造影剂肾病(-CI-AKI-CIN)-PP课件

造影剂肾病(CI－AKI

/CIN)

造影剂肾病(CI－AKI/CIN)1定义2012年KDIGO指南：排除其他原因后，血管内注射造影剂24～48h后出现肾功能急剧下降，血清肌酐值升高＞25%或绝对值升高大于0.5mg/dl定义2012年KDIGO指南：2发病机制鲍文芳等,造影剂肾病的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(3)GFR发病机制鲍文芳等,造影剂肾病的研究进展[J].中国中西医3发病机制肾髓质缺血缺氧氧化应激损伤造影剂的毒性作用炎性反应发病机制肾髓质缺血缺氧4发病机制—肾髓质缺血缺氧肾脏血管的双相反应:首先是肾脏血管短暂而快速的扩张导致肾脏血流量的上升；

其次便是伴随着血管阻力增加的稳定而长时间的血管收缩，肾脏血流量总量的下降。这种血流动力学的改变会引起肾小球滤过率的下降以及肾脏局部缺血尤其是髓质的缺血。造影剂的渗透性利尿作用可使肾小管流量增加，肾小管髓袢重吸收增加，氧气的需求及消耗增加，从而进一步加重了髓质缺氧。发病机制—肾髓质缺血缺氧肾脏血管的双相反应:5发病机制—氧化应激损伤活性氧（ROS）的产生:

抑制上皮细胞线粒体酶的活动，加速ATP水解为AMP和ADP，共同结果就是促进大量超氧化物的生成，促使肾血管收缩，从而导致肾脏的缺血缺氧。加重肾脏损伤，促进CIN的发生。降低小管上皮细胞的生物活性造成肾髓质缺氧ROS与NO反应过氧亚硝酸盐内皮细胞损伤发病机制—氧化应激损伤活性氧（ROS）的产生:降低小管上皮6发病机制—造影剂的细胞毒性作用几乎所有亲肾脏的水溶性碘造影剂均对内皮细胞与肾小管上皮细胞有直接细胞毒效应近曲肾小管上皮细胞空泡样改变和胞质溶酶体改变破坏肾小管上皮细胞线粒体完整、干扰细胞代谢。受损的内皮细胞

NO的减少加重髓质缺氧，形成恶性循环。黏度学说：造影剂的高黏度使得肾小管压力增加，肾小管堵塞，延长了造影剂对细胞的毒性作用时间，加剧了肾功能的受损。发病机制—造影剂的细胞毒性作用几乎所有亲肾脏的水溶性碘造影剂7发病机制—炎症反应主要与肿瘤坏死因子α(TNF-α)与核因子κB(NF-κB)的表达上调有关通常情况下NF－κB由于其抑制因子(IκBα)的作用，稳定结合于细胞胞浆中，而造影剂的进入可使IκBα磷酸化，促使NF－κB活化并进入细胞核。活化的NF－κB可增强TNF－α基因的转录水平，同时上调的TNF－α又可再次诱导NF－κB激活，二者互相作用，形成级联瀑布反应。发病机制—炎症反应主要与肿瘤坏死因子α(TNF-α)与核8危险因素造影剂相关患者相关基础肾功能损害、高血压、心力衰竭、糖尿病其他：高龄、脱水、肝功能异常、吸烟及高脂血症、药物（非甾体类消炎药、ACEI）、代谢性疾病等危险因素造影剂相关9危险因素—造影剂目前用于临床的造影剂多为含碘制剂，根据渗透质量分数以及电离情况等分为非离子型低渗、离子型低渗、非离子型等渗及离子型高渗4类。已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾脏毒性小（A级）。使用造影剂剂量越高(≥95ml)，患者发生CIN的几率越高。Marenzi等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:5ml×体重(kg)/Scr(mg/dl)，一般不超过300ml。其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN的发生危险。[1]MarenziG，LauriG．JAmColCardiol，2004，44(12):1780．危险因素—造影剂目前用于临床的造影剂多为含碘制剂，根据渗透质10危险因素—基础肾功能损害CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l）或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的发生风险具有临床重要性。因此CI-AKI共识工作组推荐eGFR<60ml/min/1.73m2的患者应用对比剂时应当采取措施以降低CI-AKI的发生风险。鉴于最新研究结果，这一阈值可能降低至45ml/min/1.73m2[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危险因素—基础肾功能损害CI-AKI共识工作组认为[1]，当11危险因素—基础肾功能损害ESUR推荐在Choyke问卷[1]基础上进行风险因素分析，识别肾功能异常的高危患者。[1]ChoykePL,CadyJ,DePollarSL,etal.TechUrol1998;4:65–69.危险因素—基础肾功能损害ESUR推荐在Choyke问卷[1]12危险因素—基础肾功能损害尿蛋白筛选CI-AKI共识小组还支持用试纸条进行尿蛋白快速检测，从而在没有检测SCr的情况下识别哪些患者可以接受需要对比剂的研究[1]。[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危险因素—基础肾功能损害尿蛋白筛选[1]LameireN,13风险评估Mehran风险模型[1]

[1]MehranR,AymongED,NikolskyE,etal.JAmCollCardiol2004;44:1393–1399.风险评估Mehran风险模型[1][1]MehranR,14早期诊断相关标志物胱抑素C(CysC)IL-18肾损伤分子1(KIM-1)L-型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)β痕迹蛋白(BTP)尿液纤维蛋白原早期诊断相关标志物胱抑素C(CysC)15预防和治疗（1）风险评估（2）非药物性预防（3）药物干预（4）血液滤过和透析预防和治疗（1）风险评估16预防和治疗—风险评估肾功能不全患者的筛查CI-AKI共识小组认为，当基线Scr在男性≥1.3mg/dL（115μmol/L）或在女性≥1.0mg/dL（88.4μmol/L）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的发生风险具有临床重要性。因此，推荐eGFR<60ml/min/1.73m2的患者应用对比剂时应当采取措施以降低CI-AKI的发生风险。鉴于新近研究，这一阈值可能降低至45ml/min/1.73m2。停用肾毒性药物，尤其是NSAIDs，氨基糖苷类、二性霉素B、大剂量的袢利尿剂和抗病毒药（无环鸟苷、磷钾酸钠）、RAAS阻断剂预防和治疗—风险评估肾功能不全患者的筛查17预防和治疗—非药物性预防尽可能使用最低剂量的对比剂预防和治疗—非药物性预防尽可能使用最低剂量的对比剂18预防和治疗—非药物性预防给药方式：动脉应用对比剂发生CI-AKI的风险高于静脉给药对比剂选择：推荐高危患者选择等渗或低渗含碘对比剂，而不应用高渗含碘对比剂。不同低渗对比剂之间的比较分析中，碘克沙醇优于碘普罗胺，但和碘帕醇、碘美普尔作用相似。预防和治疗—非药物性预防给药方式：19预防和治疗—药物预防水化治疗：口服或静脉输入大量等渗（0.9%）盐水（约50~60ml至150ml/h），使每分钟尿量达到2ml以上，在造影前1~12小时开始持续到造影后6~12小时。老人和肾功能不良、充血性心力衰竭患者水化时要注意输液速度和总量以免加重心力衰竭。有研究说明碳酸氢钠相比于生理盐水治疗能更有效地减少CI-AKI的发生。预防和治疗—药物预防水化治疗：20预防和治疗—药物预防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：是一种含有巯基的抗氧化剂，可以清除氧自由基，促进NO合成和NO功能。静脉用法：造影前用150mg/Kg的NAC溶解于500ml生理盐水中，半小时内输入，造影后将50mg/Kg的NAC溶解于500ml生理盐水中4小时内输入口服用法：600~1200mg，bid，至造影后48h。大剂量组的疗效优于小剂量组（A级）预防和治疗—药物预防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：21预防和治疗—药物预防他汀类药物：他汀类药物可以下调血管紧张素受体的表达并减少内皮素的合成，具有保护内皮细胞、减少氧化应激、炎症反应的作用有研究发现[1]他汀类药物预处理对减少CIN的发生有着十分有意义的影响，因此推荐对需要使用造影剂的患者利用他汀类药物预处理以降低CIN的发生率。[1]SinghN，LeeJZ，HuangJJ，etal．OpenHeart，2014，1(1):e000127．预防和治疗—药物预防他汀类药物：[1]SinghN，Lee22预防和治疗—药物预防其他：别嘌呤醇利尿剂（不推荐）腺苷受体拮抗剂（茶碱）（不推荐）多巴胺受体(DA)兴奋剂（非诺多泮）（不推荐）预防和治疗—药物预防其他：23预防和治疗—血液滤过和透析KDIGO指南和ESUR指南中都不建议使用血液透析来预防CIN的发生预防和治疗—血液滤过和透析KDIGO指南和ESUR指南中都24KDIGO指南风险评估及预防1．造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂(静脉或动脉)的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤(未分级)。2．CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术(未分级)。3．CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量(未分级)。4．CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂(1B)。5．CI-AKI高风险患者，建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容(1A)。6．CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容(1C)。7．CI-AKI高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。8．不建议使用茶碱预防CI-AKI(2C)。9．不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI(1B)。10．CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂(2C)。KDIGO指南风险评估及预防25ESUR指南二甲双胍的使用：eGFR≥45ml/min/1.73m2的患者如果接受静脉注射碘化造影剂，可以继续正常服用二甲双胍。

eGFR在30-59ml/min/1.73m2的患者接受动脉内碘化造影剂和eGFR在30-44ml/min/1.73m2的患者接受静脉内碘化造影剂，在给予造影剂之前48小时应停止服用二甲双胍。在造影48小时后应重新评估肾功能，如果没有进一步恶化，应该重新开始使用二甲双胍。ESUR指南二甲双胍的使用：26中医药治疗关于造影剂肾病中医病机和分型，有学者认[1]CIN临床症状不明显，在原基础疾病上进行辨证分析即可，无需单独辨病分型。有学者将[2]CIN归为中医学“虚劳”“水肿”“瘾闭”“腰痛”“溺毒”等范畴。造影剂归为中医的“药毒”范畴。造影剂作为一种药毒，损伤于肾，病理性质属邪实伤正。以益气活血化痰方防治冠状动脉介入治疗术(PCI)患者造影剂肾病(CIN)，方药组成:党参12g，丹参15g，黄芪20g，熟地15g，沙参12g，茯苓15g，半夏6g，枳壳8g，三七6g，竹茹8g，甘草6g。有学者认为丹红注射液[3]、红花黄色素[4]对CIN有一定的预防和保护作用。中医药治疗关于造影剂肾病中医病机和分型，有学者认[1]CIN27造影剂肾病(CI－AKI

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造影剂肾病(CI－AKI/CIN)28定义2012年KDIGO指南：排除其他原因后，血管内注射造影剂24～48h后出现肾功能急剧下降，血清肌酐值升高＞25%或绝对值升高大于0.5mg/dl定义2012年KDIGO指南：29发病机制鲍文芳等,造影剂肾病的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(3)GFR发病机制鲍文芳等,造影剂肾病的研究进展[J].中国中西医30发病机制肾髓质缺血缺氧氧化应激损伤造影剂的毒性作用炎性反应发病机制肾髓质缺血缺氧31发病机制—肾髓质缺血缺氧肾脏血管的双相反应:首先是肾脏血管短暂而快速的扩张导致肾脏血流量的上升；

其次便是伴随着血管阻力增加的稳定而长时间的血管收缩，肾脏血流量总量的下降。这种血流动力学的改变会引起肾小球滤过率的下降以及肾脏局部缺血尤其是髓质的缺血。造影剂的渗透性利尿作用可使肾小管流量增加，肾小管髓袢重吸收增加，氧气的需求及消耗增加，从而进一步加重了髓质缺氧。发病机制—肾髓质缺血缺氧肾脏血管的双相反应:32发病机制—氧化应激损伤活性氧（ROS）的产生:

抑制上皮细胞线粒体酶的活动，加速ATP水解为AMP和ADP，共同结果就是促进大量超氧化物的生成，促使肾血管收缩，从而导致肾脏的缺血缺氧。加重肾脏损伤，促进CIN的发生。降低小管上皮细胞的生物活性造成肾髓质缺氧ROS与NO反应过氧亚硝酸盐内皮细胞损伤发病机制—氧化应激损伤活性氧（ROS）的产生:降低小管上皮33发病机制—造影剂的细胞毒性作用几乎所有亲肾脏的水溶性碘造影剂均对内皮细胞与肾小管上皮细胞有直接细胞毒效应近曲肾小管上皮细胞空泡样改变和胞质溶酶体改变破坏肾小管上皮细胞线粒体完整、干扰细胞代谢。受损的内皮细胞

NO的减少加重髓质缺氧，形成恶性循环。黏度学说：造影剂的高黏度使得肾小管压力增加，肾小管堵塞，延长了造影剂对细胞的毒性作用时间，加剧了肾功能的受损。发病机制—造影剂的细胞毒性作用几乎所有亲肾脏的水溶性碘造影剂34发病机制—炎症反应主要与肿瘤坏死因子α(TNF-α)与核因子κB(NF-κB)的表达上调有关通常情况下NF－κB由于其抑制因子(IκBα)的作用，稳定结合于细胞胞浆中，而造影剂的进入可使IκBα磷酸化，促使NF－κB活化并进入细胞核。活化的NF－κB可增强TNF－α基因的转录水平，同时上调的TNF－α又可再次诱导NF－κB激活，二者互相作用，形成级联瀑布反应。发病机制—炎症反应主要与肿瘤坏死因子α(TNF-α)与核35危险因素造影剂相关患者相关基础肾功能损害、高血压、心力衰竭、糖尿病其他：高龄、脱水、肝功能异常、吸烟及高脂血症、药物（非甾体类消炎药、ACEI）、代谢性疾病等危险因素造影剂相关36危险因素—造影剂目前用于临床的造影剂多为含碘制剂，根据渗透质量分数以及电离情况等分为非离子型低渗、离子型低渗、非离子型等渗及离子型高渗4类。已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾脏毒性小（A级）。使用造影剂剂量越高(≥95ml)，患者发生CIN的几率越高。Marenzi等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:5ml×体重(kg)/Scr(mg/dl)，一般不超过300ml。其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN的发生危险。[1]MarenziG，LauriG．JAmColCardiol，2004，44(12):1780．危险因素—造影剂目前用于临床的造影剂多为含碘制剂，根据渗透质37危险因素—基础肾功能损害CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l）或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的发生风险具有临床重要性。因此CI-AKI共识工作组推荐eGFR<60ml/min/1.73m2的患者应用对比剂时应当采取措施以降低CI-AKI的发生风险。鉴于最新研究结果，这一阈值可能降低至45ml/min/1.73m2[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危险因素—基础肾功能损害CI-AKI共识工作组认为[1]，当38危险因素—基础肾功能损害ESUR推荐在Choyke问卷[1]基础上进行风险因素分析，识别肾功能异常的高危患者。[1]ChoykePL,CadyJ,DePollarSL,etal.TechUrol1998;4:65–69.危险因素—基础肾功能损害ESUR推荐在Choyke问卷[1]39危险因素—基础肾功能损害尿蛋白筛选CI-AKI共识小组还支持用试纸条进行尿蛋白快速检测，从而在没有检测SCr的情况下识别哪些患者可以接受需要对比剂的研究[1]。[1]LameireN,AdamA,BeckerCR,etal.Baselinerenalfunctionscreening.AmJCardiol2006;98:21K–26K.危险因素—基础肾功能损害尿蛋白筛选[1]LameireN,40风险评估Mehran风险模型[1]

[1]MehranR,AymongED,NikolskyE,etal.JAmCollCardiol2004;44:1393–1399.风险评估Mehran风险模型[1][1]MehranR,41早期诊断相关标志物胱抑素C(CysC)IL-18肾损伤分子1(KIM-1)L-型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)β痕迹蛋白(BTP)尿液纤维蛋白原早期诊断相关标志物胱抑素C(CysC)42预防和治疗（1）风险评估（2）非药物性预防（3）药物干预（4）血液滤过和透析预防和治疗（1）风险评估43预防和治疗—风险评估肾功能不全患者的筛查CI-AKI共识小组认为，当基线Scr在男性≥1.3mg/dL（115μmol/L）或在女性≥1.0mg/dL（88.4μmol/L）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2），CI-AKI的发生风险具有临床重要性。因此，推荐eGFR<60ml/min/1.73m2的患者应用对比剂时应当采取措施以降低CI-AKI的发生风险。鉴于新近研究，这一阈值可能降低至45ml/min/1.73m2。停用肾毒性药物，尤其是NSAIDs，氨基糖苷类、二性霉素B、大剂量的袢利尿剂和抗病毒药（无环鸟苷、磷钾酸钠）、RAAS阻断剂预防和治疗—风险评估肾功能不全患者的筛查44预防和治疗—非药物性预防尽可能使用最低剂量的对比剂预防和治疗—非药物性预防尽可能使用最低剂量的对比剂45预防和治疗—非药物性预防给药方式：动脉应用对比剂发生CI-AKI的风险高于静脉给药对比剂选择：推荐高危患者选择等渗或低渗含碘对比剂，而不应用高渗含碘对比剂。不同低渗对比剂之间的比较分析中，碘克沙醇优于碘普罗胺，但和碘帕醇、碘美普尔作用相似。预防和治疗—非药物性预防给药方式：46预防和治疗—药物预防水化治疗：口服或静脉输入大量等渗（0.9%）盐水（约50~60ml至150ml/h），使每分钟尿量达到2ml以上，在造影前1~12小时开始持续到造影后6~12小时。老人和肾功能不良、充血性心力衰竭患者水化时要注意输液速度和总量以免加重心力衰竭。有研究说明碳酸氢钠相比于生理盐水治疗能更有效地减少CI-AKI的发生。预防和治疗—药物预防水化治疗：47预防和治疗—药物预防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：是一种含有巯基的抗氧化剂，可以清除氧自由基，促进NO合成和NO功能。静脉用法：造影前用150mg/Kg的NAC溶解于500ml生理盐水中，半小时内输入，造影后将50mg/Kg的NAC溶解于500ml生理盐水中4小时内输入口服用法：600~1200mg，bid，至造影后48h。大剂量组的疗效优于小剂量组（A级）预防和治疗—药物预防N-乙酰半胱氨酸（NAC）：48预防和治疗—药物预防他汀类药物：他汀类药物可以下调血管紧张素受体的表达并减少内皮素的合成，具有保护内皮细胞、减少氧化应激、炎症反应的作用有研究发现[1]他汀类药物预处理对减少CIN的发生有着十分有意义的影响，因此推荐对需要使用造影剂的患者利用他汀类药物预处理以降低CIN的发生率。[1]SinghN，LeeJZ，HuangJJ，etal．OpenHeart，2014，1(1):e000127．预防和治疗—药物预防他汀类药物：[1]SinghN，Lee49预防和治疗—药物预防其他：别嘌呤醇利尿剂（不推荐）腺苷受体拮抗剂（茶碱）（不推荐）多巴胺受体(DA)兴奋剂（非诺多泮）（不推荐）预防和治疗—药物预防其他：50预防和治疗—血液滤过和透析KDIGO指南和ESUR指南中都不建议使用血液透析来预防CIN的发生预防和治疗—血液滤过和