院药学，2013.6）合理选药应对儿童秋季过敏秋天空气湿度明显下降，各种粉尘也多了起来，导致过敏性疾病发病率不断上升。有资料表明，目前全球有22%~25%的人患有过敏性疾病，其中儿童占很大的比例。常见的儿童过敏性疾病有过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘、湿疹等。那么，该怎样战胜这些过敏性疾病呢？使用抗过敏药是首选方法。目前，还没有一种药物可以彻底治愈过敏性疾病，现有的抗过敏药物都是对症处理。各种抗过敏药物的作用不完全相同，副作用也有差别，治疗儿童过敏时要合理选用。1.儿童常用抗过敏药物1.1第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏、非那根（异丙嗪）、苯海拉明等。组胺是过敏反应时释放的致敏物质，这类药能阻断组胺Ⅰ型受体，减轻过敏反应，主要用于荨麻疹、过敏性皮炎以及过敏性咳嗽等。它们的不良反应是嗜睡、精神不振、口干，偶见粒细胞减少。美国食品药品管理局（FDA）于2006年发布药物安全警告，要求医生和父母不要给2岁以下儿童服用非那根以及其他含有盐酸异丙嗪的抗过敏药物。FDA称，他们收到了多例2岁以下儿童服用含盐酸异丙嗪抗过敏药物出现严重呼吸困难甚至致死的报告。

1.2第二代抗组胺药如特非那定、氯雷他定、西替利嗪等。比起第一代抗过敏药物，这类药物对中枢神经系统影响小，没有或仅有轻度嗜睡作用，主要用于过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等。这类药物一般每天只需服一次，晚上睡前一次服用，尤适于白天需要上课的儿童服用。1.3激素类药如氢化可的松、地塞米松、强的松等。激素类药物具有抗炎、抗过敏、抗休克等许多作用，在临床上应用很广泛。这类药可用于治疗儿童过敏性疾病，如哮喘、过敏性紫癜等，但长期使用有引起发胖、骨质疏松等许多副作用，不宜长期应用。1.4白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠、扎鲁司特、普仑司特等。这类药近几年应用逐渐增多，主要用于治疗儿童过敏性鼻炎和哮喘。目前临床应用最多的是孟鲁司特钠，它可以抑制气道炎性过程，减少气道阻塞，用于2岁及2岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。这种药虽然副作用很小，但也有引起兴奋、癫痫的报道。1.5钙补充剂如葡萄糖酸钙。一般不把钙制剂列为抗过敏药物，但钙离子能改善细胞膜的通透性，增加毛细血管致密性，使渗出减少，因此起到抗过敏作用，常用于治疗过敏性紫癜和荨麻疹等。虽然这种药的安全性相对较高，但静脉用该药也有引起过敏性休克的可能，因此口服相对安全，但长期使用也会带来一些副作用。1.6维生素类药如维生素C等。维生素C能降低毛细血管的通透性，也有轻微抗过敏作用，通常把它和维生素B1、维生素B6等联合使用，用于治疗婴儿脂溢性皮炎的辅助治疗。

2.注意事项2.1抗过敏药物也有可能导致过敏。以马来酸氯苯那敏、苯海拉明最为常见。如果孩子在服用抗过敏药后症状不但没有减轻反而加剧时，要考虑到是药物过敏，而不要误以为是药量不够所致。如果继续加大剂量，可能十分危险。2.2部分抗过敏药有耐药性。有的孩子仅仅服药1个月，就出现了极强的耐药性，这时就需要换一种抗过敏药继续治疗。2.3家长要在医师指导下给孩子用药。孩子有过敏性疾病，家长要对过敏药有了解，但不要直接买给孩子吃。每种过敏性疾病的治疗方案都是不同的，具体用药一定要在专科医生的指导下使用。（来源：中国医药报，2013.10）果糖二磷酸钠与兰索拉唑存在配伍禁忌病例：某男性患者，21岁，因“颅脑外伤后肢体活动障碍3月余”入住我院，给予改善脑代谢、防止并发症等治疗。在输注果糖二磷酸钠时发现滴壶内有黑色沉淀，经查对上一瓶输注液体为兰索拉唑，怀疑药物反应，立即停止输液。及时告知当班医师，经查体后未发现异常，患者自述