脑病内科诊疗常规(第六版)

PAGE脑病内科诊疗常规（第六版）大竹县中医院二O一四年二月修订

目录一、中风先兆……………………1二、中风先兆﹙脑动脉狭窄﹚…………………4三、中风﹙脑梗死﹚……………8四、中风﹙脑出血﹚……………23五、中风﹙蛛网膜下腔出血﹚…………………28六、颅内炎症…………………31七、颤证﹙帕金森病﹚………34八、头痛…………37九、郁症﹙抑郁症﹚……………41十、颅内血肿微创清除术……50十一、脑脊液置换术…………53十二、大竹县中医院脑病治疗中心急诊绿色通道流程……54PAGE65中风中风先兆多以突然出现的头痛、眩晕、肢麻、肉膶，以及一时性言语不利等症为主要表现。主要包括短暂性脑缺血发作、脑动脉狭窄和椎基底动脉供血不足。三者中医药辨证治疗可相互参照，现以短暂性脑缺血发作说明。一、短暂性脑缺血发作定义：由某一区域脑组织因血液供应不足，导致其功能发生短暂的障碍，表现为突然发作的局灶性症状和体征。大多持续几分钟至几小时，最多在24小时内完全恢复，可反复发作。中医称为中风先兆或小中风。二、诊断标准:1、TIA起因于脑血管短暂性局灶性功能异常。2、发病急剧，通常在2分钟内（最长5分钟）出现全部症状。3、发作时间通常在2-30分钟内，偶有持续24小时者。4、突然停止，通常在2-3分钟内全部症状消失。5、发作频度不一。6、根据发作时的症状，分为颈内动脉系统及椎-基底动脉系统TIA。颈内动脉系统TIA1、运动障碍：单肢或多肢无力，失灵，瘫痪。2、感觉障碍：单肢或同侧上下肢麻木，感觉减退、消失或感觉异常。3、失语症：说话或书写障碍，言语理解障碍。4、一侧眼视力障碍。5、同向偏盲。6、以上症状合并。椎—基底动脉系统TIA1、运动障碍：单肢或多肢无力，失语，无力有时由一侧移到另一侧，由无力到瘫痪。2、感觉障碍，单肢或多肢麻木感，感觉消失，感觉异常，通常包括一侧或两侧面、口、舌。3、视力障碍，两侧视野完全或部分缺损。4、同向性偏盲。5、平衡障碍（包括步行及姿势），无眩晕的运动失调，摇晃。6、复视，吞咽困难，构音障碍，眩晕（伴或不伴恶心、呕吐）7、短暂性全面性遗忘症或猝倒发作。三、一般治疗1、调整血压、血脉、血糖、血脂等。2、肠溶阿司匹林100mg，每晚一次，或氯吡格雷75mg，每晚一次。必要时两者联用。3、抗凝治疗：①发作频繁，24小时发作大于2次；②持续时间长，前循环大于14分钟，后循环8分钟。4、配合应用中成药诊病（可选择应用脉络宁、苦碟子、血塞通、银杏制剂、灯盏制剂）。四、辨证施治:1、肝阳上亢，痰瘀阻窍。临床表现：符合上述诊断标准，伴头痛头晕，面红目赤，溲赤便秘，急躁易怒，心烦失眠，口苦咽干，舌质红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩。治法：平肝潜阳，活血化痰。方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻10g钩藤30g生石决明30g黄芩10g，栀子10g杜仲15g牛膝20g丹参30g，川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g，葛根30g炒麦芽30g水煎服日一剂加减①肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。②大便密结者加大黄5-15g（后入）。2、阴虚阳亢，痰瘀阻窍。临床表现：符合上述诊断标准，伴头胀、耳鸣、耳聋、腰膝酸软，健忘失眠，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩。治法：滋阴潜阳，活血化痰。方药：杞菊地黄汤加减。枸杞子15g菊花10g熟地20g山芋肉12g山药12g云苓9g丹皮9g泽泻9g葛根30g菖蒲10g郁金10g川芎15g丹参30g水蛭10g制首乌20g炒麦芽30g水煎服日一剂加减：同上。3、肾虚血瘀痰阻。临床表现：符合上述诊断标准，伴头晕、耳鸣、耳聋、腰膝酸软，精神萎靡，易困，健忘，舌质绛红或暗红，苔薄白或薄黄，脉沉。治法：补肾活血化痰。方药：地黄饮子加减。熟地20g山芋肉15g山药15g麦冬15g石斛15g云苓10g肉苁蓉15g菖蒲10g郁金10g葛根30g川芎30g丹参30g水蛭10g炒麦芽30g水煎服日一剂加减：①气虚症状明显者加生黄芪30-120g。②大便密结者加大黄5-15g。4、气虚血瘀痰阻。临床表现：符合上述诊断标准，伴面色萎黄或苍白，气短乏力，血压偏低。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩或细滑。治法：益气活血化痰。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30-120g赤芍10g川芎10g当归10g桃仁10g红花10g水蛭10g葛根30g菖蒲10g郁金10g丹参30g炒麦芽30g山芋肉15g仙灵脾30g黄精30g水煎服日一剂5、气阴两虚，痰瘀阻窍。临床表现：符合上述诊断标准，伴口干，气短，乏力，口唇樱红，舌质降红或降淡，苔薄白，脉沉细。治法：益气养阴，活血化痰。方药：生脉散加减。太子参30g麦冬15g五味子10g生黄芪30g当归30g川芎10g赤芍10g菖蒲10g郁金10g葛根30g水蛭10g天冬15g水煎服日一剂 6、气机失调，痰瘀阻窍 临床表现：符合上述诊断标准，伴口苦，恶心，胸胁胀满，善太息，舌红，苔薄白，脉细弦。常规辨证治疗效果较差者。治法：调畅气机，活血化痰。方药：小柴胡汤和苓桂术甘汤加减。柴胡15g黄芩15g半夏15g人参10g云苓30g桂枝10g白术20g炙甘草5g菖蒲10g郁金10g当归30g川穹30g天麻20g枳壳10g水煎服日一剂（注：脑动脉硬化症，脑供血不足，参照以上方案治疗）五、疗效标准：1、治愈：1周之内TIA发作停止，4周之内未再出现TIA发作者。2、好转：4周之内偶有发作。3、未愈：发作未控制，或出现脑梗塞。

脑动脉狭窄一、定义：是指由于各种原因引起颅内动脉以及向颅内动脉提供血流的颅外动脉血管腔变窄、变细。首要病因为动脉粥样硬化，占90%。二、诊断：1、临床表现：脑动脉狭窄可无症状，也可表现为动脉杂音及脑缺血引起的症状。包括颈部动脉狭窄：颈内动脉颅外段、椎动脉、锁骨下动脉；颅内动脉狭窄：前组动脉（主要是颈内动脉虹吸段和大脑中动脉）、后组动脉（颅内椎动脉和椎基底动脉）。具体症状参看TIA和脑梗死。2、临床血管检查（一）触诊：包括双侧的颈动脉和桡动脉，比较搏动的对称性及可能存在的由于杂音带来的颤动。（二）血压测量：双侧的血压同时测量，如双侧收缩压相差20mmHg以上视为异常。（三）脑血管听诊：使用钟形听诊器在颈动脉听诊区（颈动脉分叉处）；椎动脉听诊区（头部后下方）；锁骨下动脉听诊区（锁骨上窝）和眼动脉听诊区（眼眶部）听诊。听诊动脉声音减弱也是相应动脉狭窄的重要征象。 3、血管影像学无创检查 包括颈部血管超声、经颅多普勒超声（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。4、血管影像学有创检查包括数字减影血管造影（DSA）、血管内超声（IVUS）。其中DSA是目前诊断脑动脉狭窄的金标准。5、分级及分型：（一）分级：依据狭窄程度分为轻度狭窄≤49%；中度狭窄（50%-69%）;重度狭窄（70%-99%）；完全闭塞（100%）。（二）临床分型：(1)无症状性狭窄(2)症状性狭窄，分为三型：Ⅰ型：引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型：引起了侧枝血管供血区缺血症状（盗血），而狭窄相应区域由于盗血得到代偿而未出现相应的症状；Ⅲ型：混合型或复杂型。三、治疗（一）一般内科治疗：药物主要采用三联疗法（PAS）：抗动脉粥样硬化药物—普罗布考；抗血小板聚集药物—阿司匹林和/或氯吡格雷；他丁类药物。 （二）中医中药治疗：近年来，在中医现代化思想指导下，我们把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，通过大量的临床病例的实践总结，认为动脉粥样硬化、脑动脉狭窄的中医基本病机为血瘀痰阻，基本治法为活血化痰，软坚散结，基本应用方药如下:当归30g川穹30g全虫10g地龙20g菖蒲10g郁金10g川贝10g牡蛎30g海藻30g昆布30g黄连15g赤芍15g 辨证施治:对有下述证候表现的患者在基本方基础上合用相关方药。1、肝阳上亢，痰瘀阻络。临床表现：符合上述诊断，伴头痛头晕，面红目赤，溲赤便秘，急躁易怒，心烦失眠，口苦咽干，舌质红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩。治法：兼以平肝潜阳，活血化痰。方药：合用天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻10g钩藤30g生石决明30g黄芩10g，栀子10g杜仲15g牛膝20g丹参30g，川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g，葛根30g炒麦芽30g水煎服日一剂加减①肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。②大便密结者加大黄5-15g（后入）。2、阴虚阳亢，痰瘀阻络。临床表现：符合上述诊断，伴头胀、耳鸣、耳聋、腰膝酸软，健忘失眠，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦涩。治法：兼以滋阴潜阳，活血化痰。方药：合用杞菊地黄汤加减。枸杞子15g菊花10g熟地20g山芋肉12g山药12g云苓9g丹皮9g泽泻9g葛根30g菖蒲10g郁金10g川芎15g丹参30g水蛭10g制首乌20g炒麦芽30g水煎服日一剂加减：同上。3、肾虚血瘀痰阻。临床表现：符合上述诊断，伴头晕、耳鸣、耳聋、腰膝酸软，精神萎靡，易困，健忘，舌质绛红或暗红，苔薄白或薄黄，脉沉。治法：兼以补肾活血化痰。方药：合用地黄饮子加减。熟地20g山芋肉15g山药15g麦冬15g石斛15g云苓10g肉苁蓉15g菖蒲10g郁金10g葛根30g川芎30g丹参30g水蛭10g炒麦芽30g水煎服日一剂加减：①气虚症状明显者加生黄芪30-120g。②大便密结者加大黄5-15g。4、气虚血瘀痰阻。临床表现：符合上述诊断，伴面色萎黄或苍白，气短乏力，血压偏低。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩或细滑。治法：兼以益气活血化痰。方药：合用补阳还五汤加减。生黄芪30-120g赤芍10g川芎10g当归10g桃仁10g红花10g水蛭10g葛根30g菖蒲10g郁金10g丹参30g炒麦芽30g山芋肉15g仙灵脾30g黄精30g水煎服日一剂5、气阴两虚，痰瘀阻络。临床表现：符合上述诊断，伴口干，气短，乏力，口唇樱红，舌质降红或降淡，苔薄白，脉沉细。治法：兼以益气养阴，活血化痰。方药：合用生脉散加减。太子参30g麦冬15g五味子10g生黄芪30g当归30g川芎10g赤芍10g菖蒲10g郁金10g葛根30g水蛭10g天冬15g水煎服日一剂 6、气机失调，痰瘀阻络 临床表现：符合上述诊断，伴口苦，恶心，胸胁胀满，善太息，舌红，苔薄白，脉细弦。常规辨证治疗效果较差者。治法：兼以调畅气机，活血化痰。方药：合用小柴胡汤和苓桂术甘汤加减。柴胡15g黄芩15g半夏15g人参10g云苓30g桂枝10g白术20g炙甘草5g菖蒲10g郁金10g当归30g川穹30g天麻20g枳壳10g水煎服日一剂(三）脑动脉狭窄的外科治疗和血管内治疗（略）。四、疗效标准：参照TIA的评定标准。中风（脑梗死）一、定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死，分为脑血栓形成和脑栓塞。二、诊断标准：脑血栓形成：1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1小时以上）：①意识障碍；②视力及视野缺损；③不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪；④半身感觉障碍；⑤言语障碍；⑥吞咽困难；⑦共济失调。2、CSF透明。3、辅助检查：①CT或MRI显示梗死灶；②DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。脑栓塞：1、有下述两项以上，且急性发病（几秒或几分钟），症状持续24小时以上者；①—⑦项同脑血栓形成；⑧为抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。2、有下述栓子源存在：①心脏瓣膜病；③心房纤颤；③有附壁血栓的MI；④心脏手术；⑤空气栓子；⑥脂肪栓子；⑦心脏粘液瘤；⑧颈动脉溃疡性动脉硬化斑块；⑨细菌性心内膜炎；3、CSF呈血性或清亮透明。4、辅助检查：①CT或MRI示梗死灶或出血性梗死灶。②DSA示一个以上的动脉狭窄或闭塞或显示过度灌注。三、分型与分期：（一）分期：1、超早期：发病6小时内。2、急性期：1月内。3、恢复期：1—6个月。4后遗症期：6个月后。（二）分型：按病情轻重分：1、轻型：如腔隙性脑梗死，可在数小时、1-2天内不治而愈。2、重型：如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死，一发病即昏迷，用尽各种治法也难以抢救。按病程分型：1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持续数天。3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周后还逐渐进展。4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。按大小分（CT）：1、大梗死：超过一个脑叶或最大径在5cm以上。2、中梗死：小于一个脑叶或最大径在3.1-5cm。3、小梗死：最大径为1.6-3cm。4、腔隙性梗死：最大径在1.5cm。5、多发性腔隙性梗死：有多个腔隙性病灶。以上分型不能适应发病急性期内，CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小的情况下，迅速分型以确定需紧急治疗病例的要求，建议采用英国Bamford等提出的分型（OCSP）：1、全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）的运动和或感觉障碍。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。3、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症：（1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合症。此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CT、MRI未能发现病灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部分。（1）TACI：多为MCA近期主干，少数为颈内A虹吸段闭塞的大片脑梗死。（2）PACI：MCA远段主干，各级分支或ACA及分支闭塞的大小不等梗死灶。（3）POCI：脑干、小脑梗死。（4）四、治疗：（一）一般及支持治疗：1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖（包括输液）。3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。7、有癫痫者控制癫痫。(二)脑梗死分型治疗原则：以OCSP分型为主（1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗，必要时手术减压。（2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。（3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为主，避免降压脱水过度。（三）、分期治疗：1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了一整套调气溶栓治疗方案。（=1234\*Arabic1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行气。（2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。（3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草5g。（4）参麦注射液20__40ml，静滴，以益气养阴。（=5678\*Arabic5）血塞通粉针0.4静滴以活血。在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床推广。（6）适应症：①年龄<75—80岁。②无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。③CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。④发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。⑤患者或亲属签字同意。（7）绝对禁忌症：①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；②病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强，即使CT或MRI正常）；③积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；⑤在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）；⑥活动性内出血（30天内）；⑦7天内进行过动脉穿刺；⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT＞15sec,INR＞1.4，PTT＞40sec，血小板＜100×109/L）；⑨正在应用抗凝剂（华法令，INR＞1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）。（8）、相对禁忌症①意识障碍；(后循环梗死除外)②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）；③2月内进行过颅内和脊髓内手术；④过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗；⑤前21天有消化道和泌尿系出血；⑥血糖＜2.7mmol/L(50mg%)或＞22.2mmol/L(400mg%);⑦卒中发作时有癫痫；⑧以往有脑出血史；⑨妊娠、哺乳；⑩心内膜炎、急性心包炎；⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。2、急性期（发病1月内）（1）、应急措施脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。①痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6—8小时1次鼻饲。②痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每6—8小时1次，鼻饲。③出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。④、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。⑤呕血、便血者，予云南白药0.5～1g，或加用大黄粉3g，每日3次，冲服或鼻饲。⑥高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g～3g，每日2次。⑦呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。（2）常规治疗：①尼莫地平30-60mg每日三次或8-12mg，静脉每日一次（6-10h）。②阿斯匹林100--200mg，顿服，之后100mg每日一次，氯吡格雷225--300mg顿服，之后75mg日一次，两者联合5-7天。③低分子肝素钙5000uih每日二次。④醒脑静或清开灵40ml，静滴日一次。⑤银杏叶片80mg每日三次或脑血康片0.45每日三次。⑥20%甘露醇125ml静滴每日一至四次（无头痛一次，有头痛二次，呕吐三次，昏迷四次）或复方甘油注射液或甘油果糖并配合速尿20-40mg静注每日一致四次及白蛋白隔日一次。⑦七叶皂甙钠20mg静滴日一次。⑧纳洛酮2mg静滴日一次。⑨脑活化剂：脑复康或脑蛋白水解物或GM-1或枢捷因或FDP。⑩活血化瘀：灯盏细辛注射液或脉络宁或丹参液或血栓通等。eq\o\ac(○,11)其它：VitC、硫酸镁、胰岛素等。附：低分子肝素适应症及禁忌症适应症1）、急性非出血性脑卒中，出现症状≤48小时。2）、无昏迷。3）、年龄在18-80岁。4）、急性脑卒中病人并发静脉血栓。禁忌症1）、年龄小于18岁或大于80岁。2）、妊娠。3）、严重而未控制的高血压≥180/120mmHg。4）、CT扫描示脑出血，出血性梗死或大的梗死伴水肿。5）、血小板减少症（＜100×109/L）。6）、活动性出血。7）、对低分子肝素过敏。（3）中医辨证施治1）中经络：①肾虚血瘀痰阻。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红，苔薄黄或少苔，脉弦细。治法：补肾活血化痰。方药：地黄饮子加减。熟地24g制首乌20g山芋肉15g山药15g麦冬15g石斛15g五味子5g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g寸芸15g水蛭10g陈皮10gb大便秘结者，加大黄5-15g。c气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。d肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。e肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10gf头痛者，合四物汤养血活血。g肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。h心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。i患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。j血脂较高者加决明子30g。k糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。l吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30g，白芥子15g，蝉蜕30g。中成药血塞通粉针0.4g或刺五加注射液60ml或疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该类证候多见于老年患者，多伴基础病变，如高血压病、糖尿病、高脂血症等。此证型是脑梗塞急性期的主要证型，我们在中医现代化学术思想指导下，把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，认为脑组织坏死是肾虚之征，缺血是瘀血之候，水肿是痰阻之象。我们多年来治疗800余例患者的临床实践表明，应用补肾活血化痰中药汤剂可明显改善患者的临床症状和神经功能缺损评分，提高生活质量，临床显愈率66%，总有效率96%。对有腰膝酸软、失眠多梦者、合用刺五加注射液，滋补肝肾效果良好；一般心烦失眠，入睡困难者合用血塞通注射液活血通脉，养心安神，疗效较佳；对合并头昏头眩，多寐困倦者应用银杏达莫注射液醒神养脑，多取良效。辨证应用中成药物可明显提高疗效，宜同时结合一般治疗如降压、降糖、降脂等。②肝阳暴亢，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或暗红，苔薄黄，脉弦滑。治法：平肝潜阳，活血化痰。方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻12g钩藤30g生石决明30g黄芩12g栀子12g杜仲10g牛膝18g丹参30g川芎15g菖蒲10g郁金10g水蛭10g葛根30g大黄5-15g炒麦芽30g制首乌20g水煎服日一剂加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。中成药苦碟子注射液20ml，或血塞通粉针剂，或银杏达莫注射液20ml入NS250ml中静点，日一次，酌加银杏叶片，或脑血康片以活血化痰，通络祛风。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该类证候为脑梗塞急性期的常见证候。临床实践表明：运用平肝潜阳、活血化痰中药汤剂可明显改善患者临床症状，稳定病情。苦碟子注射液活血化瘀，对阳亢头眩明显者，兼能清肝降火，颇有疗效；血塞通注射液活血通络，对失眠心烦明显者，兼有安神除烦作用，效果明显。此证患者多伴有血压水平较高，情绪波动大，病情易进展等特点，宜合理加用降低血压，改善睡眠，镇静等药物。③痰热腑实，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑，活血通络方药：星蒌承气汤加减大黄10g瓜蒌30g胆南星10g黄连10g竹茹10g陈皮10g半夏10g云苓30g菖蒲10g郁金10g葛根30g丹参30g水蛭10g制首乌20g加减：a大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。b痰多者加白芥子15g。c肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。中成药清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次；血塞通粉针0.4g加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。痰热腑实证是中风急性期的常规证候，在脑梗塞中，多见于急性期病情较重的患者，严格掌握化痰通腑法的适应症和用药时机，可明显减轻临床症状。国家“十五”攻关课题《中风病急性期综合治疗方案的研究》提示，星萎承气汤治疗中风痰热腑实证具有清热解毒，化痰熄风作用，疗效明显。④气虚血瘀痰阻。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓或弦细。治法：益气活血化痰。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30-120g桃仁10g红花10g赤芍10g当归10g全蝎10g鸡血藤30g地龙10g丹参30g川芎30g葛根30g菖蒲10g郁金10g胆南星10g炙甘草5g水煎服日一剂加减：a有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。b肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。中成药生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该类症候多见于血压水平较低，脑灌注不足及分水岭脑梗塞患者。临床症状多见波动，易于进展。经验表明，应用益气活血化痰汤剂及生脉注射液益气生脉，多能稳定病情，使症状改善；活脑舒胶囊益气养阴，填精益髓；脑血康活血祛瘀通络，同时合用706代血浆等改善脑灌注，效果更佳，但应谨防加重脑水肿的副作用。2）中脏腑①风火上扰清窍症。临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治法：清热熄风，开窍醒神。方药：天麻10g钩藤30g生石决明30g黄芩10g水煎服日一剂中成药清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该证候多见于青年患者，临床实践表明，清开灵注射液能清火祛风，醒脑静能醒脑开窍，结合清热熄风汤剂能明显改善症状，防止病情加重。此类患者神经功能损伤一般较重，往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂及镇静剂等。②痰湿蒙塞心神症。临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：制半夏10g陈皮10g枳实10g胆南星6g菖蒲10g竹茹10g云苓20g远志10g水煎服日一剂中成药a苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日2～3次。b脑血康片3片日三次口服疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该证见于脑梗塞急性期重症患者，苏合香丸具有燥湿化痰，醒神开窍作用，对于改善患者意识状态具有较积极的治疗作用。此类证候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。③痰热内闭心窍症。临床表现：神昏、昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁拢不宁，甚则手足逆冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄而腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，开窍醒神。方药：羚羊粉1g珍珠粉0.6g钩藤10g半夏10g天竺黄10g菖蒲10g远志10g夏枯草10g丹皮10g水煎服日一剂。中成药a安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每6—8小时一次。b清开灵注射液或醒脑净注射液20—40ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。痰热内闭证见于脑梗塞急性期重症患者。安宫牛黄丸具有清热化痰，醒神开窍作用。临床实践表明。脑梗塞急性期及时恰当地选择安宫牛黄丸治疗，对于控制病情进展，改善患者意识状态具有积极作用。清开灵注射液与醒脑静注射液比较，其清热作用较强，临床中如热证明显者宜选择清开灵，而窍闭神昏明显者宜用醒脑静。此类症候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。④元气败脱，心神散乱症。临床表现：突然神昏、昏愦、肢体瘫软，手撒肢冷多汗，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白或脉沉缓或脉沉缓或沉微。治法：益气回阳救逆。方药：人参10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。水煎服日一剂汗出不止加山萸肉15，黄芪15，煅龙骨15，煅牡蛎15以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药：参附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。疗效评估：该类症候见于脑梗塞重症患者，此阶段属中医脱证，难以救治。需要采用积极的救治措施。（4）针灸及康复治疗四联神经促通疗法一般在脑梗塞患者病情相对稳定后，可给予四联神经促通疗法。①针灸治疗：我们以中医传统经络理论及现代神经康复理论为指导，以石学敏院士的“醒脑开窍针刺疗法”为核心，结合靳瑞教授的“靳三针疗法”、薄智云教授的“腹针疗法”以及王乐亭老中医总结的“中风十三法”、宋正廉治瘫三方等经验，运用我们经验的各种量化针刺手法，对患者进行有效的针刺疗法。②手法治疗：我们的康复治疗师在应用传统的推拿、按摩技术的同时，根据患者病情的需要，针对性的应用西方的Bobath、Rood、PNF等神经促通技术，以及关节松动技术等，在促进患者肢体血液循环的同时，能更好的诱导肢体、躯干肌肉张力的平衡、并诱导神经生理反射的出现，从而促进神经功能的恢复；③物理因子治疗：我们根据脑病患者的病理特点，给予适当的中低频电刺激治疗和高能脑部磁疗。④合理的功能训练：应用先进的PT、OT、ST等训练技术及设备，合理的对患者进行肢体、躯干、以及语言、吞咽等功能的训练。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）以及日常生活活动量表（ADL）、Barthel指数记分法进行疗效评估。本疗法能有效的促进脑血管病患者全身运动功能、感觉功能、平衡功能、语言吞咽功能以及高级思维功能等神经功能障碍的恢复，可明显的降低患者残疾障碍的程度；并对消除头痛、头晕、健忘、失眠等神经症状方面具有良好的治疗作用；同时可有效的预防和治疗脑血管病患者肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、压疮以及静脉血栓形成等并发症状；可明显的提高脑功能障碍患者的生活质量、缩短患者功能恢复的时间、减轻患者的痛苦、并能极大的减轻患者家庭以及社会的经济及精神负担。曾在马来西亚2005年世界针灸大会上交流，得到了与会专家学者的高度肯定，形成了广泛的影响。（5）．护理①体位的选择中风急性期患者的头部抬高15°—30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前屈。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。②饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。③口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。④呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。⑤皮肤护理每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂(草红花、川乌、当归、川芎)按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。（6）．外治法脑梗塞后偏瘫肌张力低者，应用冰马膏穴位贴敷治疗。运用适量冰片、马钱子与蛋清混匀后敷于伤湿止痛膏内面，贴于肌张力低侧患肢。一般上肢选取肩觎、曲池、合谷，下肢选取环跳、阳陵泉、足三里等穴位。每两天换一次药，两周一疗程。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。冰马膏外用有通络散结、消肿定痛、起痿振废、开窍醒神之功。选择性地提高脊髓的兴奋性,能使脊髓反射的应激性提高,反射时间缩短,神经冲动传导容易,骨骼肌的紧张度增加,从而使肌无力状态得到改善；对大脑皮层及延髓亦有一定兴奋作用;另外,马钱子中所含成分还有抗血小板聚集，改善微循环作用,因此,本品可用于脑卒中、脊髓外伤等病人的治疗。临床实践表明，该疗法的总有效率为90%，显效率为51%，值得临床推广应用和进一步深入研究。(三)恢复期(发病2周至6个月)辩证施治发病2周以后病情平稳者辩证施治参照中风中经络方案，仍以补肾活血化痰法为主，地黄饮子加减治疗。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗，以四联神经促通疗法为主。（见前）疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。此期患者病情稳定，通过多年的临床实践我们认为，此期以肾虚血瘀痰阻为主要病机，亦有因久卧伤气以气虚血瘀痰阻为主者，治疗以补肾活血化痰法为主，佐以益气。临床疗效观察表明，以补肾活血化痰法治疗总有效率达96%，配合四联神经促通疗法可明显减少神经功能缺损评分，提高患者生活质量。(四)后遗症期(发病6个月以后)脑梗塞后遗症期应加强康复训练，采取中药以及以四联神经促通疗法为主的针灸、推拿等治疗方法，可促进语言和肢体功能的恢复。大部分患者表现为肾虚血瘀痰阻、气虚血瘀痰阻的证候，治疗以地黄饮子和补阳还五汤加减为主。此期应注意患者认知功能、情感障碍和生活质量等，若逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以健脾补肾、活血化痰、升清降浊为法，以脑复聪（选用黄芪、人参、制首乌、女贞子、仙灵脾、桔梗、大黄、川芎、生水蛭等）加减治疗。脑梗塞的二级预防至关重要。若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗塞。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。临床实践证实此期以辩证施治为主，结合四联神经促通疗法，可以改善患者的神经功能，减轻病残程度，缓解肢体痉挛。中风后痴呆患者，中药治疗具有一定疗效。五、中医治疗难点分析(一)治疗难点分析据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶检的治疗的脑梗塞患者也只有5%左右。其中，最主要的原因是发病时间窗的限制。以及出血并发症的形响。在我国有条件接受溶栓治疗的患者就更少，因此大部分脑梗塞患者可以接受中医药治疗，中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密，多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗塞上具有一定优势，主要体现在降低病死率，减轻病残程度、提高患者生活质量待方面。但临床中在脑梗塞病程的某些时段采用单一中医药的治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1、脑梗塞患者出现严重并发症时，如脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。2、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗塞的一级预防和二级预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。3、脑梗塞无论在急性期及恢复期还是在后遗症期，饮水呛咳、吞咽困难、言语蹇涩、肢体痉挛疼痛等仍然是当前临床治疗难点，严重影响患者生活质量。（二）思路与措施为进一步发挥中医药在治疗脑梗塞中的作用，使其疗效优势得到认可本专科提出如下解决措施和思路：1．开展脑梗塞重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的脑梗塞患者，但对重症患者的救治，中医药的介入主要体现在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。因此，提高中医脑病专科对脑梗塞重症患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高脑梗塞的疗效、降低病死率。建议在重点专科协作组内重点开展脑梗塞重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。2．开展脑卒中二级预防方案的研究。针对目前存在的脑卒中患者用药较多、中西药物混用的现状，进一步规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中药的脑卒中二级预防方案。并在重点专科协作组中进行临床观察。3．开展中医药防治脑卒中饮水呛咳、吞咽困难、言语蹇涩、肢体痉挛疼痛的研究挖掘整理与脑卒中后饮水呛咳、吞咽困难、言语蹇涩、偏侧肢体痉挛疼痛的中医药传统治法，结合现代医学研究进展，开展相关临床研究，提高脑卒中患者生活质量，减轻病残程度。六、疗效标准：疗效指标：根据下列两点：1、神经功能缺损积分值的减少(功能改善)2、患者的生活能力状态(评定时之病残程序)0级能恢复工作或操持家务1级生活自理、独立生活，部分工作。2级基本独立生活，小部分需人帮助。3级部分生活活动自理、大部分需人帮助。4级可站立步行，但需人随照料。5级卧床，能坐，各项生活需人照料。6级卧床，有部分意识活动，可喂食。7级植物状态。基本痊愈功能缺损评分减少90-100％，病残程度0级显著进步功能缺损评分减少46-89％，病残程度1-3级进步功能缺损评分减少18-45％无变化功能缺损评分减少或增加在18％之内恶化功能缺损评分增加18％以上附表：卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（改良爱丁堡+斯堪的那维亚研究组）（一）意识(最大刺激、最良反应)1、两项提问：(1)年龄(2)现在是几月(相差两岁或一个月都算正确)均正确0一项正确1都不正确，做以下检查22、两项指令(可以示范)(1)握拳、伸掌(2)睁眼、闭眼均完成3完成一项4都不能完成，做以下检查53、强烈局部刺激(健侧肢体)定向退让6定向肢体回缩7肢体伸直8无反应9（二）水平凝视功能：正常0侧凝视动作受限2眼球侧凝视4（三）面瘫：正常0轻瘫、可动1全瘫2（四）言语正常0基本可交谈，但有表述困难2简单交谈3几个单字式的联系、借助表情动作5不能言语表达意思6（五）上肢肩关节肌力：正常V。0Ⅳ。1Ⅲ。抬臂高于肩2Ⅲ。平肩或以下3Ⅱ。4Ⅰ。50。6（六）手肌力正常V。0Ⅳ。1Ⅲ。握空拳，能伸开2Ⅲ。能屈指，不能伸3Ⅱ。屈指不能及掌4Ⅰ。指微动50。6（七）下肢肌力：正常V。0Ⅳ。1Ⅲ。抬腿45度以上，踝或趾可动2Ⅲ。抬腿45度以下，踝或趾不能动3Ⅱ。抬腿离床，不足45度4Ⅰ。水平移动，不能抬50。6（八）步行能力正常行走0独立行走，五米以上，跛行1独立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持．但不能站立5卧床6最高45分，最低0分轻型O一15分中型16-30分重型31-45分

中风（脑出血）一、定义：指非外伤性脑实质性出血。二、临床表现：1、意识障碍；2、视力及视野缺损；3、不全或完全性偏瘫或双肢瘫；4、半身感觉障碍；5、吞咽困难；6、共济失调；7、急剧头痛、呕吐：8、脑膜刺激征阳性。三、辅助检查：1、CT：脑出血。2、CSF：血性或黄色。3、DSA：动脉瘤或动静脉畸形。四、诊断：根据临床表现，结合CT等辅助检查可确诊。但要明确出血的原因，一般脑出血90％为高血压所致，但少部分为血管淀粉样变性或血管畸形及其他原因所致。尤其是血压不高的脑出血，血肿在颅脑周边部位。多系血管淀粉样变性或血管畸形所致，此类脑出血禁忌微创穿刺术。五、治疗：(一)病程治疗原则：1、急性期(1—1.5个月)：(1)消除占位病变。(2)控制脑水肿。(3)调控血压。(4)防治感染。2、恢复期(1.5-6个月)：(1)改善脑灌流和脑营养。(2)康复治疗。3、后遗症期(6个月左右)：(1)预防再次发病。(2)康复治疗。(二)急性期治疗原则：手术指征：1、内科治疗不能有效控制颅内压。2、脑损害征象急速加重。3、中线结构移位大于1cm。手术及微创穿刺禁忌症：1、去脑强直，双侧瞳孔散大，光反应消失，深昏迷。2、主要脏器功能严重损害者。3、难以纠正的严重代谢紊乱。4、高龄及长年久病者。5、非高血压性脑出血，疑为血管淀粉样变性或脑血管畸形者，禁用微创术，可考虑开颅清除。（三）具体治疗方法选择：1、壳核出血：（1）血肿量≤30ml，脑干脑池形态正常——内科治疗。（2）血肿量＞30ml，脑干脑池受压，血肿扩展至外囊或血肿扩展至内囊前肢——微创术。（3）血肿量＞30ml，血肿扩展至内囊后肢，或血肿扩展内囊前后肢或血肿扩展至内囊丘脑——开颅清除。（4）破入脑室——脑室引流。2、丘脑出血（1）血肿量≤15ml内科治疗。（2）血肿量＞15ml，尤其症状进行性加重者微创术。（3）血肿量≥30ml，且脑干无严重受压者开颅清除3、脑叶出血：（1）血肿量≤30ml——内科治疗。(2)血肿量>30ml——微创术。(3)血肿量>50m1——开颅清除。注：脑室受压者，为非内科疗法条件之一。4、小脑出血：(1)血肿量<10ml——内科疗法。(2)血肿量≥10ml——微创术或开颅清除。(3)伴破入脑室而严重积血者——脑室引流。(4)因病灶邻近脑干，于恶化前多无先兆，故大多主张手术治疗。(四)内科具体治疗方案：1、一般及支持治疗：(1)调控血压：血压高于180／110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当用升压药，如参麦注射液，生脉注射液等。(2)严格控制血糖(包括输液)。(3)保护各主要脏器(心、肾、肺)功能。(4)保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。(5)病情稳定后，即可进行康复治疗。(6)应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。(7)吸氧、亚低温治疗。(8)有癫痫者控制癫痫。2、药物治疗：(1)尼莫地平30—60mg，每日三次或8。12rag静滴日一次(6．1Oh)。(2)VitE0.1每日三次。(3)安宫牛黄丸，1丸，每日一至二次，或清开灵40ml静滴日一次，脑血康片O.45每日三次。(4)立止血1K“即刻静注，1Kuim每曰二次(用三天)。(5)20%-H-露醇125ml静滴每日一至四次(无头痛一次，有头痛二次，呕吐三次，昏迷四次)，或复方甘油或甘油果糖。并配合速尿20—40mg静注每日一至四次，及白蛋白隔日一次。(6)七叶皂甙钠20mg静滴曰一次。(7)脑活化剂：脑复康或脑蛋白水解物或GM—l或FDP。(8)活血化瘀：小量出血1周后，大量出血2周后，根据病情可给以丹参注射液或血栓通等静滴。(9)其他：ViC、硫酸镁、胰岛素等。3、中医治疗（一）急性期（发病2周以内）1、应急措施脑出血急性期出现神识昏蒙可严重并发症时，应积极采取措施予以救治。（1）、痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸。每次1丸，每6—8小时，1次鼻饲。（2）、痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸。每次1次，鼻饲。（3）、出现脱症的患者可发选择使用具有扶正作用的中药注射液，如脉注射液、参麦注射液、参附注射液。（4）、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日一剂分2次口服或鼻饲。（5）、呕血、便血者，予云南白药0.5～1g，或加用大黄粉3g，每日3次，口服成鼻饲。（6）、高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g～3g，每日2次。（7）呃逆频繁腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。2、中医辨证施治：（1）风火上扰，痰热腑实。临床表现：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。头痛头晕，面赤身热，烦躁甚或躁扰不宁；口苦咽干，大便不通，舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。治法：清热平肝，化痰通腑，醒脑开窍，活血止血。方药：安脑通脉I号人工牛黄粉(冲)2g菖蒲10g郁金10g天麻15g羚羊粉(冲)1g制首乌2g云苓30g坤草30g三七粉(冲)3g生大黄粉(冲)3g厚朴10g胆南星10g水煎服日一剂，口服或鼻饲。中成药①、安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每6—8小时一次。②、清开灵注射液20—40ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。痰热内闭证见于脑梗塞急性期重症患者。安宫牛黄丸具有清热化痰，醒神开窍作用。临床实践表明，脑出血急性期及时恰当地选择安宫牛黄丸治疗，对于控制病情进展，改善患者意识状态具有积极的作用。清开灵注射液等醒脑静注射液比较，其清热作用较强，临床中如热证明显者宜选择清开灵。而窍闭神昏明显者宜用醒脑静。此类症候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。⑵风痰上扰，痰瘀阻窍。临床表现：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语。偏身感觉异常，口舌歪斜，头痛头晕，面昏晦暗或苍白，静卧不烦，大便不通，口淡不渴，舌质淡，苔白厚腻，脉细或滑。治法：熄风化痰，破瘀通腑，醒脑开窍，活血止血。方药：安脑通脉Ⅱ号天麻15g天竺黄15g云苓30g菖蒲15g半夏10g制首乌20g坤草30g三七粉（冲）6g大黄粉（冲）3g厚朴10g水煎服日一剂，口服或鼻饲。中成药①、苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日2～3次。②、醒脑静注射注液，20ml～40ml加入5%GS或NS250ml～500ml静点每日1次。③、脑血康片3片日三次口服疗效评估：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》（全国第四届脑血管病学术会议通过）进行疗效评估。该证见于脑出血急性期重症患者，苏合香丸具有燥湿化痰，醒神开窍作用，对于改善患者意识状态具有较积极的治疗作用，醒脑静注射液具有醒神开窍作用，脑出血急性期早期应用，可控制病情进展，此类证候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。3、针灸、康复及外治法参照脑梗赛治疗。（二）恢复期及后遗症期参照脑梗死辨证论治六、疗效标准参见脑梗死。

中风（蛛网膜下腔出血）一、定义：指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。二、诊断标准：(一)临床表现：从起病数分钟到数小时内出现下述两个以上症状者：1、发病及入院时有剧烈头痛。2、意识障碍。3、脑膜刺激征。4、眼底可见视网膜前的玻璃体下出血。5、偏瘫。6、动眼神经损伤所致的眼球运动障碍。(二)CT：可见蛛网膜下腔、桥池、枕大池、大脑前后纵裂、侧裂及脑沟回的表面充满血液，有时可见脑室内也有血液。一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病当天达95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。(三)CSF：可见均匀血性脑脊液。出血已经7-14天，可见脑脊液黄变，镜下有大量皱缩红细胞，脑脊液细胞学检查可见吞噬了血红蛋白、含铁血黄素或胆红素的巨噬细胞，有助于判断出血时间。(四)脑血管造影：可找到动脉瘤或血管畸形。根据临床表现，结合CT或CSF可确诊。三、分级：(一)CT分级：Fisher分级标准Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜lmm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：血液层厚＞lmm。Ⅳ级：伴脑实质血肿或脑室积血。临床意义：约半数Ⅲ级有脑血管痉孪。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ少有脑血管痉孪，Ⅳ级常有脑积水，在病情允许下，应尽早进行脑血管造影。(二)临床分级：美国动脉瘤协作组分级标准Ⅰ级：无症状，末次出血后完全恢复。Ⅱ级：轻度，神志清楚，有头痛，无重要神经功能障碍。Ⅲ级：中度，①昏睡，有头痛和颈项强直，无大脑半球功能障碍；②清醒，出血后基本恢复，遗有大脑半球功能障碍。Ⅳ级：重度，①神志不清，但无重要神经功能障碍；②昏睡或反应迟钝，有大脑半球功能障碍(如偏瘫，失语，精神症状)。V级：去大脑强直，对刺激反应消失。临床意义：Ⅰ级、Ⅱ级者手术耐受性较好，疗效也佳，应早期手术：Ⅲ级、Ⅳ级者大多伴有明显脑积水或脑血管痉孪，须缓解后再手术，如病情恶化，应紧急手术；V级者不宜手术。四、治疗：(一)一般及支持治疗1、安静卧床，保持呼吸道通畅，防止肺炎，大小便潴留及褥疮，不少于4周。2、调控血压：血压最高不要超过150/90mmHg，多数用硫酸镁，硝酸甘油，但不要降得过低。以防脑供血不足。血压偏低时可用参麦注射液或生脉注射液。3、镇静镇痛，控制精神症状，可用平痛新、安定、奋乃静等。4、抗抽搐，可用苯妥英钠、鲁米那钠、安定等。5、保护各主要脏器功能(心、肾、肺)。6、保证足够热量和水电平衡，控制血糖，纠正低血钠。(二)药物治疗1、尼莫地平30-60rng，每日三次或8-12mg静滴日一次6-10h)。2、立止血2Ku，静滴日一次(3-5天)，或6-氨基己酸、止血芳酸等。3、20%甘露醇125m1静注每日一至四次，或复方甘油注射液或甘油果糖。并配合速尿20-40mg静滴每日一至四次及白蛋白隔日一次。4、七叶皂甙钠20mg静滴日一次。5、甲氢咪呱0.6静滴日二次。(三)手术治疗或脑脊液引流及置换。(四)中医辨证施治：1、急性期治法：祛瘀开窍，凉血熄风。方药：水牛角40g，三七粉10g，生白芍15g，生地15g，仙鹤草30g，大小蓟各30g，大黄10g，川芎10g，枣仁15g，云南白药lg，琥珀2g，珍珠粉3g，朱砂0.5g，木瓜30g。水煎服日一剂2、恢复期：治法：活血通络，养肝止血。方药：三七粉3g，生白芍15g，当归15g，生地12g，仙鹤草30g，地龙12g，大黄5g，首乌15g，川牛膝15g，木瓜30g，鸡血藤15g蜈蚣2条。水煎服日一剂

颅内炎症一、定位：脑膜炎：病变在脑膜，主要表现为脑膜刺激征（+），如头痛、呕吐、颈部抵抗，布氏征、克氏征（+），一般没有脑实质损害，如昏迷、偏瘫、病理反射。脑炎：病变在脑实质，表现为脑实质损害，如昏迷、抽搐、肢体瘫痪、失明、失语、大小便失禁、病理反射。脑膜脑炎：同时出现脑膜炎和脑炎体征。二、诊断要点1、病毒性脑膜炎：定义：由各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症的临床综合征，主要表现：发热、头痛、脑膜刺激征。是临床最常见的无菌性脑膜炎，85%—95%由肠道病毒引起。csf淋巴细胞增多，达（100—1000）×106/L，是一种自限性疾病，一般4—14天即愈，抗病毒治疗可缓解症状、缩短病程。2、病毒性脑炎：分三种：（1）由虫媒感染：如乙脑，特别是7、8、9月份发病，病人有：①初热期（毒血症期）3天，然后进入②高热期（脑炎期），T39℃以上有脑实质损害如昏迷、抽搐、大小便失禁，并有脑膜刺激征、颅压高、csf细胞数高、乙脑抗体（+）、如为阴性也不能排除；③恢复期，体温逐渐正常，神志开始恢复。（2）呼吸道感染：单纯疮疹性病毒性脑炎、带状疮疹脑炎、巨细胞病毒脑炎。单纯疱疹脑炎又称坏死性脑炎，相当于过去的散脑，可在任何季节发生，起病急，进展快，颅压高，可伴有精神症状，CSf中WBC↑还有红细胞是本病特点。后两种不多见。（3）肠道病病毒感染：发病前可有腹泻病史。3、急性播散性脑脊髓炎：多见于儿童、青少年，由接种疫苗或出疹后发病，突然高热、昏迷、抽搐，大小便失禁，可出现失明、失语等后遗症。4、坏死性脑炎：有两种：一种是前述的单纯疱疹性病毒性脑炎，另一种是急性出血性坏死性白质脑病，后者可在几小时内造成死亡。5、流行性脑脊髓膜炎（流脑）：多发生在1—3月份，由脑膜炎双球菌传染，病人出现高热、颅压增高，脑膜刺激征，皮肤可见华—弗斑，CSf细胞数高，糖低，检菌观革兰氏阳性菌（脑膜炎双球菌）。6、代脓性脑膜炎：有原发灶，发病急、时间短，在1-3天内即有头痛、呕吐、查csf呈米汤样，细胞数上千，糖低，治疗很快好转。7、结核性脑膜炎：分期：I期：无局灶性体征和意识障碍；II期：有局灶体征；III期：意识障碍；治疗同时，注意保肝。8、隐球菌脑膜炎：9、感染性头痛：由于头部或其他某一部位脏器感染，其毒素作用使血管扩张引起头痛，一般发热，血象高，但没有脑膜刺激征和颅内压增高，病变在头皮血管。10、感染性脑病：由于受凉或感染引起，表情淡漠，反应迟钝或精神症状、嗜睡，一般通过输液可治愈。11、感染中毒性脑病：由于身体某一部位感染严重，严重毒素引起毒血症并损害了脑实质引起昏迷、抽搐、呕吐、失明失语、瘫痪等，一般易留后遗症。12、虚性脑膜炎：由于身体某一部位的严重感染，毒血症、渗透压的关系，使脑膜出现炎症反应出现脑膜刺激征，头痛、呕吐、颈抵抗，克氏征（+）、布氏征（+）、csf细胞数高。三、治疗西药治疗：1、脱水降颅压药物；2、抗生素；3、病毒脑炎用阿昔洛韦0.5ivgnQ8h，3天后改为一日二次；4、免疫球蛋白5-10g/日；5、补充电解质，营养支持疗法；6、抗惊厥药物。中医辩证施治可参考暑温、湿温、风温等治疗。1、邪在肺卫：症状：头痛头胀，发热口渴，舌红，苔白，脉浮数。治法：疏风清热；方药：芎芷石膏汤加减川芎15g白芷15g生石膏30g菊花15g银花20g连翘15g黄芩10g栀子10g舌红少律加花粉，便秘加大黄，水煎服，日1剂。2、热入阳明：表现：壮热烦渴，面赤大汗或呕逆，心下痞满，大便不通，苔黄燥，脉洪数。治法：清气泄热方药：白虎汤加减生石膏30g知母15g甘草5g粳米10g双花10g、连翘20g黄芩10g黄连10g瓜萎20g半夏10g；苔腻兼有湿邪者加苍术15g。3、热入营血：身热烦躁、谵语、神昏、斑疹，舌绛、脉细数。治法：清营泄热，凉血解毒入营分者，清营汤加减：水牛角10g、生地10g、丹参10g、麦冬10g、竹叶10g、银花10g、连翘10g、黄连10g；入血分者，犀角地黄汤加减：水牛角10g、生地10g、丹皮10、赤芍10，配合口服安宫牛黄丸，1丸，1/日。4、热病后期，热退，正气损伤，出现气津两伤症状；病人症见：头痛、发热或低热，气短乏力，脉虚数。治疗以益气生津兼清余热。方药：竹叶石膏汤加减；竹叶10g石膏20g人参15g半夏10g麦冬15g、甘草5g粳米10g，水煎服，日1剂

颤证（帕金森病）一、定义：又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神流变性疾病，临床以静止性震颤，运动迟缓，肌强直和姿式步态异常的主要特征。二、诊断标准：（一）临床表现：多在60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状：1、震颤，典型为静止性震颤，手指呈“搓丸样”。少数患者尤其是70岁以上发病者可不出现震颤。2、肌强直：呈“铅管样强直”或“齿轮样强直”3、运动迟缓：随意运动减少，始动困难，运动迟缓，面部表情少，呈“面具脸”，书写时呈“写字过小征”。4、姿势或步态异常：呈慌张步态。5、其他：皮脂腺分泌亢进，称为“脂颜”，语凋缓慢，流涎。（二）辅助检查血、脑脊液，常规、生化均无异常；CT、MRI检查无特征性表现；功能显像检测PET或SPECT发现PD患者DAT功能降低。结合发病年龄，符合主要症状前四项中的两项，但必须具备震颤、运动迟缓之一者，可诊断。三、治疗（一）西医治疗1、抗胆碱能药物：安坦1—2mgTid；2、促进DA在神经末梢释放药物：金钢烷胺，超始50mg，Tid，1周后增至100mg，2-3次/日。3、左旋多巴及复方左旋多巴：目前常用美多巴，标准片，息宁控释片。用药时机，目前有争议：因长期用药会产生疗效减退、症状波动和运动障碍等并发症。一般年轻患者适当推迟应用，早期尽量应用其他抗PD药物，老年者可考虑早期选用。方法：小剂量开始，逐渐增量，以最低有效量维持。美多巴62.5mg（1/4片）2-3次/日，每周可增加125mg，每日3—4次，最大不应超过250mg，3—4次/日，空腹服，副作用恶心呕吐、低血压。4、DA受体、激动剂：溴隐亭0.625mgQm，隔3—5日增加0.625mg，通常治疗剂量7.5-15mg/d，最大不超过25mg/d。5、单胺氧化酶B抑制剂及儿茶酚—氧位—甲基转移酶抑制剂等6、外科治疗：丘脑、苍白球毁损术，深部脑刺激术，其他康复。（二）中医辩证施治：1、肝肾不足，痰瘀阻窍，肝风内动临床表现：震颤、头晕目眩、腰膝酸软、行动笨拙、呆傻、健忘、筋脉拘紧、舌暗红、少苔、脉细弦。治法：滋补肝肾、活血化痰、平肝熄风；方药：大补阴丸合六味地黄汤加减龟板15g熟地15g制首乌20g山萸肉15g知母10g黄柏10g丹皮10g云苓15g山药15g钩藤30g当归30g川芎30g白芍30g鸡血藤30g木瓜30g菖蒲10g天竺黄15g加减：①便秘者加大黄10-15g。②手足蠕动明显加鳖甲15g。③病情顽固者大定风珠样加减。2、气血两虚痰瘀阻窍表现：肢体震颤，面色少华，神疲倦怠，四肢乏力，头晕、自汗，舌体胖有齿痕，舌质暗淡，脉细弱。治法：益气养血、熄风通络方药：八珍汤合天麻钩藤饮加减。人参15g茯苓15g白术15g当归30g白芍20g熟地15g天麻15g钩藤30g丹参20g川芎15g菖蒲10g天竺黄15g生石决明30g加减：①血瘀甚者加红花10g、鸡血藤20g。②痰多者加胆南星10g、远志15g。3、阴阳两虚，痰瘀阻窍表现：震颤日久，失眠健忘，汗出畏寒，腰膝酸软，舌淡苔白，脉滑细。治法：滋阴补阳，活血化痰。方药：金匮肾气丸加减。熟地20g山药15g山茱萸15g丹皮10g云苓10g泽泻10g钩藤30g天麻15g当归30g川芎10g仙灵脾30g巴戟天15g肉苁蓉15g菖蒲10g天竺黄15g加减：尿色清长者加补骨脂12g、益智仁12g（三）外治及非药物疗法（详见特色疗法）四联神经促通疗法四、疗效标准分别于治疗前及治疗后2周、4周、8周、12周用修改的Webster评分法进行10项记分,即面具脸、特殊姿势、动作缓慢、上肢伴随运动、肌强直、慌张步态、静止震颤、坐位起立能力、讲话缓慢及生活自理力障碍。每项分4级,正常为0分,轻度障碍为1分,中度2分,重度为3分。总分0~10分为轻型，11~20分为中型,21~30分为重型。临床疗效以评分减少的幅度治疗前分数-治疗后分数(进步率)为依据。进步率大于50%以上为显著进步，20%~49%为进步,1%~19%为稍有进步。0%为无变化，负值为加重。

头痛头痛（headache）是常见的临床症状，一般指头颅上半部（眉、耳廓上部、枕外隆突连上以上）的疼痛，包括紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛等。相当于中医“头风”。一、诊断组）。参照《国际头痛协会2004年制定的头痛分类及诊断标准》诊断标准》，中医诊断参照《头风病诊断及疗效评定标准》（中国中医药管理局全国脑病急症协作二、中医治疗（一）发作期辨证论治1、肝郁化热，风火上扰证。症状：头面掣痛，疼势较剧，甚或头痛如裂，耳鸣脑热，伴情志不畅，心烦易怒，口干口苦，失眠、溲黄便秘、舌红苔薄黄脉弦。治法：清肝泻热、疏风止痛方药：头痛I号方加减生决明30g黄芩15g栀子30g龙胆草10g白蒺藜20g川芎15g荆芥10g防风10g细辛5g白芷10g薄荷10g菊花10g羌活15g当归15g葛根30g中成药清开灵注射液40—60ml加入5%GS250—500ml中，静点，日一次；葛根素注射液400mg加入5%GS250ml中静点，每日一次。疗效评估：该类证候为头痛病发作期的常见证候，头痛I号方为我科长期临床经验方剂，应用疗效良好，多能明显缓解头痛程度，缩短持续时间，并能减少发作次数。清开灵注射液，清热作用较好，适用于火热症状明显者；葛根素注射液疏风止痛效果好，适用于风火上扰症状明显者。（2）血虚肝旺、肝脾失调证。症状：痛势绵绵、间有加剧，或伴头晕昏沉，胸胁胀痛，脘腹痞闷，纳差，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：养血柔肝，调和肝脾。方药：头痛Ⅱ号方加减旋复花15g代赭石15g生石膏30g川芎10g当归10g生地10g香附10g木瓜30g白芍15g炒枣仁30g炙甘草10g水煎服日一剂加减：血虚者加何首乌20g，阿胶（烊）10g以养血，心烦失眠加柏仁30g，珍珠母30g，脘腹胀闷甚者加厚朴10g，苍术15g。中成药：七叶神安片，每次3-4片，每日一次；血塞通注射液0.4g加入5%GS250—500ml中静点，每日一次。疗效评估：该类证候常见于慢性头痛患者急性发作期，头痛Ⅱ号方为我科长期临床经验方，临床应用表明头痛Ⅱ号方能明显减轻疼痛、改善睡眠、减少复发；七叶安神片具有解郁除烦、活血安神作用，对头痛兼肝郁火旺疗效好;血塞通注射液养血活血，适用于病程较长，兼有肝郁血瘀者。（二）缓解期辨证论治缓解期患者头痛症状消失或轻微，此期治疗主要是养血活血，柔肝止痛，应用我科院内制剂养血清脑颗粒，1-2包，每日三次。长期实践表明，该药能有效减少头痛的发作次数和程度，长期应用疗效显著。（三）针灸治疗治疗原则：采取辩证取穴与循经取穴相结合原则。(1)辩证取穴：①肝郁化热，风火上扰取穴：太冲、太阳、风池、阳辅、中封、头维。操作：太冲、阳辅、中封施提插捻转泻法，余穴捻转泻法。方义：太冲为肝经原穴，配经外奇穴太阳和