心理咨询整理

心理咨询整理第一章、临床会谈一、基本概述1、临床面谈的功能：对未来的来访者进行评估；为咨询或治疗这些来访者打下基础2、临床面谈的基本要求掌握技术知识、有自我意识、能够观察和评估他人、需要实践和经验3、会谈前的准备1）环境准备：咨询者：穿扮、发型、身份、外形周边：私密性、大小、设施、摆设、色彩、光线、温度、座位4、步骤1）平静自己，关注来访者——我们只帮助一点点，治疗者要抵抗做些什么的冲动2）与来访者建立积极的工作关系（整个第一章的内容！）3）获得诊断或评估信息4）选择适当的方法与技术进行咨询或治疗5）获得反馈5与来访者建立积极的工作关系——主动倾听、共情反应以及其他导致积极情感协调的建立与维持的具体行为；应该多关注如何与来访者在一起基本贯注技巧指导性的倾听与行为反应关系变量与临床面谈二、基本贯注技巧——积极贯注行为、消极贯注行为、非指导性倾听1）沟通是双向的，你在观察来访者同时，来访者也在观察你。2）贯注行为：有意识地从事某些行为，使来访者理解成兴趣和关系的表示，这些行为就是贯注行为。1、积极的贯注行为：A．目光接触：在来访者说话时保持较多的目光接触。B．言语追踪：正确追踪来访者表达的内容。C．身体语言：稍稍向来访者倾斜身体、保持一个放松而注意的姿势、脚和腿摆放一个礼貌姿势、保持你的手势温文有礼、尽量减少其他动作、面部表情符合你的或来访者的情绪、坐在与来访者大约一臂远的地方、家具的摆放应使你与来访者挨在一起，不要在中间树立屏障。D．语音特点：音量、音高、语速、流畅性。人际影响常常取决于你如何说。2、消极贯注行为：A．过多的点头、“嗯哼”；B．机械的目光接触C．重复来访者的最后一个词D．过度的模仿E．很少目光接触F．转身45度角或再远离一点来访者G．腰以上的部位向后倾斜H．架二郎腿以拉开距离I：双臂抱于胸前贯注与倾听的关系？贯注不足+倾听良好VS贯注良好+倾听不足3、非指导性倾听1）沉默2）解述：定义：言语重新组织或复述的行为或过程。（内容反应）（用“你”）目的：其一，使来访者知道你已准确地听到了他们表达的核心含义。其二，使来访者集中于某一特定内容范围。包括：一般解述（直接重新说出，只重述核心内容，不包含面谈者任何评价成分）、基于感官的解述（视觉听觉动觉的体验）、比喻式解述（使用比喻或类比捕捉到来访者表达中的核心信息，概括性强）3）澄清：目的：使自己和来访者对刚说过的话的确切性质更加清晰；也用于确定你是否准确地听到和理解了来访者。方法：给出一个重述和封闭性问题（“如果我没有理解错，….你的说是这样吗？”）在选择问句中的一句重述（“你是感到生气还是其他感觉？”）核查自己听对了没有（“我没听懂你说的话。你是说…吗？”）4）非指导性情感反映：“比如：看来你真的很烦”5）面谈总结：推荐非正式、合作的总结方式。以非正式、互动、支持性的方式回顾或总结来访者所所谈内容的优点：(PPT)其一：减少了记忆面谈中的细节和压力其二：给予来访者一些责任来记住他们认为重要的内容。6）总结：非指导性倾听反应描述主要目的/效果贯注行为目光接触、身体前倾、点头、面部表情等促进或抑制来访者的自发谈话沉默没有言语活动迫使来访者说话。允许冷静的时间。允许面谈者考虑接下来的反应澄清试图重述来访者的信息，在前面或后面有一句封闭性问题（如：我理解得对吗？）对来访者所说的内容的反映或重述澄清来访者不清晰的陈述并确认面谈者听到内容的准确性解述对来访者所说内容的反映或重述使来访者确定你准确地听到了他们所说的并使他们听到自己所说的基于感官的解述使用来访者清晰表达的感官形式的解述增进情感协调与共情非指导性情感反映已清晰表达的情绪的重述或解述增进来访者对共情的体验并鼓励他们进一步的情绪表达总结对一次治疗中涉及的几个话题的简短总结增进对治疗内容的记忆并使在一次治疗中提及的主题联系在一起或整合。三、指导性的倾听与行为反应1、指导性倾听反应1）情感的解译性反映A.解译性情感反映也称为“高级共情”，是面谈者做出超越来访者的外在情绪表达的情感陈述。目的是揭露来访者自己只能部分意识到的情绪。可能会引发来访者的顿悟。B.“基本共情”（非指导性情感反应）触及的是有价值的浅层的情感与意义，而高级的准确共情触及那些深埋的、隐藏的或来访者无法马上触及的情感与意义。C.可能促使治疗的巨大进展；也可能引发不利于治疗的来访者防御2）解译A.目的是使来访者顿悟或增进来访者的自我意识。B.解译可以帮助来访者以基于现实的更高的准确性看待自己和他人的人际关系。C.经典解译（ppt107-111）：准确的解译常常引发“根源”材料（即来自过去的材料）D.重构：来访者扭曲的知觉常常是比较消极的，因此面谈者提供了对情境的另一种解释或重构。（ppt114）其他常见的重构：（1）鼓励对抗性或违抗性的年轻人把他们对权威人物的积极描述看成是提供了诚实的反馈而不是拍马屁。（2）鼓励抑郁的来访者把自己的人际失误看成是促使他们走向成功的必要练习，而不是个人失败的证据。重构在最初可能会遭到否认，但促使来访者以一种新的方式看待自己的互动或问题这一过程就可以降低来访者的焦虑与人际紧张。3）情感证实——直接支持、自我暴露法、归为“普遍性”A.含义：指面谈者承认并认可来访者明确表达的情感。B.目的：帮助来访者把自己的情感作为人类经验自然和正常的一部分而接受。C.传达的信息：“你的感受是可以接受的，你有权这样感受”D.直接支持：如“你可以为你去世的母亲感到悲伤，这非常正常，如果你想哭就哭吧”E.自我暴露法：“我也有过这样的感觉”。可能的风险：咨询师的可信度削弱F.可能效应：（1）增进支持（2）可能会促进或减少来访者对问题或情感的探索（3）降低来访者的焦虑，至少是暂时（4）增强来访者的自信或正常感（也可能只是短期的）（5）增加来访者对面谈者依赖的可能。4）提问A.提问的类型：开放性问题（“你有什么感受？”）、封闭性问题（你感觉生气吗？）、祈使问句（“能否，愿否”，来访者回答发散的信息，有时被拒绝。以下两种情况避免用：其一是情感协调充分建立前（因为会使祈使问句成为封闭性问句，来访者会以害羞或拒绝的“是否”回答，情感协调受损）；其二是儿童和青少年（因为他们常会对祈使问句进行具体解释，并作出反抗性回答））、间接或隐含性问题（“我对…好奇、你肯定”，是对来访者想法和情感的探究）投射性问题（“如果”“如果可以满足三个愿望，希望是什么”，让来访者回答关于判断和价值观的信息）B.提问的好处与不足（ppt136）C.面谈者的好奇与职业道德：所有提问都应该是为来访者和治疗关系服务的。D.提问的规则（5）：使来访者准备好接受提问不要把提问作为你最主要的倾听或行为反应——要结合敏感的倾听反应使你的问题符合来访者的担忧的内容利用问题引发具体的行为例子（“你能不能给我举个例子”）谨慎地提及敏感问题（例如外貌、地位、性障碍、生活中的失败等。建议让来访者自由地谈这些话题，但避免提问，直至关系建立后方可。）5）面质A.目的：帮助来访者更加清晰地知觉自己与现实。B.当来访者与面谈者有很强的合作关系，而且有充足证据表现来访者的情感或行为不一致时，面质能够产生最好的效果。C.使用有说服力的证据来支持面质D.在滥用酒精或药品的来访者身上，面质不仅要有说服力，而且必须是严厉和决断的。6）总结指导性倾听反应描述主要目的/效果情感的解译性反应表达面谈者认为来访者的想法与行动所隐含的情感的陈述句可增进共情并促进情感探索与领悟解释（解译？）表达面谈者认为来访者的情感、想法或行为代表的含义的陈述句。常包含对过去经验的参照促进来访者对情感、想法、行为的思考和自我观察。促进来访者领悟提问直接从来访者处获得信息的问句。有多种问题形式。引出信息。增进面谈者的控制。可能有助于来访者谈话或促进他们思考某事情感反映（情感证实？）支持、肯定、认可或证实来访者说出的情感的陈述句增进情感协调，暂时降低焦虑，可能使面谈者被当成专家面质指出或发现来访者不一致或矛盾之处的陈述，可以温和可以严厉鼓励来访者审视自己和自己的思维、情感与行为模式。可能导致个人改变和成长。2、指导性行为反应1）概述：A.鼓励来访者改变他们的思考、感受或行动的方式，它实质上是说服技巧，把来访者推向具体的改变。B.其主要是面谈者认为来访者的生活、态度或行为应该发生改变时使用。C.面谈者要承担责任来确定什么样的改变是有利的。D.过程：说明——暗示——建议——赞同/不赞同——敦促——认可/不认可2）说明：3）暗示：（VS建议PPT167，建议更具指导性）一个经典的暗示程序是面谈者暗示她会就某一问题做个梦（精神分析取向以暗示影响无意识过程）。暗示技术对于治疗难以处理的年轻来访者格外有帮助。可以使他们感到是对自己解决问题能力的鼓励，能增强自信。4）建议：给出建议包括告诉来访者他们应该做什么；因此，建议实际上传达了这样的信息：“这就是我认为你应该做的”。给出建议是一种很具有面谈者中心性的活动，它明确把面谈者置于专家的角色中。避免在初期使用。因为简单的建议是有用的，那么来访者来咨询之前应该就能得到。建议是临床面谈中一个争论的问题，有人用，有人不用。赞同/不赞同：不赞同有时表达很微妙，来访者会把沉默、没有点头理解成反对。所以面谈者要注意！当确实需要反对时，不要采取私人反对。而是一，如果是一些伦理问题与来访者价值观不同，记住改变这些观点不是你的工作；二是如果你的专业判断是来访者的信念或观点所不适应的，则面质！敦促：比建议更进一步。在涉及危机的情境下适用*（如虐待儿童，敦促他们向相关机构寻求保护）。非危机情景下少用，可能在治疗焦虑障碍中会用。（如焦虑障碍来访者需以敦促来获得面对焦虑情境的力量。）认可/不认可：面谈者需具备对来访者想法与行为做出判断的知识和敏感性。有时避免用，因为给予了面谈者极大的权力，易滥用。大多数面谈者倾向于让来访者自己判断，接受和认可自己的想法等，而不是依赖他人的外在评价。不要用不认可，因为其实不能改变他们的行为，反而让他们远离你。可采用说明或面质。小结：指导性行为反应描述主要目的/效应说明提供事实信息的陈述，通常是关于面谈过程，来访者问题(某一症状的含义)或治疗技术的实施（或某种建议）澄清来访者的误解。帮助来访者从咨询中获得最大收益暗示面谈者直接或简介提示或预测某一具体现象将发生的陈述句可能帮助来访者有意识或无意识地倾向于从事某一行为、思考某一想法或体验某一情绪建议面谈者推荐给来访者的方式。是关于以某一方式行动、思考或感受的劝告。提供给来访者新的行为、思考或感受方式的意见。如果不成熟，可能无效并损害面谈者的可信赖度。赞同——不赞同显示观点一致或不一致的陈述句赞同可以肯定或安慰来访者；增进情感协调；或阻止对想法和情感的探索；并对咨询师的观点不管是否赞同，在将来都会寻求。不赞同会引起冲突，引发争论或防御。敦促用压力或请求来访者从事某行动或思考某具体问题的技术（以专家或指导者角色）可能产生所希望的改变也可能产生不良后果和引起阻抗。有些来访者可能会感到受冒犯认可——不认可对来访者的想法、情感或行为赞许或不赞许的评判认可可能增进情感协调培养来访者的依赖性。不认可可能降低情感协调和来访者感到受拒绝。事实上两者都不怎么好，最好保持客观与中性的态度。3、指导性面谈者反应——小结指导性面谈者反应是指把面谈者的观点带入治疗的反应。面谈者过于指导性会使来访者感到自己好像在被分析、解剖。面谈者也可能过于非指导性。来访者会感到困惑并认为面谈者回避而不坦率。通常，指导性面谈反应是鼓励来访者改变其思考、情感或行为模式的高级技术。因此，大多数指导性方法应在已有充分的临床评估后再使用。指导性倾听反应是治疗者在治疗中指出某问题使来访者关注。指导性行为反应使来访者更可能以某特定方式思考、感受或行动。是为来访者提供指向某具体行为的指导。

四、关系变量与临床面谈1、情感协调1）建立良好情感协调的六种策略：使来访者和你自己放松找出痛苦所在，表达同情评估顿悟，成为同盟显示专家性建立权威性平衡角色2）来访者的恐惧。如：这个面谈者会认为我是坏人吗？3）使来访者放松包括：随意交谈和共情关注；谈谈地理籍贯（安全的话题，因为这一问题可以成功回答而且允许面谈者对从某地方来的人做些谈论）；闲谈，试图与来访者世界有联系2、卡尔-罗杰斯的核心条件1）表里如一：指面谈者以一致的行为思想、感受和行动。（即真诚、真实）尽管表里如意包含自发表达，但在表达之前请考虑这些原则：检查你的动机，是否为来访者。考虑自己想说的或做的是否有助治疗。表里如一不得高于想到什么说什么，而是你选说的话都要以诚实态度来说。2）无条件积极关注：包含温暖、关怀、尊重和非评价的态度（即接纳、尊重）A.直接表达无条件积极关注可能会有害：其一，感到虚假或不恰当的亲近。第二，隐含你希望与来访者建立咨询之外的关系。第三，你可能会有消极评价的情感的时候(不要承诺不可能做到的事)。B.因此，间接表达。第一，遵守时间，询问来访者喜欢怎样称呼及敏感而同情的倾听，就建立了富有关爱和尊重的关系。第二，允许来访者自然地谈论自己，传达尊重与接纳。使用主动倾听技术及非指导性技术反应。第三，显示你听到并记住来访者故事的具体内容，包括用解述、归纳及有时使用解释。第四，对来访者情绪痛苦和心理冲突做出同情或共情反应第五，通过接纳或尊重廊坊中的真实努力和愿望。3）准确共情：运用自己的智力和情绪构成来推断另一个人的感受、想法和体验。A.共情的四个成分：（1）对来访者的认知或智力的理解。（2）面谈者对于来访者表达的反应是体验到一定强度的情感、回忆和联想。（3）想象模仿的共情（4）对来访者情绪表达的情感感染或共鸣。B.共情与其他理论取向：C.如果完全依赖于共情问题，则有可能把自己的情感投射到来访者身上的危险。D.准确而有效共情是四个策略：第一，承认并反应来访者通过言语内容和非言语信息表达的表层或隐藏的情感。这一策略可能包括表征系统的匹配、镜映、解述、情感反应、解译及其他反应。第二，注意来访者对其情绪痛苦是如何考虑、应对和防御的。第三，对Carikhuff的共情问题做出回答，如果我处于来访者的位置，我会有何感受？第四，向来访者显示我对于讨论他们重要的问题感兴趣，并通过各种倾听和注意技术努力积极地去理解来访者从特码自己的角度是如何体验这些问题的。E.共情的效应：除了增进情感协调，还有（1）有助于来访者更自由地探究个人问题。当感觉被理解时会倾向于更开放谈论他们的担忧；共情能引出信息。（2）共情与无条件积极关注相结合，更全面探究自己增强来访者自我意识（3）增进工作联盟。G.误导的共情尝试：“我理解”“我也经历过类似的事情”“天那，那一定很糟糕”“你一定是个坚强的人”3、精神分析与人际关系变量1）移情：来访者把曾有过重要关系的他人的特点转移到面谈者身上，并以他们过去对这些人的反应方式对面谈者做反应。具有不恰当性。A.表现的线索：（1）来访者以当时情景或内容不相称的方式对你作出情绪反应。（2）当来访者开始在毫无信息和基于很少或好无现实的情况下对你作出设想。（3）来访者表达对你或治疗的缺乏基础和现实性的期望。B.移情可能会在面临评价情景中，准备接受批评的无意识倾向。也可能成为自我实现的语言。C.移情可能是积极的也可能是消极的。但来访者都要保持接纳和中性态度。对其解译要等到证据明确的时候。D.移情给予分析师一个独特的机会来直接观察患者的过去，并由此理解他的冲突的发展。2）反移情：由于治疗者的需要而非来访者的需要而产生的治疗者任何的无意识的态度或行为。也包括在程度、频率和持续时间上不恰当的情绪、态度和行为反应。A.可以告诉我们许多关于自己和自己的潜在冲突与问题的信息。虽然可能是一种阻碍，但也有促进治疗过程的潜力。B.如何处理：（1）认识到这是正常而不可避免的。（2）去找同事或督导咨询。（3）对反移情做些阅读。获得一些与你正处理的来访者的特定类型有关的阅读材料会非常有用。（4）如果还解决不了，那么转介或者寻求个人治疗老帮助自己沟通以唤起的问题。C.治疗者应始终观察自己的行为与情绪反应，并自问：来访者什么做法引发了这些反应。3）认同与内化4）阻抗5）工作联盟4、面谈者的特征

第二章行为治疗一、概述1、概念：行为治疗也即条件反射治疗（学习治疗或环境矫正治疗）根据学习理论，对个体进行反复的训练，达到纠正适应不良行为的一种心理治疗。或者说：是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人们的异常或不良行为的一种心理治疗方法目的：通过学习以适应良好的行为取代适应不良的行为。方法：训练2、与其他心理治疗比较：1）行为治疗强调：病人的症状即异常的行为或生理功能，都是个体在其过去的生活历程中，通过学习而固定下来的。因此，可以通过学习来消除或矫正那些异常的行为建立新的、健康的、适应良好的行为2）行为治疗认为：某些行为治疗可定量化；可主观、客观评定；长于治疗标，失于治疗本3、适应症与用途：1）医学心理学的研究：行为与疾病；2）心理治疗：神经症（焦虑、恐怖等），心身疾病（高血压、冠心病、哮喘、糖尿病等），行为不良（酗酒、吸烟等），性功能障碍；3）特殊教育：弱智、监狱；4）疾病的预防：DM；5）各种竞技比赛（如：体育运动）4、行为治疗简史：1）20年代：巴甫洛夫经典条件反射→儿童强迫性恐怖症的模型（Watson,littleAlbert实验）→解释行为、精神异常→尝试行为矫正。个人原因及因精神分析治疗占统治地位而无法被推广和传播。2）50年代：开始成为一种公认的心理治疗方法，（用于神经症）3）70年代：迅速发展，用于多个领域（神经症、心身疾病、精神发育迟滞儿童的训练等）5、理论基础1）巴甫洛夫：经典条件反射A.无条件刺激：由先天的遗传因素决定，能自动产生某一反应的剌激；条件刺激：不能自动产生某一反应，必须与无条件剌激结合；B.条件反射；无条件反射。如：望梅止渴、恋爱情境（愉快氛围→好感（无条件反射）；某人→无好感；某人+愉快氛围→好感；某人→好感（条件反射））C.华生littleAlbert实验（研究人）2）斯金纳：操作条件反射（研究动物时发现）A.强化物的性质：分为正性强化、负性强化。强化物在动物和人类中的不同：动物：与生命有关（有利、有害），纯物质的；人类：有精神（精神愉快、痛苦的）和物质的B.经典、操作条件反射的区别（4）：可操性否；主动、被动；时间关系；骨骼肌（随意活动）与腺体活动（非随意活动）C.经典、操作条件反射主要共同点（4）：强化物；时间关系（儿童教育）；消退；泛化与辨别作用3）班杜拉：社会学习理论A.强调社会因素的对人类行为的影响，人与人之间有相互关系；B.与动物有区别：个人的行为受外部和内部双重因素的影响；C.认知的重要性→认知行为治疗D.攻击行为实验：可通过观察和模仿他人的行为进行学习（无尝试学习）：不需亲自体验强化，不必直接对剌激作出反应，可缩短学习过程（通过阅读、录相、现实示范等）E.观察学习的两种形式：观察他人的行为；观察他人的后果。二、行为治疗计划：行为分析→选择治疗方法→制定行为治疗步骤1、行为分析步骤1）评估非适应性行为：A.直接观察：深入其环境；B.间接观察：询问病史，训练患者自我观察（记录事件及体验）C.临床测量：智测（特教），MMPI，SCL90，EPQ，BPRS，……2）找出靶行为：了解“症状”的来源，分清主次3）强化因素：症状延续原因（回避行为），环境条件2.选择治疗方法：根据靶症状定方法，选择系统脱敏、暴露疗法，厌恶疗法等3．制定具体的步骤：A.决定住院、门诊治疗；B.时间，次数；C.家庭作业。三、常用的行为治疗技术（7）1、系统脱敏法1）理论基础：经典条件反射与操作条件反射。建立一种新的条件反射。2）基本思想：紧张和放松是不可能同时存在的，因此引起微弱焦虑的刺激，松弛状态下重复暴露，最后即失去引起焦虑的作用3）适应症：恐怖症和其他某些以焦虑为主导症状的行为障碍（恐怖症，口吃，强迫症等）。4）案例：考试焦虑。（考前、考中、考后）诊断分析：上述三个案例都属于过度的焦虑。共同点：(1)三位当事学生都有很强的自尊心,满心期望在考试中获得好的成绩;(2)三位当事学生在考试受挫后,均陷入极度的苦恼之中,体验到羞愧、失落、自卑等复杂的情感。差别：许某考前紧张,担忧成分严重影响了复习;田某考中紧张,出现“怯场”现象,吕某考后紧张而落榜。5）治疗方案：等级结构→放松训练→系统脱敏A.等级结构：焦虑分级（5分，10分，100分）：最轻到最重依次排列。B.放松训练：深呼吸，肌肉放松，想象放松按照一定的程序，训练病人学会全身肌肉放松→听到治疗者的指令即能进入放松状态C.系统脱敏：在放松状态下逐级想象每一层的情景→焦虑消除后，再向高一层次想象→进入现实生活中脱敏6）系统脱敏失败的可能原因：A.放松训练不成功，病人不能做到全身放松B.焦虑情境的等级划分不恰当C.病人对情境的想象障碍D.提供想象的线索不对7）系统脱敏法的变式：A.快速脱敏法或真实生活脱敏法（适用于社交恐怖和广场恐怖）eg：害怕拥挤和同生人接触的恐怖症病人：清晨（人少）乘车→闹市区（不焦虑后）→商店门口→商店购物B.接触脱敏法（适用于特殊物体恐怖症，如对羽毛或蜘蛛恐惧的恐怖症）分两步：（1）示范：首先让病人观看治疗者或其它人处理引起恐惧的情境或东西（2）接触：然后让病人一步一步地照着做。eg:羽毛动物：观看治疗者拿起、放下羽毛→病人拿起、触摸羽毛→观看治疗者触摸羽毛动物→病人走近、触摸羽毛动物C.自动脱敏法：利用引起病人焦虑情境的录音、录相对病人进行治疗。优点：可在家里使用，省时；自己决定脱敏的速度和进度。D.情绪意象法：通过形象化的描述，诱发病人兴奋、欢乐等积极的情绪情感活动，消除恐惧心理。2、厌恶疗法1）理论基础：经典条件反射原理发展起来的一种治疗方法。2）基本思想：每逢不良行为出现时即给予一痛苦刺激形成条件反射3）适应症：药物成瘾、酗酒、吸毒、强迫症、性变态。eg戒酒:USdrug→nausea(恶心)；alcohol+drug→nausea；CS:alcohol→nausea4）案例：冲动自杀分析：对情绪意象的厌恶性使用，是设计来震惊和质询当事人对自杀的真实后果的不理智想法的。给当事人讲述大量死亡和衰退的生动画面，对比说明当事人的其余家人的生活、成长和变化，以说明其对家人的“回报”太少。从而帮助当事人重新考虑自杀的真实后果，使当事人适应和改变生活方式，过一种更加积极的生活，而不是冲动地去自杀。注意事项：只有当危机工作者确信自杀的念头和企图是冲动的、狂怒地报复或不顾后果地引起注意时，才能使用这种厌恶意象。永远不能对一个临床上抑郁的当事人使用这种技巧，这类当事人把安宁和“土归土”意象看做理想的选择。当使用这种技巧时，应该仔细地给家长解释，使他们理解正在发生什么，以及为什么要使用这种技术。同时家长要签订书面治疗协议3、行为塑造法（或称操作性行为矫正，阳性强化法）1）基本原理：根据强化与消退的原理，当适应性行为出现时给予强化，如赞扬、奖励，如适应不良行为出现时，则不予强化或有意忽略，使病人的行为逐步趋于正常2）适应症：多动症、儿童孤独症、神经症性厌食、神经症性贪食以及儿童不良行为等3）方法：明确目标→确定后果→后果替代→强化实施A.必须有明确的目标行为：治疗者和病人希望改变的行为（儿童讲脏话）（1）记录这一行为发生的频度、程度；（2）每天发生的次数和持续的时间；B.确定这一行为的直接后果：引起其它人的注意？围观？其它小孩的赞赏？C.设计一个新的后果取代原来的后果:旁人不予理睬，给以忽视；举止文明时给予关心、奖励强化。D.强化实施：治疗者应如实记录患者的行为表现，在出现正常行为（所期盼的行为）时立即给以强化物。（1）规定哪些行为应该奖励。（2）良好的行为一旦出现，及时发现并给奖励，说明是什么行为使他获奖。4、代币疗法1）基本原理：替代性的一种纸币，可以自制，当儿童表现出所需要的行为时就会得到数个代币。代币本身毫无价值，但可以用来换其他的奖赏。例如：糖果等食物，出去看电影，游玩等必须在能够兑换成其他奖赏时才有增强作用，否则会失去效应。5、暴露疗法1）基本原理：根据条件反射消退原理发展而来，即：条件反射建立以后，如果条件刺激不与相应的非条件刺激结合出现，一段时间后已建立起来的反射即会消退。例子：老鼠：亮红灯→电击，绿灯→食物，一段时间后只要红灯一亮即会出现焦虑不安；如反复亮红灯却不给以电击，一段时间后亮红灯的焦虑反应就会逐渐消失。2）适用于：恐怖症，强迫症3）方法：反复呈现（焦虑、恐惧）情境刺激，不给予任何强化。如：强迫病人与他所惧怕的东西接触。4）具体过程：A.向患者介绍暴露疗法的原理和过程；B.告诉患者在治疗中必须付出的痛苦，签协议；C.体查排除严重的躯体疾病、重性精神病；D.引病人入焦虑情境eg:怕尖锐物品的患者A.放松训练；B.刀、剪、钉等物品放于显眼处，衣袋里、枕头下等；C.念“没有什么可怕，这是病态”，同时进行放松。5）其他要求：A.一般每次30~60分钟；B.治疗次数依情况而定，1~4次不等，不宜过多；C.疗程短，收效快；痛苦大，难实施；D.不宜首选和滥用。6）案例：强迫症。分析诊断：相当严重的、以洁癖为症状的强迫性神经症。施治方案：考虑用认知领悟疗法、满灌疗法、厌恶疗法对患者进行调治。A.认知领悟疗法：指患者对这个病理本质特点并无自知之明，采用谈话方式的认知领悟疗法，启发患者认识外表症状后面的心理矛盾案例治疗：首先采用谈话方式的认知领悟疗法，启发胡某认识外表症状后面的心理矛盾，揭露其心理的幼稚性、悖谬性，鼓励他以正常的态度来统率自己的行为动作，放弃怪癖的行为模式，领悟到病理本质。四次谈话后，胡某已树立起治愈疾患的信心。B.接着实施满灌疗法：（1）让胡某坐于房间内，请其亲属当助手。胡某全身放松，轻闭双眼，然后让助手在胡某手上涂各种液体，如清水、墨水、米汤、油、染料等。在涂时，要求并指导胡某尽量放松，而助手则尽力用言语形容手已很脏了。胡某要尽量忍耐，直到不能忍耐时睁开眼睛看到底有多脏为止。助手在涂液体时应随机使用透明液体和不透明液体，随机使用清水和其他液体。（2）这样，当胡某一睁开眼时，会发现手并不脏，起码没有想象的那么脏，这对胡某的思想是一个冲击，说明“脏”往往更多来自于自己的意念，与实际情况并不相符。（3）当胡某发现手确实很脏时，洗手的冲动会大大增强，这时候，治疗助手一定要禁止他洗手，这是治疗的关键。胡某会感到很痛苦，但要努力坚持住，助手在一旁应积极给予鼓励。在这一关键时刻，助手的示范作用很大。助手可在自己手上也涂上液体，甚至更多更脏，并大声说出内心感受。（4）由于二人有了相同的经历，在情感上就能得到沟通，对脏东西的认识也能逐渐靠拢。这时，患者要仔细体会焦虑的逐步消退感。方法：满灌疗法在刚开始把人推向焦虑的顶峰，但随着练习次数的增加，焦虑会逐渐下降，强迫行为也会慢慢消退。并教以橡圈厌恶疗法，要求他平时在家中或学校实施。案例2：怕狗屎（洁癖）。要求患者想象狗屎6、松弛反应训练7、生物反馈治疗四、行为治疗的共同原理1、所有正常和异常行为的获得和保持都是通过学习所致2、不必推断适应不良行为的潜在原因，其本身就是一种障碍3、治疗的重点不在于过去的问题，在于目前行为能够保持下来的因素4、适应不良行为可被新的、适应良好的行为替代5、可根据不同的情况制定具体的治疗方法6、治疗的结果可客观评价五、行为治疗的特点1、优点：方法简单，能够规范化或程序化，易于掌握，实施简便容易执行，疗效肯定。2、缺点：注重科学性，研究的只是可观察和可测量的行为以及引起此行为的外部剌激。

第三章认知行为治疗一、概述（认知治疗）1、vs行为治疗：病人的思维（认知）在治疗过程中起重要的作用,不能用纯训练动物的方式。2、认为：心理障碍的原因是个体歪曲的、不合理的、消极的思维方式和个体持有的错误信念造成的。3、理论：事件→反应（心理中介机制）各种应激事件并不直接引起个的反应，剌激首先通过感觉器官转换为感觉信息（感知），在人格基础和过去的经验上，对信息加以评价、解释（认知），才能产生各种情绪和行为（反应）。4、重视：研究病人的不良认知和思维方式，把自我挫败行为看成是病人不良认知的结果。不良认知：歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，往往导致情绪障碍和非适应行为。5、目的：矫正不合理的认知，从而使病人的情感和行为得到相应的改变。改变认知，而不是行为。6、与行为治疗、精神分析治疗的差异：1）不同于行为治疗：重视适应不良性行为的矫正，更重视改变认知方式和认知--情感--行为三者的和谐。2）不同于精神分析：重视目前的（不是既往经历特别是童年经历对对目前的影响）认知对心身的影响，即意识中的事件而不是潜意识。7、基本观点：认知是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。8、治疗者的任务：与病人共同找出适应不良性认知，提供具体的方法矫正，使认知接近现实和实际。9、主要观点：第一，认知治疗的重点在于合作和积极参与。第二，认知治疗关注的焦点是现在。第三，认知治疗是有教育意义的，目的在于教会患者成为自己的治疗师，而且强调防止复发。第四，认知治疗强调确定目标、关注问题。第五，认知治疗用不同的技巧来改变思维、情绪和行为。在治疗方法中，不仅采用认知技巧，而且应用行为治疗和格式塔治疗的技巧。二、认知-行为治疗1含义：一组治疗的总称，即广义的认知治疗。强调认知活动在心理障碍的发生和转归中起着非常重要的作用，在治疗上既采用各种认知矫正技术，又采用行为治疗技术。2特点：积极的、指导性的、系统性的、时间短（相对于其它心理治疗方法）3优点：认知-行为疗法在对心理疾病进行解释和治疗时，把过去行为治疗家忽略的认知因素作为关注的焦点，不仅重视调整患者不合理的观念，而且重视对患者进行行为方面的分析和训练。在一定程度上，认知-行为疗法把内在的认知和外在的行为有机结合起来。研究证明，认知-行为疗法疗效显著，优于行为疗法。4局限性：受认知心理学的影响，认知-行为疗法中的认知，是被严格限定在可客观测定的范围之内，将人脑比喻成计算机，人的认知被视为操作性的信息加工过程。从这个角度出发，认知-行为疗法混淆了人和动物的区别。这是认知-行为疗法的局限性。5分类：认知重建治疗——临床上最常用！依次为：Ellis理性情绪治疗→Meichenbaum自我指导训练→Beck认知治疗特点：强调不适当的或错误的思维、思维方式、信念是心理障碍的主要因素。方法：帮助认识不适当的认知，建立新的认知关键：个体情绪上、行为上的困扰是由不合理的认知和思维所造成的，心理治疗的关键在于让患者清楚地认识到它们，并帮助患者用合理的认知取代不合理的认知，用合乎逻辑的思想取代不合乎逻辑的思想。包括：2）应对技巧治疗A.侧重于为患者提供具体的解决心理问题的方式和手段，以便能帮助他们有效地处理各种各样的应激性事件，该治疗类型较为强调应用性、操作性。它虽然承认认知的重要性，但它更注重行为方面的训练、注重可观测到行为上的改进和变化。B.包括：Cautela的内隐示范法Goldfried的应付技术训练法萨因、理查森的焦虑控制训练3）问题化解治疗A.理论：心理障碍（异常行为或情绪障碍）是由于不适当的问题解决技能所致。认为问题的解决需要成套的、科学的认知技术或方法B.重点：帮助患者学会认识和解决问题C.方法：提出问题→设计解决方案（多种）→挑选方案→解决问题D.试图把前两种类型即认知重建和应对技巧有机地结合起来，它强调在较大范围内处理心理问题的一般性策略与方法，它尝试用认知-行为治疗模式去应对和处理不同的心理和行为障碍。这种类型主要包括雷姆的自我控制疗法和斯皮威克与舒尔的问题解决疗法等三、Ellis理性情绪治疗1、理论基础：心理障碍是由于一个人所持有的非理性的(irrational)、不符合逻辑的思维和信念(belief)引起的，是由于错误的自我谈话所引起。2、合理情绪疗法ABCDE:A:诱发事件（activatingevent）;B:信念（beliefs）;C:后果（consequences）:情绪、行为;用于治疗时仅ABC不够,增加了D、ED:诘难（disputing）对非理性的信念进行干预和抵制；E:效应（effective）用有效的理性信念或适当的情感行为替代非理性信念、适当的情感和行为F:情绪（newfeeling）新的情绪体验3、常见心理障碍的认知模式4、常用的技术1）找出自动思维①从一典型事例入手，先确定A；②患者对A的反应，即找出C；③找出不适当的情绪和行为反应的原因（采用开放式的提问）2）列举认知歪曲①列举一些常见的认知歪曲（与患者的心理障碍有关的）与患者进行讨论、分析；②用现实、理性的信念来取代歪曲的认知3）验证假设检验支持和不支持某种错误假设的证据5、常见的非理性信念（必须、应当、绝对等）1）一个人要有价值就必须很有能力，并且在可能的条件下很有成就；2）某某人绝对是很坏的，所以他们必须受到严厉的责备和惩罚；3）逃避生活中的困难和推御自己的责任可能要比正视他们更容易；4）任何事件的发展都应当和自己期待的一样，任何问题都应得到合理的解决；5）人的不幸绝对是外界造成的，人无法控制自己的悲伤、忧愁和不安；等等6、非理性信念的特征⑴绝对化⑵过分概括化⑶糟糕化7、认知歪曲列表（17）1）读心术：即使没有他人在想什么的充分证据，你也以为自己知道人们在想什么。例如，“他认为我是一个失败者”。2）预测未来：你对未来进行预测——事情会变得更糟或者前面有危险。例如，“我会考不过这次考试”。3）灾难化：你相信已经发生的或者即将发生的事情是如此的糟糕和难以忍受，以至于你不能够承受它。例如：“如果我失败，那将太可怕了”。4）贴标签：你给自己或他人以整体的负性评价。例如，“我是不受欢迎的”，或者“他是个极讨厌的人”。5）低估正性信息：你认为自己或他人所取得的正性的成绩是微不足道的。例如，“是妻子都会那么去做，所以她对我好并不算什么”。6）选择性负性关注：你几乎只关注于负性信息而很少注意到正性信息。例如，“看看所有这些不喜欢我的人”。7）过度概括化：在只有少量信息的情况下就对整体做出消极预测。例如，“这总是会发生在我身上，我在很多事情上都失败了。”8）两极化思维：你以全或无的方式来看待事件或人。例如，“我被所有的人拒绝”。9）“应该”：你根据事物应该怎么样而不仅仅依据事物是什么来评价事件。例如，“我应该做得好。如果我做不好，那么我就是一个失败者”。10）个人化：你将消极事件更多地归因于自己的过失，而没有看到他人也有责任。例如，“离婚是由于我失败”。11）责备：你认为是其他人引起了你的负性情绪，从而拒绝承担改变自己的责任。例如，“她应该为我现在的感受而受到谴责”，或者“我的父母造成了我所有的问题”。12）不公平的比较：你根据不切实际的标准来解释事件，并主要关注寻那些比你做得好的人，然后在比较中做出你比较差劲的判断。例如，“她比我更成功”，或者“这次测验其他人比我做得要好”。13）后悔倾向：你认为在过去你应该能做得更好，而不是关注你现在能在哪些方面做得更好。例如，“如果我努力的话，我就能拥有一份更好的工作”，或者“我本不应该那样说”。14）如果……怎么办？：你持续地问一系列诸如“如果某事发生了该怎么办”的问题，不满意任何答案。例如，“是，但是如果我紧张了怎么办？”15）情感推理：你让你的感受支配了你对现实的解释。例如，“我心情沮丧；因此，我的婚姻不会有好结果。”16）不能驳斥：你拒绝任何可能与你的负性想法相矛盾的证据或者观点。例如，当你有“我不可爱”这样一个负性想法的时候，你拒绝任何人们喜欢你的证据，从而你的想法不会被驳倒。17）聚焦判断：你以一种黑白评价的方式（好一坏或者优等一劣等）来看待自己、他人和事物，而不是简单的描述、接受或者理解。你根据武断的标准不断地衡量自己和他人，发现自己和他人的不足。你关注对他人的评价，也关注对自己的判断。例如，“在大学里我的表现不够出色”，或者“看她是多么成功啊，我是不成功的”。8、常见的几种认知歪曲形式（6）1）主观臆测（任意推断）：在证据缺乏或不充分时便草率地做出结论；（如：我是无用的，因为我去买东西时商店已经关门了。）2）选择性地概括或过分概括：仅基于个别细节，不考虑其他有关信息，便对某种情境或事件做出结论；（我的智力有问题，因为我这次考试成绩不好；瞎子摸象）3）两极式思维（“全或无”的思维）：走极端，非此即彼的绝对思维；要么全对，要么全错；把生活往往看成非黑即白的单色世界，没有中间色。（被骗后认为没一个好人）4）个人化:将与己无关的事情联系到自己身上5）过度引申：在一个事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论，即从一个具体事件出发引申出一般规律性的结论。6）夸大或缩小:对客观事件的意义作出歪曲的评价9、治疗过程心理诊断阶段：晤谈——治疗者找出ABC领悟阶段：患者识别非理性信念→分析→指出不合理所在修通阶段：改变不合理的信念，借助认知行为技术以理性信念取代非理性信念（DE）10、合理的自我分析（RSA）：由当事人填写的报告，分ABCDE5项。案例分析……四、Beck的认知治疗1、理论基础：出现心理障碍的原因是由于对所经历的生活事件作出了错误或歪曲的认知。(depression)错误认知常以“自动思维”的形式出现。不同的心理障碍有不同内容的认知歪曲。2、心理障碍的产生并不是激发事件或不良刺激的直接后果，而是通过了认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的。错误思想常以“自动思维”的形式出现，即这些错误思想常是不知不觉地、习惯地进行，因而不易被认识到。3、抑郁认知三联征1）病人对自己的消极认知2）病人对自己过去经验的消极解释3）病人对自己未来的消极预期4、抑郁症的认知模型示意图早年经验功能失调性假设形成重大生活事件假设被激活负性自动想法抑郁症的症状身体行为动机情感认知1）负性自动想法特点：它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内它的内容消极，常和不良情绪相联系。它随时间、地点而有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分。它貌似真实，因为它由潜在的功能失调性假设或图式派生而来。它存在于意识边缘，稍纵即逝。它存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除。它蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。5、治疗的基本过程和方法识别自动性想法和不良图式→纠正自动性想法和不良图式6、识别自动性想法和不良图式1）识别自动性思维：即用包括提问、指导来访者自我演示或模仿的技术帮助来访者学会发掘和识别自动化思维；

2）识别认知性错误:即咨询师记录来访者不同情景和问题中的自动性思想,要求来访者归纳出一般规律,找出共性。7、纠正自动性想法和不良图式纠正自动性想法（15）1）真实性检验(realitytesting)：即是将来访者的自动性思维和错误观念看作一种假设,然后鼓励来访者在严格设计的行为模式或情境中对其进行验证,让来访者认识到他原有的观念不符合实际,并自觉改变。这是认知治疗的核心。2）去中心化（去注意,decentering）：很多来访者总感到自己是别人注意的中心,自己的言行都会受他人的品评。通过改变言行后记录别人对其关注与否来验证自己的想法,进而改变原有的中心化观念。（例如，衣着不整地出街，记录不良反应的发生次数无人注意）3）忧郁或焦虑水平的监控(monitoringdistress)：多数抑郁和焦虑来访者往往认为他们的不良情绪会一直不变地持续下去,所以鼓励来访者对自己得抑郁或焦虑情绪加以监控,认识到情绪有开始、高峰和消退的波动特点,从而增强治疗信心。4）认知自控法(self-controlofcognition)：指导或教会患者在焦虑紧张或恐惧时对自己讲“SWAP”。停下来，等一下，专心注意与周围环境，感到比较舒服后再慢慢“向前继续”5）三栏笔记（作业）法：在日记本上划出三栏，分别记录下自动思维、自动思维的分析判断结果（认知歪曲）、理性思维。6）盘诘技术（挖掘认知歪曲）7）“苏格拉底式”逻辑提问：认知治疗的交谈主要是学会“苏格拉底式”逻辑提问，即根据患者的假设与认知偏见，通过一步一步、循序渐进和逻辑的提问，最终让患者认识到自己的假设是错误的、不合理或不恰当的，从而纠正和改变原有的想法。需要注意的是，认知治疗不是讲大道理和说教。五、Meichenbaum的自我训练法（self-instructionaltraining,SIT）1、理论基础：语言与思维的关系，消极的内部语言或自我对话是产生心理障碍或异常行为的重要原因。2、强调：语言的重要性3、方法：用积极的自我对话来矫正消极的内部语言，达到矫正异常行为或心理障碍的目的。（记录优点；记录消极、积极思想）4、适应症：神经症（抑郁、强迫、焦虑症）；人际关系障碍；药物依赖5、影响疗效的因素：年龄，受教育程度，脑器质性病变，有无现实检验损害（sch），有无明显人格障碍案例分析！ppt136-193第四章精神分析防御机制！选择题1、否认：最原始而简单的防御机制，把令人不愉快的事情完全否认，或忘掉，就当根本没有发生过，以躲避心理上的痛苦。例子：一个心爱的人已死亡，可仍相信或认定他还活着或即将回来，甚至还为他做些什么。“否认”与“压抑”极为相似。唯“否认”不是有目地的忘却，而是完全不承认事情的发生。2、投射：所谓“投射”是指当自己的想法或冲动不能被容忍时，把自己的性格、态度、动机或欲望，“投射”到别人身上，认为别人有此想法或冲动，并加以责备或评论。3、摄入：或称心力内投、内向投射，与投射作用相反。是把外部对象或自己所赏识的某些人物的特点摄入到自己的行为和信仰中去的一种防御机制。如当人们失去所喜爱的人时，常会模仿所失去人的特点，让所喜爱之人的举动或爱好在自己身上出现，以慰藉内心因丧失所产生的痛苦。相反，对外界社会和他人的不满，在极端情况下会变成恨自己因而自杀。还有一种心力内投的防御机制是对攻击者的认同，即模仿和学习自己所恐惧的人或对象的行为，从而在心理上感到自己就是那个令人恐惧的人或对象，以此来消除自己的恐惧心理。4、推诿：此种自卫机制是指将个人的缺点或失败，推诿于其他理由，找人担带其过错，个人心灵之平静。有一句台湾俚语：“不会划船说溪窄。”很传神地表现推诿作用。5、退行:受挫折时，放弃已学到的比较成熟的适应技巧或方式，而恢复使用比较幼稚的方式去应付困难或满足自己的欲望，甚至退行到困难较少、阻力较弱、较安全的境地——儿童时期，无意中恢复儿童期对别人的依赖，害怕再担负成人的责任。是一种反成熟的倒退现象。（露阴癖）6、幻想：当一个人无法处理困难或无法忍受情绪的困扰时，任意想象或编造一个故事情节（幻想）来满足现实中不能实现的愿望，使得内心达到平静和满足。与常说的“白日梦”相似，7、压抑：把一些不能忍受或引起个人极大矛盾、冲突的念头、感情或冲动，在还未被发觉之前即抑制到潜意识中去，使自己在不知不觉中保持心境平静。它虽不能随意回忆，但可通过其他心理机制的作用以伪装的形式出现。如对痛苦体验或创伤性事件的选择性遗忘就是压抑的表现。（忘了为谁而哭就是压抑（压抑一种情感、认知），坚信自己