心率变异性诊疗常规

心率变异性诊疗常规【原理】心率变异性（heartratevariability，HRV）是指逐搏心动周期的微小变化，生理条件下人的心律并不绝对整齐，由于通过中枢神经、自主神经、压力反射以及呼吸活动等因素影响和调节，心脏窦房结自律活动可以有一定变化，用计算机心电检测系统可以记录、测量、计算每个心搏间的微小差异，用于临床诊疗活动中的参考。【临床意义】心脏自主神经与心脏性猝死的关系已受到临床医生的广泛重视，HRV是反映心脏自主神经系统活动的重要指标，具有独立预测心脏性猝死的价值，尤其是对冠心病心肌梗死患者。因为其方法简便、无创伤性、具有一定实用价值，在临床上得以推广使用。临床上主要用于：（一）冠心病：1．早期诊断冠心病病人的心脏自主神经功能紊乱和损害，并可做定量分析。2．用于急性心肌梗死病人危险层次的划分，可作为预测AMI病人心脏性猝死的独立危险指标。（二）高血压病：有研究发现高血压病人HRV的低频成分（LF）明显增高，高频成分（HF）降低，提示自主神经功能紊乱可能参与高血压病的发病机制，同时根据HRV改变的程度和昼夜节律异常，可以推测靶器官的受累程度和预后。（三）心律失常：通过HRV的改变了解心脏自主神经在心律失常发生中的作用，协助诊断和选择药物治疗，推测预后和判断治疗效果。（四）Q-T间期延长综合征（LQTS）：有报道认为LQTS患者发生室速与自主神经张力有关，HRV可作为评价LQTS药物治疗的控制指标。（五）糖尿病：可早期发现糖尿病性自主神经系统损害并可确定损害程度，是较为敏感的指标。（六）充血性心力衰竭：HRV明显降低。纠正心衰后可以增高。（七）心脏移植术后：可以检测移植心脏的自主神经支配功能是否恢复，机体是否发生对移植心脏的排斥反应，如术后HRV迅速明显增高提示移植心脏自主神经功能恢复良好且存活率高。（八）血管性晕厥：检测晕厥的发生是否为迷走神经功能亢进所致。（九）二尖瓣疾病：对于慢性严重的二尖瓣关闭不全，HRV可能是一个独立的预测指标，尤其是对于出现房颤可认为是重要的预测指标。（十）夜间阵发性呼吸暂停：了解呼吸暂停的发生机制。（十一）药物评价：抗心律失常药、降压药﹑抗心绞痛药等对心脏自主神经系统均可产生影响，导致HRV改变，依据HRV的变化可以协助判断药物剂量是否充足、治疗是否有效。（十二）其他：HRV也可用于研究胎儿或新生儿猝死、先天性房间隔缺损、甲状腺疾病及其他内分泌紊乱等所有可能具有自主神经功能紊乱的疾病，均可提供有价值的诊断和治疗依据。（十三）基础医学和临床医学相应的学科研究。【检测方法】目前，检测HRV的方法主要有两种：静息短时测量法和动态长程测量法。一般要求设备的采样频率要达到250～500Hz，才能保证计算结果的准确性。（一）静息短时测量法：病人取平卧位，身体完全放松，平稳自主呼吸，消除紧张情绪。要保持环境舒适、安静，严格控制影响自主神经活动的外源性因素。一般选择标准Ⅱ导联连续采样5min，经计算机自动分析和测算得出各项指标。（二）动态长程测量法：属于24h动态心电图记录和分析的指标之一，在计算机自动分析中剔除心律失常及其前后相邻窦性心搏后，对正常心搏进行HRV分析，要求记录中干扰和伪差少于10％。在监测中让病人详细记录生活日志，尤其是睡眠、起床、活动、用药等情况，以提高检测的规范性和结果的可比性。【诊断指标】一般随年龄增长，HRV可以相应减小。常用的有时阈、频阈和非线性指标等三大类，目前，国内尚无统一认可的正常值，各家报道略有差异，在此提出的正常值范围仅供参考。建议参考1996年欧洲心血管学会（ESC）和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出的正常参考值（见表10-1和表10-2中带“﹡”的数据），推荐24小时HRV检测采用时阈分析指标，5min静息短程HRV分析采用频阈分析指标。有报道，时阈和频阈指标间有很好的相关性。（一）时阈分析指标：对连续记录的正常窦性心搏，按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值，进行数理统计学分析。常用指标及正常参考值见表10－l。（二）频阈分析指标（HRPSA）：用计算机对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析，计算心率功率谱带曲线下面积的积分，又称心率能谱分析，可作为定量测定数据。常用的指标及其临床意义见表10-2。（三）非线性分析指标：主要是RR间期散点图（Lorenz散点图）分析。1．散点标绘图（poincareplots）：以相邻两个心动周期的前一个心搏RR间期长度为横坐标，后一个心搏的RR间期为纵坐标标绘一点，连续标绘5min或24h内心搏，即形成散点分布图，可直接反映该时段内总体心率变化、瞬时变化和RR间期差异的离散程度，作定性或定量分析。（1）定性分析：散点图的图形改变常见的有四种：①慧星状：属正常HRV范围，见于96％的正常人；②鱼雷状、短棒状、细长状等：均见于部分自主神经功能受损病人；③斑块状：见于严重自主神经功能受损的病人；④扇形：见于严重心律不齐病人，如房颤等。（2）定量分析：①矢量长度指数（VLI）：测量散点图在长度方向散开的程度。平均正常范围：197.99±40.11ms。②矢量角度指数（VAI）：测量散点图在角度方向散开的程度。平均正常范围：0.67±0.16ms。2．散点差值标绘图（modifiedpoincareplots）：以前一个相邻RR间期差值为横轴，后一个相邻RR间期差值为纵轴标绘散点分布图。其散点围绕原点分散在四个象限，其比例反映RR间期差值的离散度，当A、D象限的比值大时，提示瞬时心率变化中的快速变化成分（高频成分）较多，离散度较大，HRV增大，当B、C象限比值大时，提示瞬时心率变化中的慢速成分（低频成分）较多，离散度较小，HRV降低。正常平均值：A象限（—，＋）为24.18士3.6；B象限（＋，＋）为23.26±6.5；C象限（—，—）为24.39±3.1；D象限（＋．—）为28.10±3.8。正常成人A＋D＞B＋C。表10-1HRV时域分析指标指标意义正常参考值SDNN（总体标准差）记录时间内全部正常RR间期的标准差是预测AMI后危险性的最佳指标之一：＜100ms，为轻中度降低，提示中度危险性；＜50ms为明显降低，提示高危险性141±39ms﹡SDANN（均值标准值）全部时间内记录的RR间期，按时间顺序计算每5min一段的正常RR间期平均值的标准差，＜50ms为明显降低127±35ms﹡RMSSD（差值均方的平均根）记录全程的相邻RR间期差值均方的平方根，在短时HRV测定时较好，反映心率变异大小可能更为准确27±12ms﹡SDNNIndex（标准差均值）全程连续记录的正常RR间期或按每5mim分段计算标准差，再计算标准差的均值＜50ms为明显降低、PNN50全程记录中相邻正常RR间期差值＞50ms的心搏数占所有心搏数的百分比，此比值越大，提示迷走神经张力越高CV（变异系数）测定时间内正常RR间期的标准差或均值标准差除以该时段的平均正常RR间期所得出的各自变异系数，有利于各指标间的相互比较HRVindex（HRV指数）一段时间内RR间期总数与占比例最大的RR间期数之比，与HRV成正比，受任伪差干扰较小＞25HRVTriangularIndex（HRV三角形指数）记录全程的正常RR间期的总个数除以RR间期直方图的高度（即占比例最大的RR间期数）。三角形近似描述直方图的外形越是宽和低，指数的绝对值越大，表示HRV越大，反之则表示HRV小，更适合用于自主神经功能受损的病人，也是预测AMI后危险性的最佳指标之一：＜20，提示中度危险性；＜15，提示高危险性37±15﹡TIMN纪录全程的正常RR间距直方图中以峰值最高的近似三角形底边，实际意义同HRV三角指数，但稳定性和重复性更好表10-2频谱分析指标频段的划分及其临床意义指标频段意义正常参考值总功率（ms×ms）≤0.4Hz5min内全部记录的RR间期变化的功率谱3466±1018﹡VLF（ms×ms）≤0.003Hz超低频功率部分VLF（ms×ms）≤0.04Hz极低频段的功率，受体温，血管舒缩张力和肾素-血管紧张素系统的影响，能同时反映交感和迷走神经的张力变化，静脉注射阻滞剂或阿托品可使其降低，应用血管紧张素转换酶抑制剂后可增高LF（ms×ms）0.04～0.15Hz低频段的功率，主要反映压力感受性反射和血压调节引起的心率变化，与交感神经张力的变化有关1170±416﹡HF（ms×ms）0.15～0.4Hz高频段的功率，特异性反映迷走神经张力的变化，与呼吸引起的心率变化有关，应用阿托品