20XX1013妊娠期高血压疾病病例讨论课件

病例讨论

妊娠期高血压疾病

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妊娠期高血压疾病

1病例讨论1李某某，女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（﹢﹢﹢）。病例讨论1李某某，女，32岁，初孕。末次月经1997-02-2病例讨论1肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），问（1）诊断为何种疾病？依据是什么？（2）注意和哪些疾病鉴别？病例讨论1肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。3分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期(pre-eclampsia)轻度BP≥140/90mmHg，孕20周后；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压(chronichypertension)BP舒张压≥90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mm4重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg，或舒张压≥110mmHg；24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg，5妊娠期高血压疾病的常见并发症心脏功能衰竭颅内出血胎盘早剥凝血功能障碍HELLP综合症急性肾功能衰竭胎儿生长受限胎儿窘迫产后血液循环衰竭妊娠期高血压疾病的常见并发症心脏功能衰竭颅内出血6病例讨论1诊断诊断：重度子痫前期并胎盘早剥与前置胎盘、子宫破裂鉴别病例讨论1诊断诊断：重度子痫前期并胎盘早剥7病例讨论2高某某,30岁,1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗入院治疗。一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院。入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。病例讨论2高某某,30岁,1胎0产8病例讨论21.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症?病例讨论21.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?9诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。10诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？11鉴别诊断轻度子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血、脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别诊断轻度子痫前期12病例讨论2诊断孕1产0孕28周待产轻度子痫前期降压，利尿应改为休息镇静，密切监测水肿、体重、腹水、血压、尿蛋白、胎儿监护。孕1产0孕38周待产死胎子痫并胎盘早剥、脑出血、脑疝病例讨论2诊断孕1产0孕28周待产轻度子痫前期13母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查母胎监护QdQ3d14子痫前期的治疗住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则包括：休息（同妊娠期高血压）镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫前期的治疗住院治疗，防止子痫及并发症发生。15妊娠期高血压疾病长期医嘱按妊娠期高血压疾病产前常规护理I级护理普食吸氧1小时tid自数胎动tid测血压Q6h/Q8h测胎心tid安定2.5mg/5mgTid/Qd妊娠期高血压疾病长期医嘱16妊娠期高血压疾病临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图急查！胎监产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超妊娠期高血压疾病临时医嘱17轻度子痫前期孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白+（至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L。注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断尿蛋白+标准或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h。轻度子痫前期孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白+（18轻度子痫前期轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，每天测体重一次，2天建议复查一个尿常规，余监测基本同前。轻度子痫前期轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊19重度子痫前期为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，尿蛋白定性++（测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿常规蛋白++为准）或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L。在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：①血压≥160/110mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标准）②尿蛋白定性++或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L③血肌酐＞106umol/L④血小板＜100×109/L⑤微血管内凝血（血LDH升高）⑥血清ALT或AST升高⑦持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍⑧持续性上腹不适。重度子痫前期为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，20重度子痫前期长期医嘱按重度子痫前期产前常规护理I级护理/特级护理告病重/告病危记24小时出入量持续心电监护/测血压Q1h/Q4h普食/半流持续低流量吸氧/吸氧1小时tid停留尿管接床边袋（必要时）自数胎动tid测胎心tid安定5mgTid/Qd心痛定10mg口服Q8h/Q6h（必要时）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要时）重度子痫前期长期医嘱21重度子痫前期临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！重度子痫前期临时医嘱22重度子痫前期临时医嘱免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图急查！胎监产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超心脏彩超5%葡萄糖注射液100mlivdrip（入泵）25%硫酸镁注射液20ml30分钟内滴完5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸镁注射液60ml滴速1-2g/h8-10小时滴完0.9%氯化钠注射液50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起调速，按血管扩张剂使用安定针10mgim或iv（大于3分钟）（必要时）重度子痫前期临时医嘱23重度子痫前期临时医嘱口服降压或选择：拉贝洛尔（柳胺苄心定片）25mg/50mgtid/qid另外选用的静脉降压药物：5%葡萄糖注射液500ml拉贝洛尔（柳胺苄心定）100mgivdrip（20-40滴/分）5%葡萄糖注射液250ml酚妥拉明20mgivdrip（10-15滴/分起调速）重度子痫前期临时医嘱24重度子痫前期【监测】3天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复查一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥可能），至少不应该超过3天，3-5天/至少一周复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。1周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。重度子痫前期【监测】3天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，325重度子痫前期治疗原则1、终止妊娠一般以34周为主，如情况良好可延长至36周；如病情较重、发病时间较早以32周为目标，但应注意促胎肺成熟治疗，须行积极治疗24-48小时后终止妊娠。2、镇静推荐使用安定，除口服外夜间可以用安定10mg静推一次，一般安定一天的用量不应超过30mg。如安定效果欠佳，可用度冷丁，见下子痫医嘱及治疗原则。3、如血压≥160/110mmHg则需应用降压药物，推荐使用硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于4小时内终止妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在140-155/90-105mmHg左右，但注意监测胎儿发育情况有无胎儿生长受限发生。重度子痫前期治疗原则1、终止妊娠一般以34周为主，如情况26重度子痫前期的治疗──降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。重度子痫前期的治疗──降压目的：延长孕周或改变围生期结局。27重度子痫前期的治疗──降压肼屈嗪（又名肼苯达嗪）周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。拉贝洛尔（又名柳胺苄心定）α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。重度子痫前期的治疗──降压肼屈嗪（又名肼苯达嗪）28重度子痫前期的治疗──降压钙离子通道阻滞剂抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。硝苯地平（又名心痛定）尼莫地平：优点在于选择性的扩张脑血管。甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。重度子痫前期的治疗──降压钙离子通道阻滞剂29重度子痫前期治疗原则4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：①膝腱反射必须存在②呼吸不少于16次/分③尿量不少于25ml/h（24小时尿量不少于600ml）。硫酸镁以1-2g/h速度静滴，一天的用量不超过30g，晚上可静推10mg安定镇静治疗。重度子痫前期治疗原则4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无30重度子痫前期治疗原则硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度，血镁浓度在2-3.5mmol/L时为有效治疗浓度，达4-5mmol/L浓度时膝反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。重度子痫前期治疗原则硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出31重度子痫前期治疗原则如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒：①膝腱反射消失②呼吸少于16次/分③尿量少于25ml/h（24小时尿量少于600ml）④全身肌张力明显减退⑤血镁浓度大于3.5mmol/L。立即使用10%葡萄糖酸钙10ml加25%葡萄糖溶液10ml缓慢静脉推注，推注时间在5-10分钟。重度子痫前期治疗原则如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素32重度子痫前期治疗原则5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血浆或者全血。禁忌：①心率＞100次/分②急性心力衰竭③肺水肿重度子痫前期治疗原则5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫33重度子痫前期治疗原则6、产前利尿指征：①全身水肿②急性心力衰竭③肺水肿④血容量过多。治疗：①左心功能衰竭用速尿20mg静推②颅内压升高表现用20%甘露醇125-250ml静滴（半小时滴完）。重度子痫前期治疗原则6、产前利尿指征：①全身水肿②急性心力34子痫前期的治疗

──适时终止妊娠终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。子痫前期的治疗

──适时终35病例讨论3桑某某,30岁,孕1产0因孕37周突然抽搐9次急诊入市某医院。无腹痛，入院检查:Bp200/130mmHg,水肿(+++)、蛋白尿（++）。无宫缩，无阴道出血及流水。胎心165次/分，检查过程中，患者连续抽搐，口吐白沫，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。。病例讨论3桑某某,30岁,孕1产036病例讨论3（1）诊断为何种疾病？依据是什么？与哪些疾病鉴别？（2）怎样治疗？病例讨论3（1）诊断为何种疾病？依据是什么？与哪些疾病鉴别？37子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况下，其他疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，因为癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期可能类似子痫，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何惊厥、抽搐的孕妇都应该考虑为子痫。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况38子痫的抽搐全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续15-20s，后病人会突然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续1-1.5分钟。逐渐地，肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。子痫的抽搐全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，39子痫的治疗长期医嘱按子痫产前常规护理特级护理告病危记24小时出入量持续心电监护/测血压禁食持续低流量吸氧测胎心停留尿管接床边袋心痛定10mgQ8h/Q6h（必要时）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要时）子痫的治疗长期医嘱40子痫的治疗临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图床边急查！子痫的治疗临时医嘱41子痫的治疗临时医嘱持续胎心监护产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超心脏彩超子痫的治疗临时医嘱42子痫的治疗抽搐时控制抽搐临时医嘱用药：间歇高流量面罩吸氧动脉血气分析急查！安定针10mgim或iv（大于3分钟）25%葡萄糖注射液20ml25%硫酸镁注射液20mliv（大于五分钟推完）5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸镁注射液60ml滴速2-3g/小时

20%甘露醇250mlivdrip（30分钟内滴完）0.9%氯化钠50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起调速，按血管扩张剂使用5%碳酸氢钠注射液125mlivdrip（必要时）子痫的治疗抽搐时控制抽搐临时医嘱用药：43子痫的治疗硫酸镁控制欠佳加用镇静治疗医嘱：哌替啶（杜冷丁）50mg异丙嗪（非那根）25mg肌注10%Glucose20ml哌替啶（杜冷丁）100mg×1／3氯丙嗪50mg×1／3异丙嗪（非那根）50mg×1／3静推（大于5分钟）10%Glucose250ml哌替啶（杜冷丁）100mg×2／3氯丙嗪50mg×2／3异丙嗪（非那根）50mg×2／3静滴（维持，慢滴）子痫的治疗硫酸镁控制欠佳加用镇静治疗医嘱：44子痫的治疗抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对早发性性高血压（＜34周）治疗效果较好，可酌情适当延长孕周，但须严密监护孕妇及胎儿，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。子痫的治疗抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对早发性性高血压45子痫的治疗护理保持环境安静，避免声光刺激吸氧专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）置牙垫防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察病情变化及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。子痫的治疗护理46历年助理医师考试真题历年助理医师考试真题47一.

初孕妇，孕31周，双下肢浮肿20天，既往无特殊。查bp140/90㎜hg,尿蛋白定量2g/24h…..诊断是A轻度子痫前期B重度子痫前期C子痫D先兆子痫E妊娠合并肾炎A一.初孕妇，孕31周，双下肢浮肿20天，既往无特殊。查b48二、26岁初孕妇,现妊娠40周,近半月头痛,眼花,今晨出现剧烈头痛,并呕吐两次,来院就诊1、具有最重要的参考价值的病史是A既往无头痛史B既往血压正常C有高血压家族史D有患病毒性肝炎史E有多次泌尿系统感染史2、听胎心发现胎心176次/分,此时恰当的处置应该是A静脉滴注硫酸镁B静脉快速滴注甘露醇C对症处理D立即行剖宫产术E立即进行缩宫素静脉滴注引产BD二、26岁初孕妇,现妊娠40周,近半月头痛,眼花,今晨出现剧49三、重度子痫前期的临床表现不包括A血压160/110mmHgB蛋白尿（+）C水肿（+）D无自觉症状E有轻度头晕症状D三、重度子痫前期的临床表现不包括D50四、

初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。本例诊断应是

A.子痫前期轻度

B.子痫前期重度

C.子痫

D.妊娠合并原发性高血压

E.妊娠合并肾性高血压B四、初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压18051五、王某，女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。最恰当的处理是

A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠

B.降压利尿

C.治疗4天无好转行剖宫产术

D.促宫颈成熟

E.治疗同时立即剖宫产E五、王某，女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清52六、初产妇孕38周,下肢水肿,头晕眼花,血压160/104,尿蛋白(++),正确处理:A立即剖宫产B积极治疗，等待自然分娩C积极治疗1周，终止妊娠D积极治疗24-48小时,终止妊娠E立即静脉滴注催产素引产D六、初产妇孕38周,下肢水肿,头晕眼花,血压160/104,53七、妊娠期高血压疾病基本病理生理变化中最重要的是:A全身小动脉痉挛B弥漫性血管内凝血C水钠潴留D胎盘绒毛退行性变E肾小球肿胀A七、妊娠期高血压疾病基本病理生理变化中最重要的是:A54八、治疗重度子痫前期首选的药物是A氯丙嗪B硫酸镁C双氢克脲噻D20%的甘露醇E白蛋白B八、治疗重度子痫前期首选的药物是B55防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症↓可能最大限度地：降低重度子痫前期的发生，减少并发症，降低死亡率防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断56感谢聆听欢迎交流感谢聆听欢迎交流57病例讨论

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病例讨论

妊娠期高血压疾病

58病例讨论1李某某，女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（﹢﹢﹢）。病例讨论1李某某，女，32岁，初孕。末次月经1997-02-59病例讨论1肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），问（1）诊断为何种疾病？依据是什么？（2）注意和哪些疾病鉴别？病例讨论1肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。60分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期(pre-eclampsia)轻度BP≥140/90mmHg，孕20周后；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压(chronichypertension)BP舒张压≥90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mm61重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg，或舒张压≥110mmHg；24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmHg，62妊娠期高血压疾病的常见并发症心脏功能衰竭颅内出血胎盘早剥凝血功能障碍HELLP综合症急性肾功能衰竭胎儿生长受限胎儿窘迫产后血液循环衰竭妊娠期高血压疾病的常见并发症心脏功能衰竭颅内出血63病例讨论1诊断诊断：重度子痫前期并胎盘早剥与前置胎盘、子宫破裂鉴别病例讨论1诊断诊断：重度子痫前期并胎盘早剥64病例讨论2高某某,30岁,1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗入院治疗。一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院。入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。病例讨论2高某某,30岁,1胎0产65病例讨论21.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症?病例讨论21.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?66诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。67诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？68鉴别诊断轻度子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血、脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷鉴别诊断轻度子痫前期69病例讨论2诊断孕1产0孕28周待产轻度子痫前期降压，利尿应改为休息镇静，密切监测水肿、体重、腹水、血压、尿蛋白、胎儿监护。孕1产0孕38周待产死胎子痫并胎盘早剥、脑出血、脑疝病例讨论2诊断孕1产0孕28周待产轻度子痫前期70母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查母胎监护QdQ3d71子痫前期的治疗住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则包括：休息（同妊娠期高血压）镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫前期的治疗住院治疗，防止子痫及并发症发生。72妊娠期高血压疾病长期医嘱按妊娠期高血压疾病产前常规护理I级护理普食吸氧1小时tid自数胎动tid测血压Q6h/Q8h测胎心tid安定2.5mg/5mgTid/Qd妊娠期高血压疾病长期医嘱73妊娠期高血压疾病临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图急查！胎监产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超妊娠期高血压疾病临时医嘱74轻度子痫前期孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白+（至少间歇6小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L。注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断尿蛋白+标准或24小时尿蛋白定量≥0.3g/L为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h。轻度子痫前期孕20周后血压≥140/90mmHg，尿蛋白+（75轻度子痫前期轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，每天测体重一次，2天建议复查一个尿常规，余监测基本同前。轻度子痫前期轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊76重度子痫前期为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，尿蛋白定性++（测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿常规蛋白++为准）或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L。在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：①血压≥160/110mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标准）②尿蛋白定性++或以上，或24小时尿蛋白定量≥2g/L③血肌酐＞106umol/L④血小板＜100×109/L⑤微血管内凝血（血LDH升高）⑥血清ALT或AST升高⑦持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍⑧持续性上腹不适。重度子痫前期为孕20周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，77重度子痫前期长期医嘱按重度子痫前期产前常规护理I级护理/特级护理告病重/告病危记24小时出入量持续心电监护/测血压Q1h/Q4h普食/半流持续低流量吸氧/吸氧1小时tid停留尿管接床边袋（必要时）自数胎动tid测胎心tid安定5mgTid/Qd心痛定10mg口服Q8h/Q6h（必要时）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要时）重度子痫前期长期医嘱78重度子痫前期临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！重度子痫前期临时医嘱79重度子痫前期临时医嘱免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图急查！胎监产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超心脏彩超5%葡萄糖注射液100mlivdrip（入泵）25%硫酸镁注射液20ml30分钟内滴完5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸镁注射液60ml滴速1-2g/h8-10小时滴完0.9%氯化钠注射液50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起调速，按血管扩张剂使用安定针10mgim或iv（大于3分钟）（必要时）重度子痫前期临时医嘱80重度子痫前期临时医嘱口服降压或选择：拉贝洛尔（柳胺苄心定片）25mg/50mgtid/qid另外选用的静脉降压药物：5%葡萄糖注射液500ml拉贝洛尔（柳胺苄心定）100mgivdrip（20-40滴/分）5%葡萄糖注射液250ml酚妥拉明20mgivdrip（10-15滴/分起调速）重度子痫前期临时医嘱81重度子痫前期【监测】3天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复查一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查B超排除胎盘早剥可能），至少不应该超过3天，3-5天/至少一周复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。1周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。重度子痫前期【监测】3天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，382重度子痫前期治疗原则1、终止妊娠一般以34周为主，如情况良好可延长至36周；如病情较重、发病时间较早以32周为目标，但应注意促胎肺成熟治疗，须行积极治疗24-48小时后终止妊娠。2、镇静推荐使用安定，除口服外夜间可以用安定10mg静推一次，一般安定一天的用量不应超过30mg。如安定效果欠佳，可用度冷丁，见下子痫医嘱及治疗原则。3、如血压≥160/110mmHg则需应用降压药物，推荐使用硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于4小时内终止妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在140-155/90-105mmHg左右，但注意监测胎儿发育情况有无胎儿生长受限发生。重度子痫前期治疗原则1、终止妊娠一般以34周为主，如情况83重度子痫前期的治疗──降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。重度子痫前期的治疗──降压目的：延长孕周或改变围生期结局。84重度子痫前期的治疗──降压肼屈嗪（又名肼苯达嗪）周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。拉贝洛尔（又名柳胺苄心定）α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。重度子痫前期的治疗──降压肼屈嗪（又名肼苯达嗪）85重度子痫前期的治疗──降压钙离子通道阻滞剂抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。硝苯地平（又名心痛定）尼莫地平：优点在于选择性的扩张脑血管。甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。重度子痫前期的治疗──降压钙离子通道阻滞剂86重度子痫前期治疗原则4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：①膝腱反射必须存在②呼吸不少于16次/分③尿量不少于25ml/h（24小时尿量不少于600ml）。硫酸镁以1-2g/h速度静滴，一天的用量不超过30g，晚上可静推10mg安定镇静治疗。重度子痫前期治疗原则4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无87重度子痫前期治疗原则硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度，血镁浓度在2-3.5mmol/L时为有效治疗浓度，达4-5mmol/L浓度时膝反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。重度子痫前期治疗原则硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度，如出88重度子痫前期治疗原则如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒：①膝腱反射消失②呼吸少于16次/分③尿量少于25ml/h（24小时尿量少于600ml）④全身肌张力明显减退⑤血镁浓度大于3.5mmol/L。立即使用10%葡萄糖酸钙10ml加25%葡萄糖溶液10ml缓慢静脉推注，推注时间在5-10分钟。重度子痫前期治疗原则如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素89重度子痫前期治疗原则5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血浆或者全血。禁忌：①心率＞100次/分②急性心力衰竭③肺水肿重度子痫前期治疗原则5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫90重度子痫前期治疗原则6、产前利尿指征：①全身水肿②急性心力衰竭③肺水肿④血容量过多。治疗：①左心功能衰竭用速尿20mg静推②颅内压升高表现用20%甘露醇125-250ml静滴（半小时滴完）。重度子痫前期治疗原则6、产前利尿指征：①全身水肿②急性心力91子痫前期的治疗

──适时终止妊娠终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。子痫前期的治疗

──适时终92病例讨论3桑某某,30岁,孕1产0因孕37周突然抽搐9次急诊入市某医院。无腹痛，入院检查:Bp200/130mmHg,水肿(+++)、蛋白尿（++）。无宫缩，无阴道出血及流水。胎心165次/分，检查过程中，患者连续抽搐，口吐白沫，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。。病例讨论3桑某某,30岁,孕1产093病例讨论3（1）诊断为何种疾病？依据是什么？与哪些疾病鉴别？（2）怎样治疗？病例讨论3（1）诊断为何种疾病？依据是什么？与哪些疾病鉴别？94子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况下，其他疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，因为癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期可能类似子痫，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何惊厥、抽搐的孕妇都应该考虑为子痫。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况95子痫的抽搐全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续15-20s，后病人会突然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续1-1.5分钟。逐渐地，肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。子痫的抽搐全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，96子痫的治疗长期医嘱按子痫产前常规护理特级护理告病危记24小时出入量持续心电监护/测血压禁食持续低流量吸氧测胎心停留尿管接床边袋心痛定10mgQ8h/Q6h（必要时）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要时）子痫的治疗长期医嘱97子痫的治疗临时医嘱血常规+血型急查！尿常规+尿沉渣分析急查！凝血四项急查！生化八项+钾、钠、氯急查！肝功七项、心功五项急查！微机测血糖急！HIV急查！免疫八项、抗体筛查眼科会诊急！心电图床边急查！子痫的治疗临时医嘱98子痫的治疗临时医嘱持续胎心监护产科B超（胎儿、胎盘、羊水）肝、胆、脾、胰+泌尿系B超心脏彩超子痫的治疗临时医嘱99子痫的治疗抽搐时控制抽搐临时医嘱用药：间歇高流量面罩吸氧动脉血气分析急查！安定针10mgim或iv（大于3分钟）25%葡萄糖注射液20ml25%硫酸镁注射液20ml