胸痛优秀课件

胸痛的急诊处理急诊医学教研室1胸痛的急诊处理1胸痛一、概述肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维化学、物理因素胸痛2胸痛一、概述肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维支配心脏及主动脉二.病因

1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎)

特点：疼痛部位固定，局部压痛；

2.心脏与大血管疾病：高危；

3.呼吸系统疾病特点：常伴咳嗽、咯痰，深呼吸时痛加重；

4.食管、纵隔疾病特点：胸骨后、呈持续性，吞咽时加重；

5.其他(肝、脾、膈病变)3二.病因3三.诊断要点诊断原则

①简明扼要询问病史、体检，作必要的检查，综合分析判断病情。②坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱节。③应首先考虑对生命威胁最大的病因学诊断。4三.诊断要点4高危胸痛疾病

AMI、肺栓塞、主动脉夹层分离、自发性气胸5高危胸痛疾病5

㈠病史询问要点

1、年龄；

2、胸痛的诱发、加重因素：①剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损；②负重或屏气后出现伴气急--气胸；③劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼----冠心病心绞痛：阵发性；

AMI:持续性；66

④突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困难，既往有风心房颤或就近手术、外伤或长期卧床病史----肺栓塞⑤吞咽异物，腐蚀剂后----食管炎；⑥脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾病在胸廓活动时加剧；

⑦

胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。7④突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困73、胸痛部位①心绞痛、AMI常在胸骨后或心前区,可放射至左肩；②纵隔或食管病变常在胸骨后疼痛；③胸膜炎常在侧胸部、前部④肋间神经痛沿肋间神经分布

83、胸痛部位84、胸痛的性质①肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛；②肌肉疼为酸痛；③心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，

AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧痛，胸背部；④膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛；⑤食管炎呈烧灼样痛；⑥胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。94、胸痛的性质9

5、胸痛的缓解因素心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎痛在屏气时减轻；心脏神经功能症的胸痛则因运动而减轻。

6、放射痛心绞痛可向颈部、左肩、左臂内侧放射，膈间心包炎可向颈、肩放射。

105、胸痛的缓解因素10

7、伴随症状肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心重大疾病。

8、既往史。117、伴随症状11(二)体格检查:1、Bp、P、R、SaO2;2、胸部或呼吸运动受限;3、胸廓、胸壁有无异常;4、肺脏听、叩诊;5、心界、心音、心律、心包摩擦音;6、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等；

7、口唇粘膜发绀。12(二)体格检查:12

㈢辅助检查

1、必须要做的检查：心电图、胸部X线。

2、血常规、生化、心肌酶谱等

3、选择做的检查：①心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙蛋白、彩超（心脏结构、血流、功能、指数）；②胸、肺肿瘤者可做CT；③肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫描及肺动脉造影；④腹部病变，应行B超检查；⑤脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT；⑥食管病变，应行X线吞钡检查。13㈢辅助检查13胸痛

18导联心电图

心电图正常或无特异性改变

在急诊留观，进一步查血清心肌标记物，必要时做超声心动图

无缺血/梗死证据

心电图有缺血改变

其他非心源性疾病

双上肢血压脉搏差别明显

MRI或CT

主动脉夹层

呼吸困难,低氧血症右心负荷加重

核素通气灌流扫描阳性或胸部CT阳性

超声心动图阳性

根据相关诊断处理

肺动脉栓塞腹部脏器病史腹部体征

急性心包炎

气胸

腹部B超阳性

胸部X线阳性

剧烈运动或胸部外伤急腹症

心包摩擦音

有缺血/梗死证据

缺血性胸痛处理

14胸痛18导联心电图心电图正常或无特异性改变在急诊留观，四.急诊处理

1、院前处理原则:保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。治疗要点:(1)快速判断:一看、二问、三摸、四听及SaO2；

(2)有效措施:吸氧、SaO2监测、建立静脉通道、心电监护；

(3)对症处理；

(4)病因治疗；AMI吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓

(5)交代病情、理解；

(6)尽快回院。

15四.急诊处理15

2、院内处理

原则:保证生命体征稳定,尽快明确诊断,以病因治疗为主。

治疗要点

(1)与院前1～3同；

(2)尽快明确诊断；

(3)病因治疗；

(4)危重处理；

(5)会诊；

(6)交代病情162、院内处理16

患者李**、女、68岁、因“胸痛20分钟、晕厥5分钟”，呼120出车转送本院急诊患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。体查：BP：106/68mmHg、R：20次／分、P：48次／分、神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR：52次／分，律不整、早博3～4次／分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。问题：１、该患者最可能的诊断是什么？２、院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊及治疗？17患者李**、女、68岁、因“胸痛20分钟谢谢！18谢谢！18胸痛的急诊处理急诊医学教研室19胸痛的急诊处理1胸痛一、概述肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维化学、物理因素胸痛20胸痛一、概述肋间神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维支配心脏及主动脉二.病因

1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎)

特点：疼痛部位固定，局部压痛；

2.心脏与大血管疾病：高危；

3.呼吸系统疾病特点：常伴咳嗽、咯痰，深呼吸时痛加重；

4.食管、纵隔疾病特点：胸骨后、呈持续性，吞咽时加重；

5.其他(肝、脾、膈病变)21二.病因3三.诊断要点诊断原则

①简明扼要询问病史、体检，作必要的检查，综合分析判断病情。②坚持边检查边治疗，诊断与治疗不脱节。③应首先考虑对生命威胁最大的病因学诊断。22三.诊断要点4高危胸痛疾病

AMI、肺栓塞、主动脉夹层分离、自发性气胸23高危胸痛疾病5

㈠病史询问要点

1、年龄；

2、胸痛的诱发、加重因素：①剧咳或强力劳动后胸痛胸壁肌劳损；②负重或屏气后出现伴气急--气胸；③劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼----冠心病心绞痛：阵发性；

AMI:持续性；246

④突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困难，既往有风心房颤或就近手术、外伤或长期卧床病史----肺栓塞⑤吞咽异物，腐蚀剂后----食管炎；⑥脊神经疾病在转身时加剧，胸壁疾病在胸廓活动时加剧；

⑦

胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧。25④突发胸痛、伴咳嗽、咯血、呼吸困73、胸痛部位①心绞痛、AMI常在胸骨后或心前区,可放射至左肩；②纵隔或食管病变常在胸骨后疼痛；③胸膜炎常在侧胸部、前部④肋间神经痛沿肋间神经分布

263、胸痛部位84、胸痛的性质①肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛；②肌肉疼为酸痛；③心绞痛呈压榨样、压迫样、窒息感，

AMI则疼痛更为剧烈、并有恐惧、濒死感，主动脉瘤破裂呈撕裂样剧痛，胸背部；④膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛；⑤食管炎呈烧灼样痛；⑥胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。274、胸痛的性质9

5、胸痛的缓解因素心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎痛在屏气时减轻；心脏神经功能症的胸痛则因运动而减轻。

6、放射痛心绞痛可向颈部、左肩、左臂内侧放射，膈间心包炎可向颈、肩放射。

285、胸痛的缓解因素10

7、伴随症状肺部病变带有咳嗽，脏器感染伴发热，食管疾病常伴吞咽困难，肺梗死伴咯血，伴呼吸困难提示肺、心重大疾病。

8、既往史。297、伴随症状11(二)体格检查:1、Bp、P、R、SaO2;2、胸部或呼吸运动受限;3、胸廓、胸壁有无异常;4、肺脏听、叩诊;5、心界、心音、心律、心包摩擦音;6、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等；

7、口唇粘膜发绀。30(二)体格检查:12

㈢辅助检查

1、必须要做的检查：心电图、胸部X线。

2、血常规、生化、心肌酶谱等

3、选择做的检查：①心脏病者可做心电图、平板试验、心肌酶、肌钙蛋白、彩超（心脏结构、血流、功能、指数）；②胸、肺肿瘤者可做CT；③肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫描及肺动脉造影；④腹部病变，应行B超检查；⑤脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT；⑥食管病变，应行X线吞钡检查。31㈢辅助检查13胸痛

18导联心电图

心电图正常或无特异性改变

在急诊留观，进一步查血清心肌标记物，必要时做超声心动图

无缺血/梗死证据

心电图有缺血改变

其他非心源性疾病

双上肢血压脉搏差别明显

MRI或CT

主动脉夹层

呼吸困难,低氧血症右心负荷加重

核素通气灌流扫描阳性或胸部CT阳性

超声心动图阳性

根据相关诊断处理

肺动脉栓塞腹部脏器病史腹部体征

急性心包炎

气胸

腹部B超阳性

胸部X线阳性

剧烈运动或胸部外伤急腹症

心包摩擦音

有缺血/梗死证据

缺血性胸痛处理

32胸痛18导联心电图心电图正常或无特异性改变在急诊留观，四.急诊处理

1、院前处理原则:保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。治疗要点:(1)快速判断:一看、二问、三摸、四听及SaO2；

(2)有效措施:吸氧、SaO2监测、建立静脉通道、心电监护；

(3)对症处理；

(4)病因治疗；AMI吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓

(5)交代病情、理解；

(6)尽快回院。

33四.