慢病健康管理

关于慢病健康管理第一页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）慢性非传染性疾病一、基本概念2慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdiseaseNCD,以下简称慢性病）是指起病隐匿、病因复杂、常难以治愈、预后较差及经济负担较大的一组疾病，不是特指某种疾病。慢性病是一种长期存在的疾病状态，表现为渐进性的器官损害及功能减退。慢性病的发病率常随着年龄的增长而逐年增加，老年人通常是慢性病的高发人群。第二页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）慢性非传染性疾病特点一、基本概念3发病隐匿，潜伏期长；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。----高发病率、高死亡率、高致残率----知晓率低、治疗率低、控制率低第三页，共一百一十八页，2022年，8月28日（三）为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念4已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题社会经济负担日益加重可防、可治，预防效果优于单纯治疗（慢性病的社会危害）第四页，共一百一十八页，2022年，8月28日（三）为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念5

慢性病疾病负担归因的危险因素，证明前10位中全部是与膳食、生活方式相关的。以我国（低死亡率的发展中国家）为例：

1-酒精6-超重

2-血压7-胆固醇

3-吸烟8-低水果蔬菜摄入

4-低体重9-铁缺乏

5-室内固体燃料烟雾10-不安全饮水及卫生状况第五页，共一百一十八页，2022年，8月28日中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者2300多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。6第六页，共一百一十八页，2022年，8月28日

高血压患病率持续增长

7第七页，共一百一十八页，2022年，8月28日

2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。第八页，共一百一十八页，2022年，8月28日

高血压的危害

高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。9第九页，共一百一十八页，2022年，8月28日脑出血80％肾功能衰竭脑血栓冠心病防治高血压宣传知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）高血压的严重并发症（危害）第十页，共一百一十八页，2022年，8月28日糖尿病的危害第十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日糖尿病合并高血压危害严重

糖尿病合并高血压将会加速心血管病、中风、肾脏病变及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率第十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日

危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。周围神经病变是糖尿病最常见的神经病变第十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压病人

60%合并高脂血症

40%合并糖尿病因此必须对高血压,高脂血症,糖尿病实行综合管理。单纯控制血压远远不够……第十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压控制现状

中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）美国中国1976－19801988－199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率102936第十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日我国高血压防治现状：三高三低三高三低百分比（％）患病率高（超过1.6亿）致残率高致死率高治疗率低知晓率低控制率低05101520253035知晓率治疗率控制率30.2％24.7％`6.1%第十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%~50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%2医生往往乐观估计了整体血压达标率第十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日我国高血压及其危险因素流行状况高血压发生的主要危险因素是高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒和长期过度精神紧张。我国现有超重2亿人，肥胖6千万人，人均每日食盐摄入量为12克。我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。

第十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日糖尿病防控现状基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失14.4年。第十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日（四）高血压、糖尿病防控重在三级预防一、基本概念20

一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。第二十页，共一百一十八页，2022年，8月28日基本概念健康管理服务内容服务流程21第二十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压糖尿病患者健康管理服务规范（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求（五）考核指标（六）附件筛查随访评估分类干预健康体检筛查流程患者随访流程患者随访服务记录表二、健康管理服务内容第二十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压健康管理23目的：二、健康管理服务内容基本目标提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。第二十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压健康管理24内容：筛查随访评估分类干预体检二、健康管理服务内容第二十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病健康管理25目的：二、健康管理服务内容1.提高高血压知晓率、治疗率和控制率2.减少并发症，提高人群生活质量第二十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病健康管理26内容：筛查随访评估分类干预体检二、健康管理服务内容第二十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日基本概念健康管理服务内容服务流程27第二十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压管理服务流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断；登记、评估是否存在危机状况纳入管理。1.高血压筛查筛查流程第二十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压管理服务流程重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。1.高血压筛查第二十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；血脂异常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。1.高血压筛查-----高危人群筛查标准30（一）高血压管理服务流程第三十页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压筛查流程图

第三十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据当地条件和患者危险度变化做适当调整。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访--随访管理要求第三十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检测次数。患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾。使用ACEI或ARB应检查血钾、肌酐等。必要时检测肝功能等。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访--随访管理要求第三十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访--随访管理形式第三十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访--随访管理流程第三十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日频次：每年至少4次面对面随访。随访内容：1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访—内容第三十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日2.了解患者服药情况及症状，若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的服药、症状。3.询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；

4.测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。5.开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访—内容第三十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压（一）高血压管理服务流程2.高血压患者随访—高危人群第三十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压患者随访流程图

第三十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)

／

／

／

／体质指数

／

／

／

／心率

其他生活方式指导日吸烟量（支）

／

／

／

／日饮酒量（两）

／

／

／

／运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重

轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第四十页，共一百一十八页，2022年，8月28日辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有

□1无2有

□1无2有

□1无2有

□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名第四十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压管理服务流程3.高血压患者健康体检高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

第四十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。43（一）高血压管理服务流程

4.高血压诊断标准第四十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日

类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。44（一）高血压管理服务流程

4.高血压诊断---血压分级第四十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日

分层依据：根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。血压分级：1、2、3级；危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病；根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层45（一）高血压管理服务流程

4.高血压患者诊断---危险水平分层第四十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日

低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。46（一）高血压管理服务流程

4.高血压患者诊断---危险水平分层第四十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日

表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危47第四十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压分级举例例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）第四十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（一）高血压管理服务流程5.高血压患者评估、干预根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预第四十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预策略和步骤

1）非药物干预

非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟限酒、平衡心理等内容。

2）药物干预通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。

3）健康教育

对所有的患者进行有针对性的健康教育第五十页，共一百一十八页，2022年，8月28日1.膳食指导：重点有三方面，

一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（＜总热量10％），鼓励患者增加新鲜蔬菜、水果的摄入量，补充钾、镁离子。增加蔬菜、水果的饮食有明显的降压作用，新鲜蔬菜、水果中富含钾、镁离子，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。

三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白质占11%～15%）。糖尿病患者限制饮酒以防止酒精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。

（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—非药物干预第五十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日2.身体活动指导：适度的体力活动和体育运动既有利于高血压的控制，也有利与体重的控制。对轻度高血压患者，体育锻炼是一种有效的降压措施;对于已使用药物治疗的高血压患者，体育锻炼能起到协同降压作用，能减少使用降压药的种类及剂量。要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。运动治疗以适量、经常化、个体化为原则，一般选择低到中等强度的运动，不宜进行高强度运动。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周3－5次，每次持续时间30分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150－年龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170－年龄（次/分钟）。需在医生指导下进行。（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—非药物干预第五十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日2.身体活动指导：控制适当体重。肥胖症在一定程度上是可以引发高血压的，由于太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高血压。（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—非药物干预第五十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日3.戒烟指导：长期大量地吸烟，也就是每日抽30～40支香烟，可引起小动脉的持续性收缩，天长日久，小动脉壁的平滑肌变性，血管内膜渐渐增厚，形成小动脉硬化，更促进了高血压的进一步恶化。此外，吸烟对血脂代谢也有影响，能使血胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，动脉粥样硬化的进程加快，容易发生急进型恶性高血压、蛛网膜下腔出血和冠心病、心肌梗塞等。4.限酒指导：应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。当酒精摄入量超过40毫升时，饮酒和血压间成正相关。长期大量饮酒还是脑卒中的大量危险因素，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施。特别是有心脑血管病患者一定要戒酒。

（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—非药物干预第五十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日5.心理指导：保持良好的心理状态。长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，容易引起高血压。

（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—非药物干预第五十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。56（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第五十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药2－3次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。57（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第五十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体阻滞剂）。58（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第五十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。59（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第五十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日治疗方案血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；血压水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/4～1/2。60（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第六十页，共一百一十八页，2022年，8月28日降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。61（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第六十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日降压药物的一般用法、维持与调整出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率＜50次/分钟者，停用β受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可随意中断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。对于1－2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。62（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第六十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压的相关治疗在取得上级医院的治疗方案，对高血压伴高胆固醇血症（他汀类调脂治疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗）、脑血管病（阿斯匹林抗血小板治疗）、糖尿病（合理使用降糖药物）患者进行相关治疗。63（一）高血压管理服务流程5.高血压患者干预—药物干预第六十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。生活方式教育药物治疗教育疾病危害教育（一）高血压管理服务流程6.高血压患者健康教育---内容对所有的患者进行有针对性的健康教育第六十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日高血压患者自我管理提倡高血压患者自我管理。可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组。在专业人员的指导下，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。第六十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。推荐：常住人口数*72.22%*18.8%高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。2012年管理目标：辖区内年满35周岁以上原发性高血压患者管理率达30%，规范管理率50%以上，血压控制率达50%。第六十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病管理服务流程确定筛查对象；测血糖；糖尿病诊断；登记、纳入管理。1.糖尿病筛查筛查流程第六十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病管理服务流程1.糖尿病筛查--筛查对象筛查对象：①年龄≥45岁者，特别是伴有超重者（BMI≥24）；②年龄＜45岁，但肥胖者（BMI≥28）；③一级亲属有糖尿病；④有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；⑤有高血压史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾为糖耐量受损及（或）空腹血糖受损者。筛查指标：空腹血糖测定（早晨过夜空腹至少8小时后）。第六十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病管理服务流程1.糖尿病筛查--筛查渠道机会性筛查：就医血糖检测;重点人群血糖筛查;健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查;居民健康建档;收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。第六十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；血脂异常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。70（二·）糖尿病管理服务流程

1.糖尿病筛查-----高危人群筛查标准第七十页，共一百一十八页，2022年，8月28日门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。71（二）糖尿病管理服务流程

2.糖尿病随访管理-----随访管理形式第七十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日测量空腹血糖和血压；询问患者疾病情况与生活方式：①上次随访到此次随访期间是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。②饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况；了解患者服药情况；测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动；（二）糖尿病管理服务流程

2.糖尿病随访管理-----内容第七十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日评估是否存在危急情况：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊，并应在2周内主动随访转诊情况：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≧180mmHg和或舒张压≧110mmHg；③有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（>100次/分钟）；⑤体温超过390C；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（二）糖尿病管理服务流程

2.糖尿病随访管理-----内容第七十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖，糖调节受损（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高，3个月随访1次。（二）糖尿病管理服务流程

2.糖尿病随访管理-----高危人群随访管理第七十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日（二）糖尿病管理服务流程

2.糖尿病随访管理-----随访管理要求

每年要为糖尿病患者提供至少4次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据当地条件和患者危险度变化做适当调整。第七十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日（四）糖尿病患者随访流程图第七十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□第七十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日辅助检查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他检查*糖化血红蛋白

％检查日期：

月

日

糖化血红蛋白

％检查日期：

月

日

糖化血红蛋白

％检查日期：

月

日

糖化血红蛋白

％检查日期：

月

日

服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名第七十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日1.健康检查频次：

每年应至少进行1次，可与随访相结合。2.健康检查内容：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。79（二）糖尿病管理服务流程

3.糖尿病体格检查第七十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日

中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病评估、干预-----糖尿病诊断第八十页，共一百一十八页，2022年，8月28日血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损（IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病诊断第八十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日

根据患者血糖控制情况和症状体征，进行分类干预。血糖控制满意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。告知患者如有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病干预-----分类干预第八十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日非药物治疗（生活方式干预）与药物治疗相结合，分类治疗：将体重正常的糖尿病患者与肥胖或超重的糖尿病患者进行分类治疗。联合用药：经过非药物治疗及单独使用一类药物血糖控制不满意者，应当采用不同机制的口服药物联合使用。胰岛素补充治疗：两种药物联合使用仍不能满意控制血糖者，采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素。83（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病干预-----干预原则第八十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日转院治疗：口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖者，需转上级医院治疗。低血糖的预防：药物治疗宜从小剂量开始，并逐渐加量；患者应定时、定量进食，如果无法进食常规食量，应减少药物剂量；体力活动增加时，活动前应另外进食淀粉类食物；患者避免过量饮酒，尤其是空腹饮酒。84（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病评估、干预-----干预原则第八十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日

通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症（酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征）的发生，减低慢性并发症（视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管与心脑血管合并症明显增加，常合并有高血压、脂代谢异常）的风险。提高患者的生活质量，保持患者良好的心理状态。85（二）糖尿病管理服务流程

4.糖尿病干预-----干预目标第八十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日

861.膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（＜总热量10％），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白质占11%～15%）。糖尿病患者限制饮酒以防止酒精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。

（二）糖尿病管理服务流程

5.糖尿病干预-----非药物干预第八十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日

872.运动指导对于糖尿病患者，运动治疗可改善胰岛素的敏感性，减少降糖药物的用量。高强度运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖水平，并有可能造成持续性的高血糖。对于1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度运动还可引起酮症酸中毒。因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。注意运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心率失常的危险，应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。有增殖型视网膜病变的患者不适宜从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。有保护性感觉丧失的神经病变患者，应避免负重运动和需要足部反复活动的运动，运动时所穿鞋子应舒适，运动前后常规检查足部。（二）糖尿病管理服务流程

5.糖尿病干预-----非药物干预第八十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日糖尿病口服降糖药物的地位我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要中国2型糖尿病防治指南2007.（二）糖尿病管理服务流程

5.糖尿病干预-----药物干预第八十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日糖尿病的口服药物种类延缓碳水化合物吸收α糖苷酶抑制剂刺激胰岛素分泌磺脲类;格列奈类;减少肝糖输出二甲双胍

减少外周胰岛素抵抗格列酮类降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）第八十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日2型糖尿病治疗流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5%加用胰岛素饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5%3个月后HbA1c＞6.5%中国2型糖尿病防治指南2007.第九十页，共一百一十八页，2022年，8月28日磺脲类药物失效大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约5%~10%联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.第九十一页，共一百一十八页，2022年，8月28日2型糖尿病患者联合治疗指南一、评估患者的特殊病理生理状况是否存在胰岛素抵抗是否存在胰岛素抵抗综合征的组分

β细胞功能处于哪个阶段空腹血糖的异常程度评估患者临床或亚临床糖尿病并发症估计患者预期寿命潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.730.第九十二页，共一百一十八页，2022年，8月28日2型糖尿病患者联合治疗指南二、确定治疗目标三、选择合适的胰岛素增敏剂四、选择一种补充胰岛素的方法胰岛素促泌剂胰岛素制剂五、决定选用α-葡萄糖苷酶抑制是否有益处六、血糖控制不稳定者考虑使用48~72小时连续血糖监测或采取家庭自我监测血糖七、每3个月监测HbA1c潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.730.第九十三页，共一百一十八页，2022年，8月28日何时开始联合治疗方案？如果3个月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

饮食锻炼+OHA联合治疗/胰岛素如果诊断时HbA1Ｃ≥9%

饮食锻炼+OHA联合/胰岛素0123456如果诊断时HbA1Ｃ<9%饮食锻炼+单一OHA诊断后的月数6个月内达到

HbA1Ｃ<6.5%的标准*

*空腹/餐前血浆葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）

†联合治疗应选用作用机制互补的药物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第九十四页，共一百一十八页，2022年，8月28日胰岛素治疗第九十五页，共一百一十八页，2022年，8月28日生理性胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.6am时间10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐时胰岛素基础胰岛素第九十六页，共一百一十八页，2022年，8月28日胰岛素分类根据胰岛素的来源和化学结构分为：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点分为：超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）中国2型糖尿病防治指南2007第九十七页，共一百一十八页，2022年，8月28日胰岛素的类别根据胰岛素替代治疗形式分类基础胰岛素餐时胰岛素潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.679.餐时+基础胰岛素中效胰岛素长效胰岛素短效胰岛素超短效胰岛素类似物预混胰岛素预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物第九十八页，共一百一十八页，2022年，8月28日不同类型胰岛素的作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间(小时)作用时间(小时)短效胰岛素15～60分钟1.5～2.55～8超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）（赖脯胰岛素）10～15分钟10～15分钟1～31～1.53～54～5中效胰岛素1.5小时4～12最长24长效胰岛素3～4小时8～10长达20长效胰岛素类似物2～3小时无明显峰值长达30预混胰岛素（HI30R，HI50R，HI70/30）30分钟2～8最长24预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）10～20分钟1～4最长24预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25R）15分钟1.5～316～24中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书第九十九页，共一百一十八页，2022年，8月28日胰岛素使用适应证

1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)营养不良(如显著消瘦、合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病)肝肾功能不全妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）继发性糖尿病：胰源性（坏死性胰腺炎、胰腺切除术后）、肝源性糖尿病等廖二元等.内分泌学.北京:人民卫生出版社,2004,1471-1472第一百页，共一百一十八页，2022年，8月28日胰岛素起始治疗

-中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活方式和口服药联合治疗的基础上血糖仍然不达标，即可以开始联合胰岛素治疗最大剂量的口服降糖药HbA1c>7%时应启动胰岛素难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无诱因体重下降，应尽早应用胰岛素中国2型糖尿病防治指南2007第一百零一页，共一百一十八页，2022年，8月28日2型糖尿病治疗流程图基础胰岛素预混胰岛素多次胰岛素第一百零二页，共一百一十八页，2022年，8月28日基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗使用方法：继续口服药，联合中效或长效睡前注射起始剂量0.2U/kg根据空腹血糖调整用量，每3-4天调整一次，每次1-4U直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射中国2型糖尿病防治指南2007第一百零三页，共一百一十八页，2022年，8月28日常用基础胰岛素的特性作用持续时间达峰时间体重增加低血糖NPH12-18h最长24h4～12h有常见