肝性脑病专题知识培训课件

肝性脑病专题知识肝性脑病专题知识1肝性脑病

(hepaticencephalopathy，HE)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征。主要临床表现：不同程度的意识障碍和行为失常，严重者可出现昏迷。肝性脑病专题知识2肝性脑病

(hepaticencephalopathy，H亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）是指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病专题知识3亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlate一、病因1、（各种类型）肝硬化；2、重症病毒性肝炎；3、重症中毒性肝炎和药物性肝病；4、原发性肝癌；5、妊娠期急性脂肪肝；6、严重胆道感染；7、门体分流术后以及任何其他弥漫性肝病的终末期。肝性脑病专题知识4一、病因1、（各种类型）肝硬化；肝性脑病专题知识4二、诱发因素1、上消化道出血食道胃底静脉曲张破裂门脉供血↓AGML肝动脉血流量↓→肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死消化性溃疡出血→循环血容量↓→肾滤过↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃肠积血

血氨↑肝性脑病专题知识5二、诱发因素1、上消化道出血肝性脑病专题知识52、摄取含氮物质过多高蛋白饮食超过肝脏代谢能力含氮药物侧支循环血氨↑肝性脑病专题知识62、摄取含氮物质过多高蛋白饮食超过肝脏3、水、电解质平衡失调血容量↓肾小球滤过率↓血BUN↑弥散至肠道↑呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物质的处理↓大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓血氨↑肝性脑病专题知识73、水、电解质平衡失调肝性脑病专题知识74、感染机体免疫功能下降侧支循环的建立组织分解代谢↑→产氨↑感染脱水和/或休克，肾脏排氨↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其他毒性物质的耐受性下降。肝性脑病专题知识84、感染机体免疫功能下降肝性脑病专题知识85、其他酗酒—损伤肝脏手术—组织破坏→产氨↑麻醉—CNS抑制安眠药—CNS抑制便秘—肠道氨吸收↑低血糖—葡萄糖是人脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。肝性脑病专题知识95、其他酗酒—损伤肝脏肝性脑病专题知识9三、发病机理产生肝性脑病的病理生理基础—是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。来自肠道的许多毒性代谢产物，末被肝解毒和清除，或经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病专题知识10三、发病机理产生肝性脑病的病理生理基础—是肝细胞功能衰竭和门1、氨中毒学说

氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病、特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝性脑病专题知识111、氨中毒学说氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病、特别是门体1）氨的形成和代谢正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4-)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障。NH4-呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4-的互相转化受pH梯度改变的影响。当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血;pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液pH的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。肝性脑病专题知识121）氨的形成和代谢正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素鸟氨酸循环鸟氨酸OCT2ATP尿素氨基甲酰磷酸NH3+CO2CPS精氨酸酶精氨酸鸟氨酸循环瓜氨酸ATPNH3

精氨酸代琥铂酸OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肝性脑病专题知识13鸟氨酸循环2）机体清除血氨的主要途径A、尿素合成—绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素;B、脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP)供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(a-酮戊二酸十NH3ATP谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP谷氨酰胺)；C、肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH4-的形式排除大量的氨;D、血氨过高时可从肺部呼出少量。肝性脑病专题知识142）机体清除血氨的主要途径A、尿素合成—绝大部分来自肠道的氨3）氨对中枢神经系统的毒性作用-般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢A、能量产生减少（干扰脑中三羧酸循环）：血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成氨与a-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺。B、能量消耗增加：氨+a-酮戊二酸ATP谷氨酸+氨ATP谷氨酰胺过程中消耗大量的ATP。C、谷胺酰胺↑：谷胺酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其↑可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。D、谷氨酸↓：谷氨酸是大脑的重要的兴奋性神经递质，缺少则使大脑抑制↑。E、氨还可直接干扰神经传导而影响人脑的功能。肝性脑病专题知识153）氨对中枢神经系统的毒性作用-般认为氨对大脑的毒性作用是干2、假神经介质学说食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟（羧）酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成鱆胺（β羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。肝性脑病专题知识162、假神经介质学说食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等基底神经节通路中的多巴胺被假神经介质取代后，乙酰胆碱能神经占优势，出现扑击样震颤（flappingtremor,asterixis)。外周交感神经末梢的去甲肾上腺素被假神经介质取代后，侧枝循环开放，微循环淤血，有效循环血容量下降→低血压、尿量减少等。肝性脑病专题知识17基底神经节通路中的多巴胺被假神经介质取代后，乙酰胆碱能神经占3、GABA学说GABA是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在肝功能衰竭和/或门体分流时，可绕过肝脏进入体循环，透过异常的血脑屏障，和高敏感度的突触后GABA受体结合，产生大脑抑制。肝性脑病专题知识183、GABA学说GABA是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细突触后GABAA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一种为苯二氮卓受体，另一种为印防己毒素受体，在神经膜上形成GABA超分子复合物，称为GABA/BZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子内流，使突触后神经元产生抑制。苯二氮卓或巴比妥可增加GABA介导的氯离子内流，增加GABA介导的神经抑制。肝性脑病专题知识19突触后GABAA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一种为苯二氮4、氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解↓血浓度↑。支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)主要在骨骼肌而不在肝代谢分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度↓。支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5降至1或更低。两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸↑。1）可使假神经递质↑；2）脑内色氨酸↑，色氨酸可衍生为5-羟色胺（中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用）。

肝性脑病专题知识204、氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色5、硫醇(mercaptan)增多含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸等）在肠道经脱氨基及脱羧基而生成甲硫醇（HS-CH3)、乙硫醇（HS-CH2CH3）及二甲基硫化物（CH3-S-CH3）。肝实质损害不能代谢这些硫醇时，血中硫醇浓度↑，影响大脑功能，诱发肝性脑病。硫醇与氨及短链脂肪酸（主要是丁酸、戊酸、已酸、辛酸）之间有协同作用。肝臭（类似大蒜、尿或烂苹果样气味）可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。肝性脑病专题知识215、硫醇(mercaptan)增多含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸6、短链脂肪酸增多短链脂肪酸(指8个碳原子以下的氨基酸，主要是丁酸、戊酸、已酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显↑。短链脂肪酸对神经元和突触膜有直接毒性作用，抑制动物的中脑网状激动系统，且有协同和加强氨与硫醇毒性的作用。肝性脑病专题知识226、短链脂肪酸增多短链脂肪酸(指8个碳原子以下的氨基酸，主要四、临床表现1、肝病的特征2、脑病的表现，即精神错乱和运动异常。精神错乱：神志恍惚，沉默寡言，情绪低落，讲话缓慢，口齿不清，书写错误，定向力、理解力减退，不能完成简单运算及智力动作，睡眠倒错（日间睡，夜间失眠），以后木僵、嗜睡，终至昏迷（抑制和兴奋也可交替出现，最后昏迷）。运动异常：以扑翼样震颤最具特征，严重时四肢、肘、肩、口角和舌均可抖动。病人常取物不准，握物不牢，步态蹒跚等。虽着病情演变出现腱反射亢进、肌张力增强或锥体束征阳性。进入昏迷时则腱反射迟钝或消失。肝性脑病专题知识23四、临床表现1、肝病的特征肝性脑病专题知识23肝性脑病分期一期(前驱期)：

轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤,

脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。肝性脑病专题知识24肝性脑病分期一期(前驱期)：肝性脑病专题知识24扑翼(击)样震颤嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。肝性脑病专题知识25扑翼(击)样震颤嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。有明显神经体征如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常（出现异常的慢波、θ波）。肝性脑病专题知识26二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。肝性脑病三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形（出现明显异常的θ波和三相慢波）。肝性脑病专题知识27三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作。扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常（出现δ波或平坦化）。肝性脑病专题知识28四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。肝性脑病专题知识28亚临床肝性脑病临床上无肝性脑病症状、体征，精神和神经功能常规检查正常，按4级分类法不属于肝性脑病范围而用严格心理学测试或大脑诱发电位检查时表现异常者称为亚临床肝性脑病（subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)。肝性脑病专题知识29亚临床肝性脑病临床上无肝性脑病症状、体征，精神和神经功能常规五、实验室和其他检查1、血氨

正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨↑。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。肝性脑病专题知识30五、实验室和其他检查1、血氨肝性脑病专题知识302、脑电图检查典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。肝性脑病专题知识312、脑电图检查典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～73、诱发电位1）视觉诱发电位（visualevokedpotentialVEP）2）脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)3）体表感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SSEP)SSEP诊断亚临床肝性脑病价值较大VEP、BAEP检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏性，不如简单的心理智能测验肝性脑病专题知识323、诱发电位1）视觉诱发电位（visualevokedp4、心理智能测验数字连接试验number(digit)connectiontest）数字标字试验digitsymboltest搭积木试验blockdesigntest目前认为心理智能测验对干诊断早期肝性脑病包括临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。肝性脑病专题知识334、心理智能测验数字连接试验number(digit)TheReitannumberconnectiontest.

将1～25系列的25个数字，随机排列于白纸上，每一个数码写于纸上圆圈内，让患者按自然数的顺序连接，观察其能否顺利连接以及连接错误发生的频率，并用秒表记下连接至终止数码的时间，包括医者校正的时间。正常为10～66秒，＞66秒为异常。肝性脑病专题知识34TheReitannumberconnectiont47653131415191816172191081123252412222120肝性脑病专题知识35476531314151918161721910811232六、诊断和鉴别诊断主要诊断依据:临床表现为精神紊乱、昏睡或昏迷再加上下述任何三项者1）严重肝病和/或广泛门体间侧支循环；2）扑翼(击)样震颤3）血氨增高4）典型脑电图改变。肝性脑病专题知识36六、诊断和鉴别诊断主要诊断依据:肝性脑病专题知识36鉴别诊断1、肝性脑病患者最初常表现为精神症状，极易误诊为精神病。2、已陷入昏迷的肝性脑病患者，应注意与脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、镇静剂过量及中毒、脑膜炎以及脑炎等进行鉴别。肝性脑病专题知识37鉴别诊断1、肝性脑病患者最初常表现为精神症状，极易误诊为精神七、治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性脑病专题知识38七、治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性脑病专1、消除诱发因素1）避免使用损害肝脏药物和对中枢神经系统有明显抑制的药物镇静、安眠和抗精神失常药物：氯丙嗪、利眠宁、水合氯醛、巴比妥类、甚至苯二氮卓类等（损害肝脏、抑制CNS）抗菌药物：四环素、红霉素、竹桃霉素、新生霉素、呋喃坦丁、酮康唑、二性霉素B等解热镇痛剂：扑热息痛、阿斯匹林、保泰松、消炎痛等。降血糖药、抗甲状腺药、降血脂药等中药：黄药子、苍耳子、潼蒺藜、千里光等。肝性脑病专题知识391、消除诱发因素1）避免使用损害肝脏药物和对中枢神经系统有明肝性脑病专题知识培训课件403）限制蛋白质摄入和避免使用含氮药物一旦出现昏迷前期症状，应停止口服蛋白质。禁止使用含氮的药物。肝性脑病专题知识413）限制蛋白质摄入和避免使用含氮药物一旦出现昏迷前期症状，应4）、纠正水、电酸碱平衡紊乱避免快速和大量排钾利尿和放腹水。腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量+500m1)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。肝性脑病专题知识424）、纠正水、电酸碱平衡紊乱避免快速和大量排钾利尿和放腹水。5）防治感染肝硬化腹水病人易并发肠道感染、原发性腹膜炎、G+阴性杆菌败血症等，均可诱发或加重肝性脑病。肝性脑病专题知识435）防治感染肝硬化腹水病人易并发肠道感染、原发性腹膜炎、G+6）其他避免酗酒便秘→通便药尽量避免手术肝性脑病专题知识446）其他避免酗酒肝性脑病专题知识442、减少肠内毒物的生成和吸收1）饮食：开始数日内禁食蛋白质。每日供给足够热量（≥2000千卡/日）和足量维生素，以碳水化合物为主，昏迷不能进食者可静脉点滴或鼻饲。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60/d。禁食含氮的药物。肝性脑病专题知识452、减少肠内毒物的生成和吸收1）饮食：开始数日内禁食蛋白质2)灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33%硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者可用66.7%乳果糖500m1灌肠。肝性脑病专题知识462)灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质。肝性脑病专题3)抑制肠道细菌生长口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2，4次/日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。

肝性脑病专题知识473)抑制肠道细菌生长口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、去乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactito1，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。乳果糖的剂量为30～60ml/d，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳梨醇：是和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为30～45ml/d，分3次口服。肝性脑病专题知识48乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱

肝性脑病专题知识493、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱

肝性脑病专题1）降血氨药物

A、谷氨酸钾(每支6.3g/20m1，含钾34mmol)谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmo1)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，1～2次/日，谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。B、精氨酸10～20g加入葡萄糖液中静滴1次/日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。C、乙酰谷氨酰胺600～900mg/日稀释后静脉点滴。本药具有神经传递体和载体的作用，易通过血脑屏障，适用于有水肿及水钠潴留者。D、门冬氨酸钾镁10～20ml/日，稀释后静脉点滴。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。肝性脑病专题知识501）降血氨药物A、谷氨酸钾(每支6.3g/20m1，含钾2)支链氨基酸六合氨基酸250ml，每日1～2次静脉点滴。肝性脑病专题知识512)支链氨基酸六合氨基酸250ml，每日1～2次静脉点滴。肝3)人工肝用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。肝性脑病专题知识523)人工肝用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透4、GABA/BZ复合受体括抗药氟马西尼（flumazenil）l～2mg静脉注射，可迅速改善肝性脑病的症状，如昏睡、昏迷等，但时间很短，通常少于4小时。GABA受体的拮抗剂荷包牡丹碱(bicuculline)因副作用大，不能用于临床。肝性脑病专题知识534、GABA/BZ复合受体括抗药氟马西尼（flumazeni5、肝移植正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。肝性脑病专题知识545、肝移植正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固思考题1、肝性脑病的发病机制；2、肝性脑病的常见诱发因素；3、肝性脑病的诊断标准；4、肝性脑病的治疗原则。肝性脑病专题知识55思考题1、肝性脑病的发病机制；肝性脑病专题知识55肝性脑病专题知识肝性脑病专题知识56肝性脑病

(hepaticencephalopathy，HE)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征。主要临床表现：不同程度的意识障碍和行为失常，严重者可出现昏迷。肝性脑病专题知识57肝性脑病

(hepaticencephalopathy，H亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）是指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病专题知识58亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlate一、病因1、（各种类型）肝硬化；2、重症病毒性肝炎；3、重症中毒性肝炎和药物性肝病；4、原发性肝癌；5、妊娠期急性脂肪肝；6、严重胆道感染；7、门体分流术后以及任何其他弥漫性肝病的终末期。肝性脑病专题知识59一、病因1、（各种类型）肝硬化；肝性脑病专题知识4二、诱发因素1、上消化道出血食道胃底静脉曲张破裂门脉供血↓AGML肝动脉血流量↓→肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死消化性溃疡出血→循环血容量↓→肾滤过↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃肠积血

血氨↑肝性脑病专题知识60二、诱发因素1、上消化道出血肝性脑病专题知识52、摄取含氮物质过多高蛋白饮食超过肝脏代谢能力含氮药物侧支循环血氨↑肝性脑病专题知识612、摄取含氮物质过多高蛋白饮食超过肝脏3、水、电解质平衡失调血容量↓肾小球滤过率↓血BUN↑弥散至肠道↑呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物质的处理↓大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓血氨↑肝性脑病专题知识623、水、电解质平衡失调肝性脑病专题知识74、感染机体免疫功能下降侧支循环的建立组织分解代谢↑→产氨↑感染脱水和/或休克，肾脏排氨↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其他毒性物质的耐受性下降。肝性脑病专题知识634、感染机体免疫功能下降肝性脑病专题知识85、其他酗酒—损伤肝脏手术—组织破坏→产氨↑麻醉—CNS抑制安眠药—CNS抑制便秘—肠道氨吸收↑低血糖—葡萄糖是人脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。肝性脑病专题知识645、其他酗酒—损伤肝脏肝性脑病专题知识9三、发病机理产生肝性脑病的病理生理基础—是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。来自肠道的许多毒性代谢产物，末被肝解毒和清除，或经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病专题知识65三、发病机理产生肝性脑病的病理生理基础—是肝细胞功能衰竭和门1、氨中毒学说

氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病、特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝性脑病专题知识661、氨中毒学说氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病、特别是门体1）氨的形成和代谢正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4-)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障。NH4-呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4-的互相转化受pH梯度改变的影响。当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血;pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦受肾小管液pH的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。肝性脑病专题知识671）氨的形成和代谢正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素鸟氨酸循环鸟氨酸OCT2ATP尿素氨基甲酰磷酸NH3+CO2CPS精氨酸酶精氨酸鸟氨酸循环瓜氨酸ATPNH3

精氨酸代琥铂酸OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肝性脑病专题知识68鸟氨酸循环2）机体清除血氨的主要途径A、尿素合成—绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素;B、脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP)供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(a-酮戊二酸十NH3ATP谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP谷氨酰胺)；C、肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH4-的形式排除大量的氨;D、血氨过高时可从肺部呼出少量。肝性脑病专题知识692）机体清除血氨的主要途径A、尿素合成—绝大部分来自肠道的氨3）氨对中枢神经系统的毒性作用-般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢A、能量产生减少（干扰脑中三羧酸循环）：血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成氨与a-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺。B、能量消耗增加：氨+a-酮戊二酸ATP谷氨酸+氨ATP谷氨酰胺过程中消耗大量的ATP。C、谷胺酰胺↑：谷胺酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其↑可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。D、谷氨酸↓：谷氨酸是大脑的重要的兴奋性神经递质，缺少则使大脑抑制↑。E、氨还可直接干扰神经传导而影响人脑的功能。肝性脑病专题知识703）氨对中枢神经系统的毒性作用-般认为氨对大脑的毒性作用是干2、假神经介质学说食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟（羧）酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成鱆胺（β羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。肝性脑病专题知识712、假神经介质学说食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等基底神经节通路中的多巴胺被假神经介质取代后，乙酰胆碱能神经占优势，出现扑击样震颤（flappingtremor,asterixis)。外周交感神经末梢的去甲肾上腺素被假神经介质取代后，侧枝循环开放，微循环淤血，有效循环血容量下降→低血压、尿量减少等。肝性脑病专题知识72基底神经节通路中的多巴胺被假神经介质取代后，乙酰胆碱能神经占3、GABA学说GABA是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在肝功能衰竭和/或门体分流时，可绕过肝脏进入体循环，透过异常的血脑屏障，和高敏感度的突触后GABA受体结合，产生大脑抑制。肝性脑病专题知识733、GABA学说GABA是大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细突触后GABAA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一种为苯二氮卓受体，另一种为印防己毒素受体，在神经膜上形成GABA超分子复合物，称为GABA/BZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子内流，使突触后神经元产生抑制。苯二氮卓或巴比妥可增加GABA介导的氯离子内流，增加GABA介导的神经抑制。肝性脑病专题知识74突触后GABAA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一种为苯二氮4、氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解↓血浓度↑。支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)主要在骨骼肌而不在肝代谢分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度↓。支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5降至1或更低。两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸↑。1）可使假神经递质↑；2）脑内色氨酸↑，色氨酸可衍生为5-羟色胺（中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用）。

肝性脑病专题知识754、氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色5、硫醇(mercaptan)增多含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸等）在肠道经脱氨基及脱羧基而生成甲硫醇（HS-CH3)、乙硫醇（HS-CH2CH3）及二甲基硫化物（CH3-S-CH3）。肝实质损害不能代谢这些硫醇时，血中硫醇浓度↑，影响大脑功能，诱发肝性脑病。硫醇与氨及短链脂肪酸（主要是丁酸、戊酸、已酸、辛酸）之间有协同作用。肝臭（类似大蒜、尿或烂苹果样气味）可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。肝性脑病专题知识765、硫醇(mercaptan)增多含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸6、短链脂肪酸增多短链脂肪酸(指8个碳原子以下的氨基酸，主要是丁酸、戊酸、已酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显↑。短链脂肪酸对神经元和突触膜有直接毒性作用，抑制动物的中脑网状激动系统，且有协同和加强氨与硫醇毒性的作用。肝性脑病专题知识776、短链脂肪酸增多短链脂肪酸(指8个碳原子以下的氨基酸，主要四、临床表现1、肝病的特征2、脑病的表现，即精神错乱和运动异常。精神错乱：神志恍惚，沉默寡言，情绪低落，讲话缓慢，口齿不清，书写错误，定向力、理解力减退，不能完成简单运算及智力动作，睡眠倒错（日间睡，夜间失眠），以后木僵、嗜睡，终至昏迷（抑制和兴奋也可交替出现，最后昏迷）。运动异常：以扑翼样震颤最具特征，严重时四肢、肘、肩、口角和舌均可抖动。病人常取物不准，握物不牢，步态蹒跚等。虽着病情演变出现腱反射亢进、肌张力增强或锥体束征阳性。进入昏迷时则腱反射迟钝或消失。肝性脑病专题知识78四、临床表现1、肝病的特征肝性脑病专题知识23肝性脑病分期一期(前驱期)：

轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤,

脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。肝性脑病专题知识79肝性脑病分期一期(前驱期)：肝性脑病专题知识24扑翼(击)样震颤嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。肝性脑病专题知识80扑翼(击)样震颤嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。有明显神经体征如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常（出现异常的慢波、θ波）。肝性脑病专题知识81二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。肝性脑病三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形（出现明显异常的θ波和三相慢波）。肝性脑病专题知识82三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作。扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常（出现δ波或平坦化）。肝性脑病专题知识83四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。肝性脑病专题知识28亚临床肝性脑病临床上无肝性脑病症状、体征，精神和神经功能常规检查正常，按4级分类法不属于肝性脑病范围而用严格心理学测试或大脑诱发电位检查时表现异常者称为亚临床肝性脑病（subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)。肝性脑病专题知识84亚临床肝性脑病临床上无肝性脑病症状、体征，精神和神经功能常规五、实验室和其他检查1、血氨

正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨↑。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。肝性脑病专题知识85五、实验室和其他检查1、血氨肝性脑病专题知识302、脑电图检查典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。肝性脑病专题知识862、脑电图检查典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4～73、诱发电位1）视觉诱发电位（visualevokedpotentialVEP）2）脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)3）体表感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SSEP)SSEP诊断亚临床肝性脑病价值较大VEP、BAEP检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏性，不如简单的心理智能测验肝性脑病专题知识873、诱发电位1）视觉诱发电位（visualevokedp4、心理智能测验数字连接试验number(digit)connectiontest）数字标字试验digitsymboltest搭积木试验blockdesigntest目前认为心理智能测验对干诊断早期肝性脑病包括临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。肝性脑病专题知识884、心理智能测验数字连接试验number(digit)TheReitannumberconnectiontest.

将1～25系列的25个数字，随机排列于白纸上，每一个数码写于纸上圆圈内，让患者按自然数的顺序连接，观察其能否顺利连接以及连接错误发生的频率，并用秒表记下连接至终止数码的时间，包括医者校正的时间。正常为10～66秒，＞66秒为异常。肝性脑病专题知识89TheReitannumberconnectiont47653131415191816172191081123252412222120肝性脑病专题知识90476531314151918161721910811232六、诊断和鉴别诊断主要诊断依据:临床表现为精神紊乱、昏睡或昏迷再加上下述任何三项者1）严重肝病和/或广泛门体间侧支循环；2）扑翼(击)样震颤3）血氨增高4）典型脑电图改变。肝性脑病专题知识91六、诊断和鉴别诊断主要诊断依据:肝性脑病专题知识36鉴别诊断1、肝性脑病患者最初常表现为精神症状，极易误诊为精神病。2、已陷入昏迷的肝性脑病患者，应注意与脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、镇静剂过量及中毒、脑膜炎以及脑炎等进行鉴别。肝性脑病专题知识92鉴别诊断1、肝性脑病患者最初常表现为精神症状，极易误诊为精神七、治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性脑病专题知识93七、治疗肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。肝性脑病专1、消除诱发因素1）避免使用损害肝脏药物和对中枢神经系统有明显抑制的药物镇静、安眠和抗精神失常药物：氯丙嗪、利眠宁、水合氯醛、巴比妥类、甚至苯二氮卓类等（损害肝脏、抑制CNS）抗菌药物：四环素、红霉素、竹桃霉素、新生霉素、呋喃坦丁、酮康唑、二性霉素B等解热镇痛剂：扑热息痛、阿斯匹林、保泰松、消炎痛等。降血糖药、抗甲状腺药、降血脂药等中药：黄药子、苍耳子、潼蒺藜、千里光等。肝性脑病专题知识941、消除诱发因素1）避免使用损害肝脏药物和对中枢神经系统有明肝性脑病专题知识培训课件953）限制蛋白质摄入和避免使用含氮药物一旦出现昏迷前期症状，应