重症哮喘的机械通气治疗课件

急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师夏金根2010-4-30

.急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房.2病史简介患者，女，68岁主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天入院日期：2009年11月6日既往史：否认高血压、糖尿病等病史个人史：无2病史简介患者，女，68岁3现病史50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2℃，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）3现病史50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近304入院查体T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。辅助检查：血气分析（11月5日）pH7.406，PaCO235.8mmHg,PaO298.7mmHg血常规：WBC11.92*109/L，N%88.8%4入院查体T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，5诊断支气管哮喘哮喘持续状态支气管炎5诊断支气管哮喘6入院后常规治疗鼻导管吸氧4L/min充分补液：每日1000ml静点甲强龙：80mgqd扩张气道：氨茶碱0.25qd抗生素：马斯平2gbid局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗6入院后常规治疗鼻导管吸氧4L/min7经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁复查血气（11.6-5PM）：pH7.255，PaCO275.5mmHg,PaO283.5mmHg。给予无创通气：IPAP12cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时再次复查血气（11.6-9PM）：pH7.311，PaCO256.9mmHg,PaO247.1mmHg（鼻导管4L/min）7经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁811.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，HR130次/分，RR30次/分，BP190/90mmHg，SpO272%（4L/min），双肺大量哮鸣音。为进一步诊治收入RICU。811.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，9入RICU查体（11.7-1AM）HR154次/分，RR29次/分，BP171/107mmHg，SpO288%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)行有创机械通气治疗如何设置模式和参数？注意事项？9入RICU查体（11.7-1AM）HR154次/分，R101011支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道的高反应性可逆性气道受限反复发作的喘息可自行缓解或经治疗缓解11支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症12气道的病理改变正常气道哮喘患者气道12气道的病理改变正常气道哮喘患者气道13气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成13气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成14与机械通气相关的呼吸力学特征动态肺过度充气（DPH）气道阻力的增加大气道痉挛肺弹性回缩力的降低吸气肌持续的活动14与机械通气相关的呼吸力学特征动态肺过度充气（DPH）15动态肺过度充气15动态肺过度充气16与机械通气相关的呼吸力学特征病变不均一性呼气末吸气末16与机械通气相关的呼吸力学特征病变不均一性呼气末吸气末17机械通气技术插管指针模式的选择参数的设置和调节外源性PEEP的作用过度充气的监测17机械通气技术插管指针18气管插管时机主要根据临床判断给予常规治疗后病情进行性加重窘迫症状进行加重CO2进行性升高出现意识障碍插管上机宜早不宜迟18气管插管时机主要根据临床判断插管上机宜早不宜迟19重症哮喘患者的机械通气目的满足最基本的通气和氧合减轻动态肺过度充气控制性低通气允许性高碳酸血症19重症哮喘患者的机械通气目的满足最基本的通气和氧合20模式的选择容量控制通气优点保证通气加强雾化效果缺点加重过度充气压力控制通气优点减少过度充气的发生人机协调性好缺点不能保证潮气量稳定低通气过度充气20模式的选择容量控制通气压力控制通气21模式的选择压控和容控通气模式的选择重症患者早期可选用容量通气模式病情缓解后尽量选用压力通气模式早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气患者呼吸窘迫症状明显呼吸频率很快21模式的选择压控和容控通气模式的选择22容量控制模式22容量控制模式23参数的设置如何降低DPH？小潮气量低通气慢频率长呼气23参数的设置如何降低DPH？24潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH分钟通气量相同条件下低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大潮气量相同条件下呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小TuxenDV,etal.AmRevRespirDis,1987,136:872–87924潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH分钟通气量相同条件下25呼气时间与DPH呼气时间越长，吸气末肺容积越小当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响25呼气时间与DPH呼气时间越长，吸气末肺容积越小26因此，减轻肺过度充气可通过降低分钟通气量减少潮气量减慢呼吸频率延长呼气时间缩短吸气时间增加吸气流速26因此，减轻肺过度充气可通过降低分钟通气量27吸气流速波形的选择方波吸气时间短峰压高气体分布不均匀，加重局部过度充气低减波气体分布均一吸气时间长27吸气流速波形的选择方波28外源性PEEP早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat升高。食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低行控制通气时不应应用PEEPeTuxenDV.AmRevRespirDis，1989，140:5–928外源性PEEP早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者Tux29内源性PEEP的形成特点主要由于气道阻力的增加大气道的痉挛无气道的动态塌陷区别于COPD患者控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力29内源性PEEP的形成特点主要由于气道阻力的增加30外源性PEEP的设置当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（<8cmH2O）作用原理相当于COPD患者缓解吸气触发做功30外源性PEEP的设置当病情缓解后，可给予低水平PEEPe31哮喘患者初始参数的设置OddoM,etal.IntensiveCareMed,2006,32:501–510.

31哮喘患者初始参数的设置OddoM,etal.Int32病例的初始设置32病例的初始设置33呼吸力学指标测量内源性PEEP=15cmH2O33呼吸力学指标测量内源性PEEP34呼吸力学指标测量气道阻力(R)=43(cmH2O*s)/L肺顺应性(C)=16ml/cmH2O(×)=350/(24-15)=38.9ml/cmH2O

34呼吸力学指标测量气道阻力(R)35其他综合治疗方面力月西镇静加大补液量：每日3000ml增大甲强龙剂量：

120mgqd加强抗感染：舒普生3gq8h+可乐比妥0.3qd扩张气道：氨茶碱0.25qd局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗：抗凝综合治疗非常重要35其他综合治疗方面力月西镇静综合治疗非常重要3611.7-8AM自主呼吸恢复后3611.7-8AM自主呼吸恢复后373738呼吸力学指标变化38呼吸力学指标变化39血气指标变化39血气指标变化40氧合指数40氧合指数41哮喘患者机械通气相关的并发症通气血流比失调血流流向通气正常的肺组织气压伤循环抑制低血压心脏停搏--由于动态肺组织过度充气的结果41哮喘患者机械通气相关的并发症通气血流比失调--由于动态肺42肺过度充气的监测吸气末肺容积（VEI）<20ml/kg，说明通气较为安全需肌松剂，限制了临床应用内源性PEEP主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响要求<5cmH2O平台压（Pplat）主要监测气压伤的危险要求<30cmH2O42肺过度充气的监测吸气末肺容积（VEI）4311.10-3PM因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，血气恢复正常，故给予拔除气管插管给予鼻导管吸氧2.5L/min11.13转出RICU4311.10-3PM急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师夏金根2010-4-30

.急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房.45病史简介患者，女，68岁主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天入院日期：2009年11月6日既往史：否认高血压、糖尿病等病史个人史：无2病史简介患者，女，68岁46现病史50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2℃，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）3现病史50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近3047入院查体T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。辅助检查：血气分析（11月5日）pH7.406，PaCO235.8mmHg,PaO298.7mmHg血常规：WBC11.92*109/L，N%88.8%4入院查体T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，48诊断支气管哮喘哮喘持续状态支气管炎5诊断支气管哮喘49入院后常规治疗鼻导管吸氧4L/min充分补液：每日1000ml静点甲强龙：80mgqd扩张气道：氨茶碱0.25qd抗生素：马斯平2gbid局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗6入院后常规治疗鼻导管吸氧4L/min50经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁复查血气（11.6-5PM）：pH7.255，PaCO275.5mmHg,PaO283.5mmHg。给予无创通气：IPAP12cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时再次复查血气（11.6-9PM）：pH7.311，PaCO256.9mmHg,PaO247.1mmHg（鼻导管4L/min）7经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁5111.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，HR130次/分，RR30次/分，BP190/90mmHg，SpO272%（4L/min），双肺大量哮鸣音。为进一步诊治收入RICU。811.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，52入RICU查体（11.7-1AM）HR154次/分，RR29次/分，BP171/107mmHg，SpO288%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)行有创机械通气治疗如何设置模式和参数？注意事项？9入RICU查体（11.7-1AM）HR154次/分，R531054支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道的高反应性可逆性气道受限反复发作的喘息可自行缓解或经治疗缓解11支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症55气道的病理改变正常气道哮喘患者气道12气道的病理改变正常气道哮喘患者气道56气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成13气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成57与机械通气相关的呼吸力学特征动态肺过度充气（DPH）气道阻力的增加大气道痉挛肺弹性回缩力的降低吸气肌持续的活动14与机械通气相关的呼吸力学特征动态肺过度充气（DPH）58动态肺过度充气15动态肺过度充气59与机械通气相关的呼吸力学特征病变不均一性呼气末吸气末16与机械通气相关的呼吸力学特征病变不均一性呼气末吸气末60机械通气技术插管指针模式的选择参数的设置和调节外源性PEEP的作用过度充气的监测17机械通气技术插管指针61气管插管时机主要根据临床判断给予常规治疗后病情进行性加重窘迫症状进行加重CO2进行性升高出现意识障碍插管上机宜早不宜迟18气管插管时机主要根据临床判断插管上机宜早不宜迟62重症哮喘患者的机械通气目的满足最基本的通气和氧合减轻动态肺过度充气控制性低通气允许性高碳酸血症19重症哮喘患者的机械通气目的满足最基本的通气和氧合63模式的选择容量控制通气优点保证通气加强雾化效果缺点加重过度充气压力控制通气优点减少过度充气的发生人机协调性好缺点不能保证潮气量稳定低通气过度充气20模式的选择容量控制通气压力控制通气64模式的选择压控和容控通气模式的选择重症患者早期可选用容量通气模式病情缓解后尽量选用压力通气模式早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气患者呼吸窘迫症状明显呼吸频率很快21模式的选择压控和容控通气模式的选择65容量控制模式22容量控制模式66参数的设置如何降低DPH？小潮气量低通气慢频率长呼气23参数的设置如何降低DPH？67潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH分钟通气量相同条件下低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大潮气量相同条件下呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小TuxenDV,etal.AmRevRespirDis,1987,136:872–87924潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH分钟通气量相同条件下68呼气时间与DPH呼气时间越长，吸气末肺容积越小当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响25呼气时间与DPH呼气时间越长，吸气末肺容积越小69因此，减轻肺过度充气可通过降低分钟通气量减少潮气量减慢呼吸频率延长呼气时间缩短吸气时间增加吸气流速26因此，减轻肺过度充气可通过降低分钟通气量70吸气流速波形的选择方波吸气时间短峰压高气体分布不均匀，加重局部过度充气低减波气体分布均一吸气时间长27吸气流速波形的选择方波71外源性PEEP早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat升高。食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低行控制通气时不应应用PEEPeTuxenDV.AmRevRespirDis，1989，140:5–928外源性PEEP早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者Tux72内源性PEEP的形成特点主要由于气道阻力的增加大气道的痉挛无气道的动态塌陷区别于COPD患者控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力29内源性PEEP的形成特点主要由于气道阻力的增加73外源性PEEP的设置当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（<8cmH2O）作用原理相当于COPD患者缓解吸气触发做功30外源性PEEP的设置当病情缓解后，可给予低水平PEEPe74哮喘患者初始参数的设置OddoM,etal.IntensiveCareMed,2006,32:501–510.

31哮喘患者初始参数的设置OddoM,etal.Int75病例的