狂犬病暴露预防处置课件

狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置PARTONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。PARTONE目录第一部分人狂犬病暴露暴露后的处置特殊人群的免疫特殊情况的处理第三部分第二部分第四部分目录第一部分人狂犬病暴露暴露后的处置特殊人群的免疫特殊情况的第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。暴露的定义第一部分之一狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能

新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触暴露的定义第一部分之一真正的暴露必须符合两个条件：暴露的定义第一部分之一几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。高危险：犬和猫、野生哺乳动物，

蝙蝠（属于III级暴露）低危险：家畜：牛、羊、马、猪无危险：哺乳动物以外的动物特例：人(被确诊为狂犬病病人和唾液腺被咬伤的人咬伤）病毒的来源第一部分之二几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。病毒的来源通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒通过神经进入分泌腺体：进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心暴露（伤口）的分级第一部分之三暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。暴露（伤口）的分级第一部分之三暴露类型2016版指南2009

接触或者喂养动物或者完好的皮肤被舔暴露分级：I级第一部分之四有接触未受伤（皮肤没有破损）暴露分级：I级第一部分之四有接触未受伤（皮肤没

裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤暴露分级：Ⅱ级第一部分之五受伤了但没有出血暴露分级：Ⅱ级第一部分之五受伤了但没有出血

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染暴露分级：Ⅲ级第一部分之六出血的损伤或者粘膜接触暴露分级：Ⅲ级第一部分之六出血的损伤或者粘膜接触2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)下降了84.7%，可见在过去10年，狂犬病控制工作取得的巨大成就2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置尽可能清除致病因素(清除伤口内的狂犬病毒）尽快提高机体的免疫能力（特异性免疫力）人们不想得狂犬病该怎么办？尽早彻底地处理伤口在伤口周围使用狂免按期全程接种疫苗

123尽可能清除致病因素(清除伤口内的狂犬病毒）尽快提高机体的免疫尽早彻底地处理伤口

大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂第二部分之一尽早彻底地处理伤口大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠狂犬病暴露预防处置课件首先检查受伤情况并且记录特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证依据。用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，不少于两遍。麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦

注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤伤口处理的的步骤①首先检查受伤情况并且记录伤口处理的的步骤①用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底一定压力的流动清水（自来水）冲伤口

用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水④、⑤两步交替至少二次，时间15分钟。伤口处理的的步骤②用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，消毒伤口

酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。

彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理用无菌敷料保护伤口

伤口处理的的步骤③消毒伤口伤口处理的的步骤③

2016版指南第六章第二部分第二节（P49）：

彻底冲洗后用稀碘伏（0.025~0.005%）或其他消毒剂涂擦或消毒伤口内部。2016版指南第六章第二部分第二节（P49）：

正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率伤口的进一步处理2016版指南第二章第二部分第1节（P11）：

对于狂犬病暴露者，除狂犬病的风险外，还可能导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染。2016版指南第六章第二部分第2节（P50）：

没有统一的外科处置规范。外科清创术、组织修复、伤口关闭及抗生素使用。最好由专科医生或在专科医生的协助下完成。

伤口的进一步处理2016版指南第二章第二部分第被动免疫制剂

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

人狂犬病免疫球蛋白（优先选用）马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）马源抗狂犬病血清（需先做过敏试验）人源化单克隆抗体（McABCR57）在伤口侵润注射狂免第二部分之二被动免疫制剂在伤口侵润注射狂免第二部分之二中和抗体

人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是中和抗体人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是狂犬病暴露预防处置课件在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在暴露部位立即提供所需的中和抗体，阻断病毒在伤口中的扩散在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在暴露部位立即提

更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而

降低发病率

延长潜伏期更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者

被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者被动免疫制剂适用人群

注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。

注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射狂免应用之一--技术要点①应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）狂免应用之一--狂犬病暴露预防处置课件狂犬病暴露预防处置课件进针深度应超过伤口的深度

避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织浸润注射时应避免将被动免疫制剂直接注入血管内要抽回血所有伤口均需覆盖

狂免应用之一--技术要点②进针深度应超过伤口的深度狂免应用之一--技术要点②当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。推荐注射的深部肌肉：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。

狂免应用之一--技术要点③当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到肩胛上肌肩胛岗斜方肌肩胛上肌肩胛岗斜方肌1、背部肌群注射1、背部肌群注射大腿前外侧大腿前外侧2、大腿前外肌群注射2、大腿前外肌群注射深部肌肉注射时，可以留少量(约0.5ml左右）的狂免在针筒内，去除针头后，滴于伤口内。如伤口较大，可将针乳头小心探入伤口内，稍加压注入伤口之中狂免应用之一--技术要点④深部肌肉注射时，可以留少量(约0.5ml左右）的狂免在针不可以在接种疫苗前24小时以上注射狂免尽可能将狂免浸润注射到伤口四周不得直接将针刺入伤口内，以免将病毒带入深部组织。狂免应用之二--注意事项①不可以在接种疫苗前24小时以上注射狂免狂免应用之二--不要将狂免和疫苗注射在同一部位，必须远离疫苗注射部位，以防止抗原抗体的中和反应，从而减少相互间效价的影响。禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用。狂免应用之二--注意事项②不要将狂免和疫苗注射在同一部位，必须远离疫苗注射部位，被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时，可以在首次接种疫苗时注射双倍计量（两个部位）狂免应用之二--注意事项③被动免疫制剂不足怎么办?狂免应用之二--注意事项③第二部分之三暴露后免疫之全程接种程序“5针法”“2-1-1”第二部分之三暴露后免疫之全程接种程序“5针法”“2-1-1就诊由5次减至3次，医生工作量减少40%；注射由5针减至4针，护士工作量减少20%。多数狂犬病死亡病例由依从性低引起；减少两次就诊可提高依从性20%左右。首次接种后第7天抗体阳转率近70%；对短潜伏期高危患者保护效果更好。“2-1-1”的优势就诊由5次减至3次，医生工作量减少40%；多数狂犬病死亡病例

两种均可选择，而不是2-1-1替代5针免疫程序。两种均可选择，而不是2-1-1替代5针免疫程再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：

一、伤口处理：

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。二、被动免疫制剂：

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：三、疫苗接种：方法1、1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：三、疫苗接种：方法2、

采用我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》和现行《药典》中的建议。再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）

对于再次暴露后的加强，建议按照2009版规范操作。对于再次暴露后的加强，建议按照2009版规范操作。

WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但也同时明确指出：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。关于10日观察法WHO及美国CDC均推荐10日观•发生接触的地区或该动物的来源地区存在狂犬病；

本地区3年内没有狂犬病发作的案例，可以先观察；本地区有，可以结合其他条件确定是否立即打或边观察待确定是否健康犬决定打与不打。

•能否取得该动物进行实验室检查或观察；

•动物的种类；

猫狗两种符合10天观察期理论，可以先观察或打针同时观察10天，如果是其他动物，请不要用10天观察期立即打。

WHO狂犬病处理通则•发生接触的地区或该动物的来源地区存在狂犬病；WHO狂犬病

暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。关于10日观察法应用的建议暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换。为方便追源不建议混用必须按照国家药监局批准的免疫程序

注意事项注意事项1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘1、疫苗注射于上臂三角肌下缘1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘1、疫苗注射于上臂三伤口2、健侧注射疫苗疫苗伤口2、健侧注射疫苗疫苗

疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润注射。疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。用于应对II级和III级暴露后预防:肌内接种须在上臂三角肌处注射1ml或0.5ml疫苗（用量视疫苗种类而定)，对不满2岁的儿童，在大腿前外侧处注射（i）5针接种程序要求在0、3、7、14和28天各接种1剂次（ii）4针接种程序要求第0天接种2剂次（在双侧上臂三角肌处或大腿前外侧各接种1剂次），随后第7天和第21天各接种1剂次。

WHO关于狂犬病疫苗使用的立场用于应对II级和III级暴露后预防:WHO关于狂犬病疫伤口疫苗疫苗伤口狂免侵润狂免侵润狂免肌注伤口疫苗疫苗伤口狂免侵润狂免侵润狂免肌注4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）

建议采用5针程序，尽可能减少疫苗与狂免之间的相互影响。4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫

----儿童

儿童由于发育的不完善，特别是体温的调节，容易在接种后发热，“2-1-1”程序因首针剂量加倍，更易产生高热。

建议：采用5针程序。

特殊人群的免疫①----儿童儿童由于发育的不完善，

5针程序并不代表注射后不会发热。5针程序并不代表注射后不会发热。

2016版指南第四章第五部分第5节（P36）：

研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。

----孕妇特殊人群的免疫②2016版指南第四章第五部分第5节（P36）

一定请留下患者本人(或家属)签字的证据备查。一定请留下患者本人(或家属)签字的证据备查。

流动人口的迁移性，决定了他们无法在同一地点完成接种程序，尽管5针程序和“2-1-1”程序的疫苗本质上没有区别，但在法理上并不是所有的5针苗都能按2-1-1程序执行的。

建议按5针程序处方，以保证在所有的地方都能完成接种而没有法理上的差错。

----流动人口特殊人群的免疫③流动人口的迁移性，决定了他们无法在同一地点完成

----头面部咬伤者；

----各种原因未注射被动免疫制剂者;----暴露后就诊较迟者；

----免疫反应产生较慢的患者;

由于”2-1-1”程序早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好。

建议采用”2-1-1”程序特殊人群的免疫④----头面部咬伤者；由于”2-1-1”程序早第四部分：特殊情况的处理第四部分：特殊情况的处理第四部分：特殊情况的处理第四部分：特殊情况的处理

伤后延误处理时间如何处置

任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？

注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

延误情况下，疫苗的接种日程？按照原注射程序顺延。特殊情况下的免疫①伤后延误处理时间如何处置特殊情况下的免疫①特殊情况下的免疫②免疫水平低下者，如何处理？严格按要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。特殊情况下的免疫②免疫水平低下者，如何处理？特殊情况下的免疫③没有条件注射狂免的情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。特殊情况下的免疫③没有条件注射狂免的情况下如何处置？Q&A问答环节

敏而好学，不耻下问。

学问学问，边学边问。

He

is

quick

and

eager

to

learn.

Learning

is

learning

and

asking.Q&A问答环节

敏而好学，不耻下问。

学问学问，边学边问。

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狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。暴露的定义第一部分之一狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能

新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触暴露的定义第一部分之一真正的暴露必须符合两个条件：暴露的定义第一部分之一几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。高危险：犬和猫、野生哺乳动物，

蝙蝠（属于III级暴露）低危险：家畜：牛、羊、马、猪无危险：哺乳动物以外的动物特例：人(被确诊为狂犬病病人和唾液腺被咬伤的人咬伤）病毒的来源第一部分之二几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病。病毒的来源通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒通过神经进入分泌腺体：进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心暴露（伤口）的分级第一部分之三暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。暴露（伤口）的分级第一部分之三暴露类型2016版指南2009

接触或者喂养动物或者完好的皮肤被舔暴露分级：I级第一部分之四有接触未受伤（皮肤没有破损）暴露分级：I级第一部分之四有接触未受伤（皮肤没

裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤暴露分级：Ⅱ级第一部分之五受伤了但没有出血暴露分级：Ⅱ级第一部分之五受伤了但没有出血

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染暴露分级：Ⅲ级第一部分之六出血的损伤或者粘膜接触暴露分级：Ⅲ级第一部分之六出血的损伤或者粘膜接触2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)下降了84.7%，可见在过去10年，狂犬病控制工作取得的巨大成就2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置第二部分：暴露后的处置尽可能清除致病因素(清除伤口内的狂犬病毒）尽快提高机体的免疫能力（特异性免疫力）人们不想得狂犬病该怎么办？尽早彻底地处理伤口在伤口周围使用狂免按期全程接种疫苗

123尽可能清除致病因素(清除伤口内的狂犬病毒）尽快提高机体的免疫尽早彻底地处理伤口

大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂第二部分之一尽早彻底地处理伤口大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠狂犬病暴露预防处置课件首先检查受伤情况并且记录特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证依据。用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，不少于两遍。麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦

注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤伤口处理的的步骤①首先检查受伤情况并且记录伤口处理的的步骤①用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底一定压力的流动清水（自来水）冲伤口

用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水④、⑤两步交替至少二次，时间15分钟。伤口处理的的步骤②用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，消毒伤口

酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。

彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理用无菌敷料保护伤口

伤口处理的的步骤③消毒伤口伤口处理的的步骤③

2016版指南第六章第二部分第二节（P49）：

彻底冲洗后用稀碘伏（0.025~0.005%）或其他消毒剂涂擦或消毒伤口内部。2016版指南第六章第二部分第二节（P49）：

正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率伤口的进一步处理2016版指南第二章第二部分第1节（P11）：

对于狂犬病暴露者，除狂犬病的风险外，还可能导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染。2016版指南第六章第二部分第2节（P50）：

没有统一的外科处置规范。外科清创术、组织修复、伤口关闭及抗生素使用。最好由专科医生或在专科医生的协助下完成。

伤口的进一步处理2016版指南第二章第二部分第被动免疫制剂

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

人狂犬病免疫球蛋白（优先选用）马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）马源抗狂犬病血清（需先做过敏试验）人源化单克隆抗体（McABCR57）在伤口侵润注射狂免第二部分之二被动免疫制剂在伤口侵润注射狂免第二部分之二中和抗体

人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是中和抗体人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是狂犬病暴露预防处置课件在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在暴露部位立即提供所需的中和抗体，阻断病毒在伤口中的扩散在疫苗诱导机体产生有效抗体之前，在暴露部位立即提

更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而

降低发病率

延长潜伏期更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者

被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者被动免疫制剂适用人群

注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。

注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射狂免应用之一--技术要点①应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）狂免应用之一--狂犬病暴露预防处置课件狂犬病暴露预防处置课件进针深度应超过伤口的深度

避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织浸润注射时应避免将被动免疫制剂直接注入血管内要抽回血所有伤口均需覆盖

狂免应用之一--技术要点②进针深度应超过伤口的深度狂免应用之一--技术要点②当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。推荐注射的深部肌肉：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。

狂免应用之一--技术要点③当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到肩胛上肌肩胛岗斜方肌肩胛上肌肩胛岗斜方肌1、背部肌群注射1、背部肌群注射大腿前外侧大腿前外侧2、大腿前外肌群注射2、大腿前外肌群注射深部肌肉注射时，可以留少量(约0.5ml左右）的狂免在针筒内，去除针头后，滴于伤口内。如伤口较大，可将针乳头小心探入伤口内，稍加压注入伤口之中狂免应用之一--技术要点④深部肌肉注射时，可以留少量(约0.5ml左右）的狂免在针不可以在接种疫苗前24小时以上注射狂免尽可能将狂免浸润注射到伤口四周不得直接将针刺入伤口内，以免将病毒带入深部组织。狂免应用之二--注意事项①不可以在接种疫苗前24小时以上注射狂免狂免应用之二--不要将狂免和疫苗注射在同一部位，必须远离疫苗注射部位，以防止抗原抗体的中和反应，从而减少相互间效价的影响。禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用。狂免应用之二--注意事项②不要将狂免和疫苗注射在同一部位，必须远离疫苗注射部位，被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时，可以在首次接种疫苗时注射双倍计量（两个部位）狂免应用之二--注意事项③被动免疫制剂不足怎么办?狂免应用之二--注意事项③第二部分之三暴露后免疫之全程接种程序“5针法”“2-1-1”第二部分之三暴露后免疫之全程接种程序“5针法”“2-1-1就诊由5次减至3次，医生工作量减少40%；注射由5针减至4针，护士工作量减少20%。多数狂犬病死亡病例由依从性低引起；减少两次就诊可提高依从性20%左右。首次接种后第7天抗体阳转率近70%；对短潜伏期高危患者保护效果更好。“2-1-1”的优势就诊由5次减至3次，医生工作量减少40%；多数狂犬病死亡病例

两种均可选择，而不是2-1-1替代5针免疫程序。两种均可选择，而不是2-1-1替代5针免疫程再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：

一、伤口处理：

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。二、被动免疫制剂：

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：三、疫苗接种：方法1、1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）：三、疫苗接种：方法2、

采用我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》和现行《药典》中的建议。再次暴露后之加强2016版指南第六章第二部分第3节（P55）

对于再次暴露后的加强，建议按照2009版规范操作。对于再次暴露后的加强，建议按照2009版规范操作。

WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但也同时明确指出：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。关于10日观察法WHO及美国CDC均推荐10日观•发生接触的地区或该动物的来源地区存在狂犬病；

本地区3年内没有狂犬病发作的案例，可以先观察；本地区有，可以结合其他条件确定是否立即打或边观察待确定是否健康犬决定打与不打。

•能否取得该动物进行实验室检查或观察；

•动物的种类；

猫狗两种符合10天观察期理论，可以先观察或打针同时观察10天，如果是其他动物，请不要用10天观察期立即打。

WHO狂犬病处理通则•发生接触的地区或该动物的来源地区存在狂犬病；WHO狂犬病

暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。关于10日观察法应用的建议暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换。为方便追源不建议混用必须按照国家药监局批准的免疫程序

注意事项注意事项1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘1、疫苗注射于上臂三角肌下缘1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘1、疫苗注射于上臂三伤口2、健侧注射疫苗疫苗伤口2、健侧注射疫苗疫苗

疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润注射。疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。用于应对II级和III级暴露后预防:肌内接种须在上臂三角肌处注射1ml或0.5ml疫苗（用量视疫苗种类而定)，对不满2岁的儿童，在大腿前外侧处注射（i）5针接种程序要求在0、3、7、14和28天各接种1剂次（ii）4针接种程序要求第0天接种2剂次（在双侧上臂三角肌处或大腿前外侧各接种1剂次），随后第7天和第21天各接种1剂次。

WHO关于狂犬病疫苗使用的立场用于应对II级和III级暴露后预防:WHO关于狂犬病疫伤口疫苗疫苗伤口狂免侵润狂免侵润狂免肌注伤口疫苗疫苗伤口狂免侵润狂免侵润狂免肌注4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）

建议采用5针程序，尽可能减少疫苗与狂免之间的相互影响。4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫

----儿童

儿童由于发育的不完善，特别是体温的