外科学-骨盆骨折

骨盆骨折讲课内容骨盆解剖骨盆骨折病因和机制骨折分类诊断紧急情况和处理治疗骨盆解剖骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。骶神经根、坐骨神经、股神经髂内外动脉及其分支相邻器官骶股弓骶坐弓副弓骨盆骨折病因和机制交通意外事故中骨盆被撞击砸压或辗轧，夜间地震建筑物倒塌砸伤侧卧位砸伤，压缩型骨折俯卧位砸伤，分离型或开书型骨折骨折分类骨折后形态：压缩型、分离型、中间型骨盆环稳定性：稳定性骨折、不稳定性骨折骨折部位（不稳定性骨折）：骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨翼后部直线骨折、骶孔直线骨折、骶骨骨折Tile分类Young-Burgess分类

按骨折部位分类1.骨盆边缘撕脱性骨折

肌肉猛烈收缩，肌肉附着点撕脱性骨折髂前上下棘，坐骨结节2.髂骨翼骨折侧方暴力，不影响骨盆环3.骶尾骨骨折骶骨骨折3区尾骨骨折跌倒坐地4.骨盆环骨折单处骨折较少双处骨折多见双侧耻骨上下支一侧耻骨上下支合并耻骨联合分离耻骨上下支合并骶髂关节脱位耻骨上下支合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位按骨盆环的稳定性分类Tile分类基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型(不稳定型）Tile分型A型稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。

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A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。

B3双侧B型损伤。

B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。C型

旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。

C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。C1单侧伤。Tile骨盆环损伤分型优点系统地提出对各类骨折的治疗方案利于治疗远期并发症缺点其B型损伤包括开书型和LC型损伤，而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、治疗以及并发症均不同按暴力方向分类侧方挤压前后挤压垂直剪力损伤混合暴力损伤临床表现患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。多为强大暴力，车祸高处坠落伤

疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显，骨盆挤压分离试验。

患侧肢体缩短，髂后上棘较健侧明显凸起

肢体长度测量影像学检查-X线入口位出口位前后位影像学检查-CT显示骶骨、骶髂关节等后环结构显示髋臼结构可以判断骨盆的旋转畸形并发症神经损伤直肠损伤尿道或膀胱损伤盆腔内脏器损伤腹膜后血肿广泛出血腰骶神经丛多为节前撕脱预后差坐骨神经L45D123损伤骶骨23区骶12神经根损伤括约肌功能障碍盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞静脉栓塞骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛。严重大出血常超过1000ml，积聚于腹膜后。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克表现，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。急救处理监测生命体征4项尽量减少搬动，木板搬运。快速建立输血补液途径上肢或颈部输入大量全血，1000ml以上视病情完成X线及CT，并排除其他合并损伤嘱病人排尿检查尿道情况正常血尿导尿膀胱破裂尿道口出血，导尿不通后尿道断裂为了与脏器损伤腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。血肿蔓延至前腹壁可影响结果阳性率超声检查，筛查腹腔盆腔脏器损伤治疗根据全身情况决定治疗步骤腹腔脏器损伤尿道损伤，相关科室协同处理腹腔手术不能打开后腹膜重度骨盆骨折送外科监护室治疗抗休克首先处理各种危及生命的并发症会阴与直肠撕裂须及时修补纱布填塞造瘘输血后血压仍不能维持血管造影DSA明确出血，并行TAE栓塞动脉（经导管血管栓塞术）。必要时切开骨盆填塞。治疗原则明确骨盆骨折的分类，采取正确的治疗方法。骨盆边缘性骨折，保守治疗，休息、止痛，一般不需整复骨折不稳定性骨折必须早期复位

非手术治疗：骨牵引、骨盆悬吊

外固定架治疗

手术治疗神经损伤治疗骶1、骶2神经损伤，坐骨神经痛者，可先非手术治疗，无效者再手术探查。足下垂者，75%非手术治疗无效，尽早手术探查减压。骶管区骨折伴大小便功能障碍者，手术椎板减压。骨盆骨折的治疗骨盆边缘性骨折：只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。如骨折移位较大，需要内固定治疗。骶尾骨骨折非手术治疗有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。骨盆骨折的治疗骨盆环单处骨折。（A2型）骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指征。骶髂关节轻度脱位Textinhere耻骨联合轻度分离骨盆环单处骨折一侧耻骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折耻骨联合轻度分离耻骨联合轻度分离非手术治疗骨盆兜悬吊不能用于耻骨支横行骨折分离大于2.5cm多采用手术治疗骨盆骨折的治疗骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。

骨盆环双处骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离

骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离

双侧耻骨上下支骨折

髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折

骨盆骨折的治疗手术指征：(1)外固定不能达到理想复位，残留较大移位。(2)垂直不稳定的骨盆骨折。(3)多发创伤或合并髋臼骨折。(4)污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。(5)耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。(6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。(7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。

骨盆骨折的治疗骨盆外固定支架骨盆骨折的治疗手术时机：不主张24h内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过3周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。一般选择在患者全身情况稳定后，大多数为伤后7~9天。如有剖腹探查等手术，可立即做切开复位内固定术骨盆骨折的治疗——手术治疗耻骨联合入路------暴露耻骨联合分离骨盆骨折的治疗——手术治疗髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合骨盆骨折的治疗——手术治疗髂腹股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合

骨盆骨折的治疗——手术治疗骶髂关节前入路——髂骨翼骨折此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折。主要是Smith-Perterson切口的上半部分。骨盆骨折的治疗——手术治疗骶髂关节后侧入路经骶骨空心螺钉固定------骶骨骨折或骶髂关节脱位

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骶髂螺钉髋臼骨折髋关节全身负荷最大的关节髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前下、外倾斜，占球面170°~175°。由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成前柱包括：髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成；后柱：坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成。倒Y形的两个柱支撑髋臼关节面内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨柱的概念用于这类骨折的分型，是讨论骨折类型、手术入路和内固定的核心前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合

后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系病因髋臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及髋臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折。有时，股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位髋臼骨折分型Letournel-Judet分型主要是从解剖结构的改变来分（1）单一骨折：

累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折5类（2）复合骨折：

至少由2个单一骨折组合，包括T形骨折；

后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折；

前、后方半横形骨折和双柱骨折5类髋臼骨折治疗治疗原则（1）高能损伤—挽救生命!

（2）髋臼关节面解剖复位（3）减少并发症，恢复头臼完全适合、稳定的关节尽可能延长髋关节的存活长期随诊：关节面移位＜1mm创伤性关节炎↓功能好髋臼骨折治疗无移位的或移位＜3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有手术禁忌症，如其他系统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较稳定的髋臼骨折行保守治疗主要是卧床和牵引有移位的髋臼骨折原则上应该手术治疗，尽可能解剖复位，牢固固定及早期的功能锻炼手术治疗

手术指征髋关节不稳定及移位＞3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下列情况应该急诊手术：①髋关节脱位不能复位；②髋关节复位后不能维持复位；③合并神经损伤，且进行性加重；④合并有血管损伤；⑤开放性髋臼骨折手术时机全身情况允许而又有急诊手术指证者，应该积极手术；由于髋臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并伤，且出血较多，所以，应该在病情稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后4~7天术前准备主要是肠道准备和患肢准备，还应根据骨折类型，进行手术器材和内固定的