药理-25抗高血压

抗高血压药AntihypertensivedrugsChapter25（降压药）中风心脏病失明肾衰心衰病因不明每年有165万人死于脑卒中每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯0501001502001657751我国每年增加脑卒中患者200万人50%有先兆症状CalciumChannelBlockerCCB—中国医生处方最多的一类降压药物我国是全球卒中第一大国分类与诊断标准(WHO）

类别收缩压(SP)

舒张压(DP)

靶器官损害

(mmHg)(mmHg)

程度

1级高血压140~15990~99

尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤

（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能

（重度）已失代偿（轻度）原发性高血压继发性高血压收缩/舒张压Systolic/DiastolicPressure2009年基层版中国高血压防治指南高血压危险分层？分层低危中危高危

分层项目(1)高血压1级且无其他危险因素(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素1-2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴危险因素≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚、斑块肾小球硬化脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险因素靶器官损害临床疾患

一、神经调节：交感神经-肾上腺素系统中枢神经节末梢NA释放突触后膜受体血管平滑肌二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定莫索尼定利美尼定樟磺咪芬美卡拉明

利舍平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)

抗高血压药的作用环节与分类+咪唑啉受体+孤束核2受体噻嗪类利尿药受体阻断剂ACEI类钙拮抗剂联合应用抗高血压药的应用原则有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂剂量个体化、平稳降压

利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂4.联合用药左室肥厚颈动脉增厚、斑块肾小球硬化靶器官损害血压的生物节律性2次/日，两高峰前0.5h或1h1次/日，晨7时最佳降压药血压波动性bloodpressurevariability,

BPVCCB联合ACEI防治脑卒中更具优势，CCB中的佼佼者可力洛，与ACEI中的优秀代表蒙诺联合ABCD原则一、利尿药氢氯噻嗪hydrochlorothiazide

【降压机制】：不明确1.用药初期：排Na+利尿细胞外液，血容量BP

2.长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na+

Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性血管扩张BP

1.口服吸收良好2.降压作用温和，持久3.长期大量应用的不良反应：低血钾；高血糖；高血脂；高尿酸血症氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide1.尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压2.不易引起血脂变化，故伴高血脂患者宜于应用吲达帕胺（indapamide,寿比山）二、钙拮抗药calciumantagonists

硝苯地平nifedipine(第一代二氢吡啶类，心痛定)1.作用于细胞膜L-型钙通道，抑制Ca2+内流入细胞2.口服吸收良好，起效快，作用短暂3.可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大4.合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用5.可引起反射性心率↑，水肿合用受体阻断剂，利尿药控释片（拜新同）拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压氨氯地平Amlodipine(络活喜,第三代二氢吡啶类)【降压特点】对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日1次；3.反射性兴奋交感神经—心率↑—合用受体阻断剂4.轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛其他的钙拮抗药尼群地平：温和、短效，中度降压尼莫地平：扩脑血管作用强拉西地平：起效慢、长效缺血性脑血管病三、肾上腺素受体阻断药

受体阻断药普萘洛尔(Propranolol，心得安)口服起效缓慢，降压作用温和；生物利用度较低，个体差异明显；不引起体位性低血压；长期应用不易产生耐受性。肾脏:

肾小球旁器1分泌肾素--血管紧张素II水平心脏:

１受体－心输出量；中枢:

受体－中枢兴奋性神经元－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；突触前膜:交感神经末梢突触前膜２受体－递质释放普萘洛尔Propranolol【降压作用机制】普萘洛尔Propranolol【应用】1.单用适于轻度高血压，与利尿药、血管扩张药合用于中、重度高血压2.心输出量及肾素活性偏高者，伴心绞痛、偏头痛、焦虑等高血压患者效果较好【不良反应及用药注意】心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力；精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁小量(40-60mg/日)开始，久用不宜骤停;严重心力衰竭及哮喘患者禁用

1受体阻断药哌唑嗪Prazosin

【降压特点】选择性阻断突触后膜1受体：降压效力中等偏强：口服起效快，作用维持久；24h平稳降压，3~6周后达最大效应对血脂代谢有良好作用首剂效应：昏厥、体位性低血压

（一）血管紧张素转化酶抑制剂

(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)1.抑制血管紧张素Ⅰ转化酶(ACEI):AngⅡ↓

血管舒张—外周阻力↓—血压↓；

2.抑制激肽酶

缓激肽降解↓血管扩张—血压↓

【药理作用】卡托普利captopril（甲巯丙脯酸,开博通）四、影响血管紧张素Ⅱ的药物卡托普利captopril

降压一线药物

1.各期高血压；

2.合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者【不良反应】首剂效应，低血压无痰干咳高血钾、低血糖影响胎儿发育皮疹，味觉障碍，蛋白尿，急性肾衰，

血管神经性水肿，偶见中性白细胞减少。AT1受体：

血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞—对心血管功能的稳定有调节作用；（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药1.降血压：

选择性阻断AT1受体拮抗AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用氯沙坦losartan单纯收缩期高血压宜用硝苯地平、利尿药伴心功能不全、心室肥大者不宜用β-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者宜用ACEI、硝苯地平伴窦性心动过速宜用β-R阻断药伴消化性溃疡者宜用可乐定，不用利舍平伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用β受体阻断药，慎用ACEI类

根据合并症选药五、其他类（一）中枢性抗高血压药

可乐定Clonidine

（咪唑啉类衍生物）降压作用：起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；无明显的体位性低血压；久用可致水钠潴留，产生耐受性2.镇静作用可乐定Clonidine

【应用】1.中度高血压：优适用于伴胃溃疡的高血压患者；2.高血压危象：静脉点滴；3.口服，吗啡类药物所致戒断症状4.开角型青光眼【不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制2.久用可致水钠潴留—合用利尿药莫索尼定Moxonidine(第二代中枢性降压药)【作用及应用特点】

激动延髓腹外侧核吻部Ⅰ1-咪唑啉受体

--外周交感活性↓—血压↓1.口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。（二）直接舒张血管药

肼屈嗪Hydralazine(肼苯哒嗪）【降压作用特点】

（小动脉）１.起效快,效果明显－中度高血压，目前少用２.不良反应多：

1）反射性兴奋交感神经:

心率、耗氧量心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌水钠潴留耐受性：合用利尿药；

2）消化道症状：3）神经系统症状：

4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征硝普钠sidiumnitroprusside松弛小A(阻力血管)―后负荷↓－血压↓,心功能改善松弛V(容量血管)－前负荷↓―血压↓,心功能改善【降压机制】亚硝基铁氰化钠(NO供体)－血管内皮细胞或红细胞－释出NO－血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶↑―cGMP↑―血管扩张－血压↓【作用特点】１.起效快，维持时间短；２.口服不吸收，需静脉给药硝普钠sidiumnitroprusside【应用】１.高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压２.急慢性心功能不全伴高血压【不良反应】过度降压硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减遇光易变质(三)钾通道开放药

potassiumchannelopeners【降压机制】小A激活ATP敏感性K+通道—K+外流↑—细胞膜超极化电压依赖性Ca2+通道—Ca2+内流--血管扩张--BP；Na+-Ca2+交换机制—细胞内Ca2+外流↑—细胞膜内面结合Ca2+↑—血管扩张--BP使激动剂引起的IP3蓄积—细胞内储库Ca2+释放。米诺地尔minoxidil(长压定)【作用特点】1.口服易吸收，起效快，降压作用强大而持久；2.降压时反射性兴奋交感神经

(水肿、心悸、体位性低血压)3.长期应用(数月,10mg/日)